临床概要心脏望触叩听内容培训课件

1、临床概要心脏望触叩听内容临床概要心脏望触叩听内容心脏检查的重点难点心脏检查的正常值心脏各瓣膜听诊区的部位, 心率与心律,心音的变化。S1及S2产生机制及其鉴别2临床概要心脏望触叩听内容心脏检查的重点难点心脏检查的正常值2临床概要心脏望触叩听内容心脏检查的基本条件安静的环境适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧 3临床概要心脏望触叩听内容心脏检查的基本条件安静的环境3临床概要心脏望触叩听内容内 容视 诊触 诊叩 诊听 诊4临床概要心脏望触叩听内容内 容视 诊4临床概要心脏望触叩听内容5临床概要心脏望触叩听内容5临床概要心脏望触叩听内容返回6临床概要心脏望触叩听内容返回6临床概要

2、心脏望触叩听内容1. 视 诊检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察视诊内容： 心前区 心尖搏动 心前区异常搏动7临床概要心脏望触叩听内容1. 视 诊检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧 心尖搏动概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm8临床概要心脏望触叩听内容 心尖搏动概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组心尖搏动移位生理性因素体位体型病理性因素 心尖搏动9临床概要心脏望触叩听内容 心尖搏动9临床概要心脏望触叩听内容因素心尖搏动移位临床

3、常见疾病心脏因素 左心室增大向左下移位主动脉关闭不全等 右心室增大向左侧移位二尖瓣狭窄等左、右心室增大向左下移位，伴心浊音界两侧扩大扩张性心肌病等 右位心心尖搏动位于右侧胸壁先天性右位心心外因素 纵膈移位心尖搏动向患侧移位一侧胸膜增厚或肺不张等心尖搏动移向病变对侧一侧胸腔积液或气胸等 横隔移位心尖搏动向左侧移位大量腹水等，横隔抬高使心脏横位心尖搏动移向左下，可达第6肋间严重肺气肿等，横隔下移使心脏垂位10临床概要心脏望触叩听内容因素心尖搏动移位临床常见疾病心脏因素 左心室增大向左下移位2. 触 诊触诊应与视诊相互应证触诊的手法右手全手掌手掌尺侧（小鱼际）震颤示指、中指的指腹心尖搏动11临床概要

4、心脏望触叩听内容2. 触 诊触诊应与视诊相互应证11临床概要心脏望触叩听内容心脏触诊12临床概要心脏望触叩听内容心脏触诊12临床概要心脏望触叩听内容触诊内容心尖与心前区搏动抬举性搏动：触诊时若手指被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动。左心室肥厚特征性体征震颤（thrill）心包摩擦感13临床概要心脏望触叩听内容触诊内容心尖与心前区搏动13临床概要心脏望触叩听内容震 颤是器质性心血管病的特征性体征之一机制：与杂音相同一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比14临床概要心脏望触叩听内容震 颤是器质性心血管病的特征性体征之一14临床概要心脏望触心前区震颤的临床意义

5、时 相部 位常 见 疾 病收缩期胸骨右缘第二肋间AS胸骨左缘第二肋间PS胸骨左缘第3-4肋间VSD心尖区重度MR舒张期心尖区MS连续性胸骨左缘第二肋间PDA15临床概要心脏望触叩听内容心前区震颤的临床意义时 相部 位常 见 疾 病收缩期胸心包摩擦感部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主时相：收缩期、舒张期双相触诊：粗糙摩擦感收缩期坐位前倾呼气末为甚16临床概要心脏望触叩听内容心包摩擦感部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主16临床概要心脏望3. 叩 诊 叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实 际大小17临床概要心脏望触叩听内容3. 叩 诊 叩诊目的：确定

6、心界的大小及形状17临床概心脏边界与肺脏重叠关系示意图叩诊附图118临床概要心脏望触叩听内容心脏边界与肺脏重叠关系示意图叩诊附图118临床概要心脏望叩 诊叩诊方法患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位：板指与肋间平行顺序：从清浊注意：19临床概要心脏望触叩听内容叩 诊叩诊方法19临床概要心脏望触叩听内容叩 诊叩诊顺序由左而右、由下而上、由外而内左侧： 由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间右侧： 先叩出肝上界， 在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间20临床概要心脏望触叩听内容叩 诊叩诊顺序20临床概要心脏望触叩听内容叩 诊心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成21临床概要心脏望

7、触叩听内容叩 诊心浊音界21临床概要心脏望触叩听内容叩诊附图4右（cm）肋间左（cm）2323233.54.5345679正常成人心脏相对浊音界返回22临床概要心脏望触叩听内容叩诊附图4右（cm）肋间左（cm）232323叩诊附图5心脏各部在胸壁的投影返回23临床概要心脏望触叩听内容叩诊附图5心脏各部在胸壁的投影返回23临床概要心脏望触叩心浊音界改变心脏以外因素横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧心脏本身因素24临床概要心脏望触叩听内容心浊音界改变心脏以外因素24临床概要心脏望触叩听内容心脏本身因素左心室增大 表现：心界向左下增

