脓毒症血液净化治疗课件

1、脓毒症血液净化治疗（专题报告） 天津市经济开发区医院急救中心 任新生 前言 1、伴有急性器官功能障碍的脓毒症(严重脓毒症)是ICU病房病人死亡的第一大原因。 2、美国，每年大约有750,000个人发展为脓毒症，平均每天有2,000个新发病例， 3、全世界的总的发病数还不知晓。 4、目前脓毒症的病例呈上升趋势。 5、严重脓毒症的死亡率还是呈上升的趋势，从 28%上升到50%。 6、脓毒症最后导致器官功能障碍和死亡。 连续性血液净化（.CBP） 1、清除代谢产物；维持水、电，酸碱及渗透压平衡。 2、清除炎性介质、细胞因子、免疫复合物、毒素、脂质、异性蛋白等 3、调节免疫 4、稳定血流动力学 5、保

2、证营养物质补充的作用。 使患者保持在相对稳定的内环境下，维持重要脏器功能，争取时间对原发病进行治疗。一、血液净化治疗脓毒症的机理 （一）对免疫细胞功能的影响早期：免疫活跃状态，其 单核细胞处于分泌旺盛阶 段，促炎因子分泌增多。晚期：单核细胞处于抑制 状态，促炎因子减少。抗 炎因子分泌增多 CBP治疗后CBP可降低和调整血中TNF-、IL-6、IL-10的水平。使脓毒症患者IL-10/ TNF-（Th2/Th1）比值下降，提示Th2免疫反应亢进所致的免疫抑制状态的好转。CBP在脓毒症早期应用更有意义 脓毒症患者（二）对内皮细胞功能的影响反映炎症不同阶段内皮细胞功能的指标：内皮细胞急性损伤内皮细胞

3、粘附分子表达内皮细胞通透性内皮细胞凝血活性E-选择素水平、血栓调节蛋白（STM）水平明显升高；内皮细胞通透性增加CBP治疗前：内皮细胞通透性恢复正常，血清粘附分子水平明显降低，血清中凝血因子水平明显降低提示：CBP治疗可促使内皮细胞功能恢复加快CBP治疗72小时后（三）稳定内环境 维持内环境稳定是危重病治疗中的重要环节 血液净化治疗可调节体液平衡、电解质及酸碱平衡、渗透压平衡、凝血及抗凝血平衡等.为维持心、肺、肾、肝、脑等重要脏器的功能正常提供了保证。二、连续性血液净化的模式（一）发展史1977年 Kramer等提出CAVH用于急肾衰1979年 Bishoff等应用单针双腔管开展CVVH198

4、0年 Paganini提出AVSCUF1982年 美国FDA批准CAVH在ICU中应用1984年 Geronemus等提出CAVHD提高了小分子物质的清除率1985年 Wendon等提出高通量血滤（HVHF）1986年 Ronco等提出CAVHDF使弥散与对流结合，提高了对溶质的清除。随着单针双腔管的使用又衍生出CVVHD、CVVHDF、VVSCUF等1992年 Ronco等又提出连续高通量透析（CHFD）是对流与弥散的最优化组合，弥补了对中分子物质清除的不足1995年 在美国圣地亚哥召开了第一届国际CRRT会议1988年 Tetta 提出连续血浆滤过吸附（CPFA)1998年 在意大利召开了

5、第一届国际危重肾脏病学术会议，至2004年6月已召开过3次1999 年 德国 Stange 研制 MARS (分子吸附再循环系统）在欧洲进入临床2004 年 Abe 研制了CAPS （连续白蛋白净化系统 ） 我国在20世纪八十年代开展连续性血液净化技术。 1990年在天津举办了全国第一届CAVH应用学习班。将CAVH应用在危重病向国内推广。 1999年在中华医学会急诊医学分会全国危重病会议介绍了“血液净化在危重病中的应用”。 近十五年来全国各省市均已开展此项工作。(二)CBP基本原理血液经过高通透性膜水和溶质跨膜转运输入含有生理浓度电解质的置换液CBP 溶质清除机制弥散: 对流: 吸附:Dif

6、fusionConvection(三)CBP的模式CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltrationCVVH: Continuous venovenous hemofiltration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysisCVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltrationSCUF

7、: Slow continuous ultralfiltrationHVHF: High vlolume hemofiltration CHFD: Continuous high flux dialysisCPFA: Continuous plasma filtration absorption 第一届国际CRRT学术会议,1995 以对流的原理清除体内大中小分子物质。 每天可超滤12-18L的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过( Continuous arteriovenous/ venovenous hemofiltration，CAVH/CVVH)8

8、0年代后广泛用于治疗-重症ARF-水电解质及酸碱失衡-MODS,SIRS,SepsisCVVH已经取代CAVH连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过(CAVH/CVVH) 以对流的方式清除溶质应用低流量血滤器超滤率低，不补充置换液缓慢连续性超滤( Slow continuous ultralfiltration，SCUF) 临床主要用于：-顽固性水肿-难治性心衰-心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。缓慢连续性超滤(SCUF)高容量血液滤过( High vlolume hemofiltration，HVHF)定义：持续进行CVVH，每天输入置换液50L，则称为HVHF。Bo

