急性冠状动脉综合征(ACS)诊断及治疗课件

1、2014职称晋级个人业绩展示哈尔滨医科大学附属第三医院 胡靖 2014-12-041精选ppt2014职称晋级个人业绩展示哈尔滨医科大学附属第三医院 2014职称晋级个人业绩展示哈尔滨医科大学附属第三医院 曹京燕 2014-12-042精选ppt2014职称晋级个人业绩展示哈尔滨医科大学附属第三医院 概念 是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。3精选ppt概念 3精选ppt平滑肌和胶原第一个十年第三个十年第四个十年生长主要由脂质聚积形成血栓形

2、成血肿 动脉粥样硬化发生与发展的基本过程4精选ppt平滑肌和胶原第一个十年第三个十年第四个十年生长主要由脂质聚积The “Vulnerable Plaque” Paradigm（易损斑块的特征）Non-vulnerable plaque (非易损斑块)纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件。Vulnerable Plaque(易损斑块)富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，斑块及纤维帽周边有大量炎症细胞、巨噬细胞和淋巴细胞, 易于破裂。5精选pptThe “Vulnerable Plaque” ParadiThin Cap Fibro-Atheroma (TCFA)Most Com

3、mon Vulnerable Plaques6精选pptThin Cap Fibro-Atheroma (TCFA)引起斑块破裂的主要因素： 主动或被动破裂内皮功能失调，斑块脂质含量，局部炎症程度血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变 7精选ppt7精选pptACS的病理生理基础一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末

4、梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。8精选pptACS的病理生理基础一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在急性冠脉综合征的发生机制TCFA斑块破裂Thin fibrous cap斑块糜烂9精选ppt急性冠脉综合征的发生机制TCFA斑块破裂Thin fibroACS的病理生理基础CK- MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS 无持续ST段抬高 ACS 伴持续ST段抬高10精选pptACS的病理生理基础CK- MB or TroponinT A

5、CS的临床分型 不稳定型心绞痛 UA unstable angina 非ST段抬高性心肌梗死 NSTEMI non-ST-segment elevation myocardial infarction ST段抬高性心肌梗死 STEMI ST-segment elevation myocardial infarction11精选ppt ACS的临床分型 11精选ppt ACS ST段抬高的ACS非ST段抬高的ACSSTEMIcTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB2 正常值上限cTnT ( cTnI ) 0.1g/L或CK-MB2 正常值上限UANSTEMI急性血栓堵塞室颤、猝死A

6、CS的临床分型12精选ppt ACS ST段抬高的ACS非ST段抬高的ACSSTEMIc临床表现与诊断 ACS的临床表现(以急性冠脉受损为主的症状如胸痛等)，且伴或不伴有心电图和心肌标志物的特征性变化。13精选ppt临床表现与诊断 13精选ppt胸痛胸痛的临床分类：典型心绞痛（明确的）符合以下三个特点： a.胸骨后不适，有特征性的性质和时限 b.可被劳累或情绪激动诱发 c.休息或硝酸甘油可缓解 不典型心绞痛（可能的）：符合以上两个特征非心脏性胸痛：不超过以上一个特性。14精选ppt胸痛胸痛的临床分类：14精选ppt不典型心绞痛：静息性疼痛；上腹痛；初发的消化不良；胸部刺痛(22%)；逐渐加重呼

7、吸困难；胸部触痛(7%)与心电图表现的关系：发作时、静息时、运动时均有不典型的或不匹配的心电图改变或正常 。15精选ppt不典型心绞痛：15精选ppt老年人或糖尿病或心肌梗死后患者可能不是胸痛而是急性左心衰严重气短或仅仅是不典型胸部发紧不适。特别虚弱无力、黑朦、晕厥等伴多汗、恶心、呕吐、二便异常、心动过缓或过速或低血压休克昏迷。特别注意16精选ppt老年人或糖尿病或心肌梗死后患者可能不是胸痛而是急性左心衰严重胸痛鉴别早期复极综合症：V3-5等ST凹面向上抬高，不伴对应性ST下移，QRS降支切迹、顿挫，T波高大偶倒置，多伴窦缓，有时胸痛。急性非特异性心包炎或心包心肌炎：发热感染史，缺乏对应性弓背