8、大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病右心室增大 表现：(轻度)绝对浊音界增大，相对浊音界无明显改变.(显著增大）心界向左右两侧增大 见于：肺心病、房缺左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病25临床概要心脏望触叩听内容心脏本身因素左心室增大25临床概要心脏望触叩听内容返回26临床概要心脏望触叩听内容返回26临床概要心脏望触叩听内容左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心 见于： 二尖瓣狭窄心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽心脏本身因素

9、27临床概要心脏望触叩听内容左心房及肺动脉段增大心脏本身因素27临床概要心脏望触叩听内容二尖瓣狭窄梨形心见：双心影，第三弓返回28临床概要心脏望触叩听内容二尖瓣狭窄梨形心返回28临床概要心脏望触叩听内容心 脏 检 查29临床概要心脏望触叩听内容心 脏 检 查29临床概要心脏望触叩听内容心 脏 检 查（一）瓣膜听诊区： 四听诊1二尖瓣听诊区：2主A瓣听诊区：3主A瓣第二听诊区：4肺A瓣听诊区：5三尖瓣听诊区：30临床概要心脏望触叩听内容心 脏 检 查（一）瓣膜听诊区： 四听诊1二尖瓣听心 脏 检 查31临床概要心脏望触叩听内容心 脏 检 查31临床概要心脏望触叩听内容心 脏 检 查（一）瓣膜听诊

10、区： 四听诊听诊顺序：二尖瓣区 肺A瓣区 主A瓣区 主A瓣第 二听诊区 三尖瓣区32临床概要心脏望触叩听内容心 脏 检 查（一）瓣膜听诊区： 四听诊听诊顺序：二心 脏 检 查（二）听诊内容： 四听诊包括：心率、心律、心音及额外心音、 杂音、心包摩擦音。33临床概要心脏望触叩听内容心 脏 检 查（二）听诊内容： 四听诊包括：心率、心心 脏 检 查（二）听诊内容： 四听诊1心率：正常 60-100次/分。 心动过速，心动过缓。2心律： 窦性心律不齐：吸快呼慢 早搏：房性，交界性，室性 二联律，三联律。 房颤：最常见：二尖瓣狭窄34临床概要心脏望触叩听内容心 脏 检 查（二）听诊内容： 四听诊1心率

11、：正常 心 脏 检 查 室性早搏(premature beat)：35临床概要心脏望触叩听内容 心 脏 检 查35临床概要心脏望触叩心 脏 检 查（二）听诊内容： 四听诊房颤听诊特点： 心律绝对不规则； 第一心音强弱不一； 脉率少于心室率（短绌脉）36临床概要心脏望触叩听内容心 脏 检 查（二）听诊内容： 四听诊房颤听诊特点： 心 脏 检 查房颤(atrial fibrillation):37临床概要心脏望触叩听内容 心 脏 检 查房颤(atrial fib心 脏 检 查（二）听诊内容： 四听诊3心音： S1与S2的鉴别：见下表S3：健康儿童及青少年可及S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病38临

12、床概要心脏望触叩听内容心 脏 检 查（二）听诊内容： 四听诊3心音： 3标志机制：瓣膜起源学说特 点音调强度性质历时心尖搏动最响部位S1心室收缩开始二、三尖瓣关闭较低较响较钝较长0.1s同时心尖部S2心室舒张开始主、肺动脉瓣关闭较高较S1低较S1清脆较短0.08s之后心底部39临床概要心脏望触叩听内容标志机制：瓣膜起源学说特 点音调强度性质历时心尖搏动最4) 心音改变及其临床意义 心音强弱改变 影响因素 心外因素： 心脏因素：心肌收缩力，心室充盈度，瓣膜位置、瓣膜结构、活动性 40临床概要心脏望触叩听内容4) 心音改变及其临床意义40临床概要心脏望触叩听内容 心音强弱改变S1增强：二尖瓣狭窄高

13、热、贫血、甲亢S1减弱二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1强弱不等房颤完全性房室传导阻滞（大炮音）41临床概要心脏望触叩听内容 心音强弱改变S1增强：41临床概要心脏望触叩听内心音强弱改变S2增强原理：源于循环阻力增加或血流量增加A2增强：高血压、动脉粥样硬化P2增强：肺心病、左向右分流的先心病S2减弱原理：源于循环阻力减少或血流量减少A2减弱：主动脉瓣狭窄、低血压P2减弱：肺动脉瓣狭窄、低血压42临床概要心脏望触叩听内容心音强弱改变S2增强42临床概要心脏望触叩听内容钟摆律（心音性质改变 钟摆律或胎心律 钟摆律（Pendular rhythm）