9、mmel等认为，置换液量50 Ld可以降低血浆细胞因子水平。Effect of different doses of CVVH on survivalRonco et al. Lancet 2000Group 3 = 45 ml/h.kgGroup 2 = 35 ml/h.kgGroup 1 = 20 ml/h.kgCytokine changes20406080100Time% of variationIL1-HVHFIL1-ControlTNF-HVHFTNF-Control*Cole et al. Int Care Med 2001 弥散为主 应用低流量血滤器 逆向输入透析液 CVVHD

10、已取代CAVHD连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析( Continuous arteriovenous/ venovenous hemodialysis, CAVHD/CVVHD )1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多两个优点： 能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25 mmolL以下； 每小时平衡液量减少。连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点 对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质。CVVHDF已取代CAVHDF。连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析滤过(

11、Continuous arteriovenous/ venovenous hemodiafiltration, CAVHDF/CVVHDF)1995年BeHomo报道了87例败血症合并重症ARF应用CVVHDF的经验。认为生存率提高的原因是：-清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症；-滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化。连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)以CVVHD为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉端为正超，静脉端为反超。 弥散和对流清除作用同时存在。可在显著减少置换液使用量的情况下，清除大、中、小分子物质。连续性高流量血液透析(Continuous high fl

12、ux dialysis ,CHFD) CHFD是对流及弥散最优化的结合，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足。适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的患者。CHFD是不用置换液的CVVHDF连续性高流量血液透析(CHFD)应用血浆滤过器连续分离血浆滤过的血浆进行吸咐净化治疗后的血浆返回体内连续性血浆滤过吸咐（Continuous plasma filtration absorption, CPFA)CPFA选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最终降低死亡率。临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。连续性血浆滤过吸咐(CPFA)三、连续性与间歇性血液净化比较 CBP优点

13、为： 1、溶质下降缓慢不易出现反跳与失衡 2、溶质的清除以对流为主， 3、以等渗形式清除水分 4、清除大、中分子的溶质 5、血流动力学稳定 6、个体化的置换液补充 7、有降温作用 8、超滤量较大，可满足静脉营养的要求 9、对重建机体免疫内稳态有一定作用 10、对细胞内及组织间有害物质的清除CBP缺点： 1、持续抗凝 2、对一些有益物质（如治疗药物、营养物质、激素等）也有清除作用 3、间断治疗对疗效有影响 4、对温度的影响 5、费用偏高常规血透与CBP的比较常规血透CBP治疗方式：间歇、快速疗法缓慢、连续疗法溶质清除方式：弥散对流为主等渗性消除水份：否是中大分子炎症介质清除：不能能血流动力学稳定

14、性；不好好可调离子浓度的置换液：无有溶质浓度反跳：有无实施静脉高营养：不能能膜的生物相容性：不好好膜的吸附能力：弱强膜的通透性：低高四 、脓毒症血液净化模式的选择 在ICU中约有58%70% 的脓毒症患者合并急性肾功能衰竭需血液净化治疗，而且常伴有多器官功能不全，死亡率高达53%73%。 IHD ：仅用于单纯合并肾衰的患者，早期进行较好，Scr45 ml/kg/h效果更佳2、 脓毒症时CBP模式的选择（ 1 ）CVVH或CVVHDF 对于脓毒症并发急性肾功能衰竭，首选CVVH或CVVHDF。 对于没有急性肾功能衰竭的脓毒症患者， CVVH或CVVHDF可以逆转脓毒症介导的炎症反应，因此早期应用

15、更合适。 （ 2 ）高通量血滤（HVHF) CVVH每天置换量达50升称为HVHF，Bellmo等证实，高通量血滤可显著减少脓毒症患者血管活性药物的用量，同时可以改善心功能及血流动力学异常，多数学者认为时机越早越好，同时要根据欲清除溶质（细菌、细胞因子、炎症介质等）选择滤器和置换液的量。滤器孔径大的效果好，如果滤器只能吸附而不能滤过，再增大再增加置换液的量也无效。(3) 持续高通量血液透析(CHFD) CHFD是将吸附与弥散结合,与CVVH比更能清除和抑制促炎介质产生的因子.(4) 血浆置换 可清除炎症介质,改善代谢和降低死亡率,但是单独只用不如与其它血液净化模式联合使用效果好,如与CHFD和CVVH联用可提高生存率。 （5） 连续性血浆滤过吸附 （ CPFA） 是治疗脓毒症较好的模式，动物实验证实，家兔脓毒症模型72小时死亡率高达80，经过CPFA治疗后3小时存活率高达85，在临床应用中，Formica等报告对MODS的患者APACHE II 评分为24.85.6进行10次CPFA ，治疗中观察到使用升压药物用量减少平均 动脉压升高，CRP下降，患者的生存率提高到70， CPFA与其他模式联合应用，效果更加。五CBP与多器官支持治疗（MOST ） 1. CBP的MOST作用： 循环 呼吸 肾脏 肝脏 中枢 凝血 2. 代谢代替和代谢支持 3. CBP和炎性介质清除 六、展