8、向上ST抬高，心脏彩超改变等17精选ppt胸痛鉴别早期复极综合症：V3-5等ST凹面向上抬高，不伴对应 胸痛鉴别主动脉夹层和主动脉窦瘤破裂：突然、从未经历的极端痛苦撕裂样的疼痛，多伴高血压，前胸-背-肩胛-头-腹-下肢，超声/CT，可以同时并发AMI。冠状动脉肌桥：某段冠脉走行于心肌内，这束心肌称为肌桥。收缩期可有缺血发作，与活动相关，CAG有“挤奶”现象，IVUS确诊。X-综合征：女性多，劳累后的，可有ECG/ECT改变或运动试验阳性，CAG阴性。18精选ppt 胸痛鉴别主动脉夹层和主动脉窦瘤破裂：突然、从未经历的极端痛胸痛鉴别女性更年期及精神心理障碍：症状多系统，心得安试验纠正ST-T改变

9、，运动阴性。高血压心肌肥厚、贫血、重度低氧：可有胸部疼痛不适，相应辅助检查。心肌病消化道、胸壁、肺（栓塞）胸膜疾病。19精选ppt胸痛鉴别女性更年期及精神心理障碍：症状多系统，心得安试验纠正心电图在ACS诊断中的作用 ECG 是诊断ACS的一线诊断工具,根据ST段抬高与否对ACS进行分型STEMI、NSTEMI和UA 患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查 ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查20精选ppt心电图在ACS诊断中的作用 20精选ppt AMI心电图标准 进展性AMI 确立的AMI ST段 Q波V1V3导联 抬高0.2m

10、V 任何Q波其他导联 抬高0.1mV 时限30ms(除aVR外） 注：心电图变化必须在相邻2个导联中存在且Q波深度0.1mV21精选ppt AMI心电图标准 21精选ppt22精选ppt22精选ppt23精选ppt23精选ppt24精选ppt24精选ppt心肌标志物诊断ACS患者的心肌标志物分为二类:一类为早期标志物,如肌红蛋白等, 可用来早期除外AMI的诊断;另一类是确定标志物,如心脏肌钙蛋白(cTnT、cTnI)。 因某些原因暂不开展cTnI测定,可以保留CK和CK-MB测定以诊断ACS患者.25精选ppt心肌标志物诊断ACS患者的心肌标志物分为二类:25精选ppt损伤标志物简介标志物 分

11、子量Ds 临界值（g/L） 升高T 达峰T（无再灌注） 回落TCK-MB 86000 5 312h 24h 4872hcTnI 23500 0.2 312h 24h 510dcTnT 33000 0.1 312h 12h2d 514dMyo 17800 80 14h 67h 24h26精选ppt损伤标志物简介标志物 分子量Ds 临界值（g/L）心肌标记物的评价CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊断MI最有效。肌钙蛋白（ cTnT/cTnI ）能够发现少量心肌损害，即“微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预后的评价更

12、有意义。CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。CK-MB要连续测定。强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果阴性，在发病8-12小时应再次测定。27精选ppt心肌标记物的评价CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）ACS其他诊断手段UCG作用：(1) LVEF：是ACS重要预后变量；(2) 缺血时，LV壁暂时局限性运动或 消失； (3) 有无LVH (4)心肌声学造影 心肌灌注显像：ECTSPECTCTMRI：排除肺栓塞、主动脉夹层等胸片：气胸、肺炎等28精选pptACS其他诊断手段UCG28精选ppt低运动负荷试验或

13、其他负荷试验或 Holter适应征： AP发作停止2448h； 静息ECG稳定；要 求：运动后HR达100120次/分负荷量；意 义：低运动负荷试验耐受良好者，预后好;很轻运动即诱发严重缺血，近期预后极差，必尽早做PCI/CABG。29精选ppt低运动负荷试验或其他负荷试验或 Holter适应征： ACAG(冠脉造影)TIMI临床标准：(四级)0 级 (无灌注)、1级(渗透而无灌注)2 级 (部分灌注)、3级(完全灌注)提供有无CA疾病及严重性，“金标准”。 30精选pptCAG(冠脉造影)30精选ppt不稳定型心绞痛的临床危险分层 心绞痛类型 发作时ST下降 持续时间 TNT或TNI 幅度(