14、：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率120次min以上，酷似胎儿心音称为胎心律.临床意义: 心肌有严重病变心肌收缩无力43临床概要心脏望触叩听内容钟摆律（心音性质改变 43临床概要心脏望触叩听内心音分裂 S1分裂 病理：完全性右束支阻滞、右心衰竭等 S2分裂 生理：儿童与青少年 病理 ：任何原因引起一侧心室排血量过多或 排血时间延长44临床概要心脏望触叩听内容心音分裂 S1分裂 病理：完全性右束支阻S2分裂1、生理性分裂2、通常分裂（P2落后于A2）右室射血延长完右肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄左室射血缩短二尖瓣关闭不全室间隔缺损45临床概要心脏望触叩听内容S2分裂1、生理性分裂45临床概

15、要心脏望触叩听内容3、固定分裂房间隔缺损4、反常分裂（逆分裂 即A2落后于P2）完左主动脉瓣狭窄重度高血压S2分裂46临床概要心脏望触叩听内容3、固定分裂S2分裂46临床概要心脏望触叩听内容额外心音 收缩期额外心音收缩早期喷射音收缩中、晚期喀喇音 舒张期额外心音奔马律开瓣音心包扣击音 医源性额外心音 人工起搏音 人工瓣膜音47临床概要心脏望触叩听内容额外心音 收缩期额外心音47临床概要心脏望触叩听内容5.心脏杂音概念：指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。特点：持续时间长，性质特异，可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音48临床概要心脏望触叩听内容5.心脏杂音概念：指心音

16、和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管杂 音机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室 壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致血液流速增快瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜关闭不全心腔或大血管间有异常的通道心腔内有漂浮物血管腔扩大49临床概要心脏望触叩听内容杂 音机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室 壁、瓣临床概要心脏望触叩听内容培训课件杂音的特性与听诊要点强度与形态杂音的强度 即杂音的响度与其在心动周期中的变化强度：Levine 6级分级法用于收缩期舒张期不分级，也可分为轻、中、重51临床概要心脏望触叩听内容杂音的特性与听诊要点强度与形态51临床概要心脏望触叩听内容杂音的强度分级52临床概要心脏望触

17、叩听内容杂音的强度分级52临床概要心脏望触叩听内容 生理性杂音：收缩期、心脏不大、 杂音柔、吹风样、无震颤功能性杂音： 血流加速 相对性狭窄或关闭不全 病理性杂音器质性杂音：器质性病变产生杂音 杂音的临床意义53临床概要心脏望触叩听内容 杂音的临床意义53临床概要心脏望触叩听内杂音的临床意义功能性杂音与器质性杂音的鉴别54临床概要心脏望触叩听内容杂音的临床意义功能性杂音与器质性杂音的鉴别54临床概要心脏望收缩期杂音的临床意义一.二尖瓣区功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限相对性：左室扩大引起相对关闭不全高心病冠心病贫血性心脏病扩心病器质性：风湿性二尖瓣关

18、闭不全、二尖瓣脱垂特点：粗糙、吹风样、高调全收缩期、3/6级以上、向腋下传导55临床概要心脏望触叩听内容收缩期杂音的临床意义一.二尖瓣区55临床概要心脏望触叩听内容收缩期杂音的临床意义主动脉瓣区器质性：主动脉瓣狭窄特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙常有震颤、向颈部传导相对性：升主动脉扩张高血压动脉粥样硬化特点：A2增强、杂音柔和56临床概要心脏望触叩听内容收缩期杂音的临床意义主动脉瓣区56临床概要心脏望触叩听内容收缩期杂音的临床意义肺动脉瓣区生理性：尤多见于儿童及青少年特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下相对性：肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄见于：ASD、二尖瓣

19、狭窄器质性：肺动脉瓣狭窄特点:P2减弱、喷射性 响亮、粗糙、常有震颤57临床概要心脏望触叩听内容收缩期杂音的临床意义肺动脉瓣区57临床概要心脏望触叩听内容收缩期杂音的临床意义三尖瓣区相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全柔和、吹风样、短促、3/6级以下吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖器质性：极少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动胸骨左缘3、4肋间室间隔缺损（VSD）肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）58临床概要心脏望触叩听内容收缩期杂音的临床意义三尖瓣区58临床概要心脏望触叩听内容舒张期杂音的临床意义一. 二尖瓣区器质性：二尖瓣狭窄S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音递增型、震颤相对性：见于主动脉瓣关闭不全引起的相对二尖瓣狭窄