14、mm) (min)低危组 初发、恶化劳力型 1 1 1 20 升高 息心绞痛 B：梗死后心绞痛31精选ppt不稳定型心绞痛的临床危险分层 ACS治疗治疗原则：STEMI治疗核心是尽早、充分、持续性再灌注治疗；NSTEMI抗血小板、抗凝；抗缺血；调脂稳压；控制胸痛等对症32精选pptACS治疗治疗原则：32精选pptST段抬高的ACS胸痛12h直接PCI或CABG胸痛12h抗栓治疗冠脉造影选择性PCI或CABG溶栓治疗ST段抬高的ACS治疗方案33精选pptST段抬高的ACS胸痛12h直接PCI或CABG胸痛12再灌注治疗溶栓治疗介入治疗尽快、充分、持续开通“罪犯”血管挽救濒死心肌，挽救生命时间

15、就是心肌，时间就是生命34精选ppt再灌注治疗溶栓治疗尽快、充分、持续开通“罪犯”血管34精选p溶栓适应征1.两个或两个以上相关导联ST段抬高，或病史提示为AMI伴LBBB，起病12h,年龄75，ST显著抬高的AMI，权衡利弊仍可考虑。3.发病时间已达1224h，但进行性胸痛，广泛ST抬高，仍可考虑。35精选ppt溶栓适应征1.两个或两个以上相关导联ST段抬高，或病史提示为溶栓治疗禁忌症1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.颅内肿瘤；3.近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）；4.可疑主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）;6

16、.目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）,已知的出血倾向；7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏7.近期外科大手术；8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺；9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；10.妊娠；11.活动性消化性溃疡36精选ppt溶栓治疗禁忌症36精选ppt 静脉溶栓疗法： 先查血常规、血小板、出凝血时间、血型。 用纤维蛋白酶原激活剂： a.尿激酶Urokinase 100万u150万u/30min b.链激酶Streptokinase 150万u/60min c.重组组织型纤维蛋白溶酶激活剂（rt-PA） 100mg/90

17、min37精选ppt 静脉溶栓疗法：37精选ppt再通标准（recanalization code） a.ECG ：抬高的ST段2h内回降50%；b.胸痛2h内消失；c.2h内出现再灌注性心律失常；d.CK-MB酶峰值提前出现（14h内）38精选ppt再通标准（recanalization code） 38精选 溶栓治疗的局限性1溶栓药物使梗死相关血管开通率的极限为7595，TIMI 3级只有30-552自静脉给药到血管开通需要一定时间35分钟3临床判断再灌注指标无特异性，不可能都做冠脉造影4严重出血并发症为0.5-1%，并且不可预测5有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓6. 残留冠脉狭窄，妨碍存

18、活心肌的恢复7. 晚期再缺血、再梗死发生率高8. 高危病人效果不理想39精选ppt 溶栓治疗的局限性1溶栓药物使梗死相关血管 在下列方面优于静脉溶栓： 降低主要心脏事件 减少反复心肌缺血发作 降低冠脉再次干预 降低再住院率 应注意： 患者入院至球囊扩张间期须控制在9030min内 介入医师应有熟练的操作技术和应急处理能力直接PCI40精选ppt直接PCI40精选ppt胸痛的处理10分钟ECG初步评价(急诊分诊后鉴别缺血原因)鼻导管吸氧、静脉通道、连续ECG监测舌下含服硝酸甘油，除非SBP小于90，HR超过50-100范围止痛（吗啡/哌替啶）：分次足量至消失轻中毒阿司匹林160-325mg嚼服采

19、血：血脂、心肌标志物、电解质、镁数小时后复查心电图或心肌标志物41精选ppt胸痛的处理10分钟ECG初步评价(急诊分诊后鉴别缺血原因)4抗栓药物 抗血小板药 抗凝血药 抗血栓形成42精选ppt抗栓药物 抗血小板药 抗血栓形成42精选ppt抗血小板药阿斯匹林双嘧达莫噻氯匹定氯吡格雷 GPb/a拮抗剂43精选ppt抗血小板药阿斯匹林43精选pptACS药物治疗1 抗栓治疗 阿司匹林（Aspirin)：环氧化酶抑制剂 特点： 剂量选择性（小剂量） 作用持续性 抗栓合理性（抑制凝血酶、ADP和肾上腺素诱导的血小板聚集，增加游离钙和NO水平抗栓机理新认识） 副作用：胃肠道不适、消化道出血等44精选pptACS药物治疗1 抗栓治疗44精选ppt 普通肝素(UFH)和低分子肝素（LMWH) 普通肝素：特异性与抗凝血