休 克 诊 治课件

1、大埔县人民医院 罗森华休 克 诊 治 (shock) 休克（Shock） 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程休 克第三章 休克：孙树杰病因分类 病理生理 机制 实验室 辅助检查 治 疗 临床特点 诊 断 鉴别诊断 休 克 第一节 概 述第三章 休克：孙树杰分 类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性休克过敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 第三章 休克

2、：孙树杰病理生理机制 病理生理改变微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损微循环改变 体液代谢改变 炎症介质释放 重要器官继发损害第三章 休克：孙树杰休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)病理生理机制 分期第三章 休克：孙树杰休克早期 缺血性缺氧期、代偿期第三章 休克：孙树杰休克晚期 微循环衰竭期、难治期第三章 休克：孙树杰原 始病 因有效循环血容量微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞损坏器

3、官衰竭 代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克期休克期休克期病理生理机制 分 期第三章 休克：孙树杰血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制第三章 休克：孙树杰临床特点 分 级 第三章 休克：孙树杰血 常 规 尿、便常规 凝血功能 实验室检查 血 生 化 各脏器功能 判断出凝血判 断肾功能消化道出血RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断第三章 休克：孙树杰监测 一般监测精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血 压脉 率尿 量第三章 休克：孙树杰中心静脉压（5-10cmH2O）监测 特殊监测 休 克特 殊 监 测胃肠粘膜内pH值 心排出量心脏指数动脉

4、血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg) 第三章 休克：孙树杰休 克诊 断标 准诊 断1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏100次分或不能触及6、脉压30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降305、收缩压90mmHg第三章 休克：孙树杰不典型原发病 不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现诊 断 特殊情况诊断老年患者/免疫功能低下严重感染体温不升白细胞数不高第三章 休克：孙树杰诊 断 特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿

5、量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早 期表 现第三章 休克：孙树杰诊 断 特殊情况诊断血尿素氮血糖肌钙蛋白乳 酸肌 酐血小板凝血因子胆红素酶学生化CVPFDPPAWP早期器官功能障碍第三章 休克：孙树杰休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增进心脏功能 恢复正常代谢 治 疗 治疗原则第三章 休克：孙树杰1 镇静 吸氧 禁食 减少搬动仰卧头低位下肢抬高20-30有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖 心电 血压 呼吸 脉氧饱和度234治疗 一般措施（1）第三章 休克：孙树杰多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚丁胺

6、心源性休克：2.5-10g/(kgmin)异丙肾上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min治疗 血管活性药物第三章 休克：孙树杰去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克： 4-8g/min肾 上腺 素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注间羟胺与多巴胺联用，100200g/min治疗 血管活性药物第三章 休克：孙树杰糖皮质激素感染性休克 过敏性休克氢化可的松 300-500mg/d，35日其他药物纳洛酮 0.4 0.8mg 静注1.6mg500ml液静滴治疗 其他药物第三章 休克：孙树杰1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液净化治疗

7、2补充容量前提下使用强效利尿剂合并有脑水肿可使用脱水剂治疗 防治并发症及MODS 急性肾功能衰竭第三章 休克：孙树杰保持呼吸道通畅，持续吸氧 应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭治疗 防治并发症和MODS 第三章 休克：孙树杰降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比妥治疗 防治并发症及MODS 脑水肿治疗第三章 休克：孙树杰抗血小板凝集改善微循环应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗 治疗 防治并发症和MODS DIC治疗第三章 休克：孙树杰低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克 Cardiac shock感染性休克 Septic shock 过敏性休

8、克 Anaphylactic shock神经源性休克 Neurogenic shock休克Shock第二节 各类休克特点及急救第三章 休克：孙树杰血浆丢失失 血脱 水严重创伤其 他病 因低血容量性休克低血容量性休克第三章 休克：孙树杰低血容量性休克失血量估计第三章 休克：孙树杰低血容量性休克治疗紧 急 治 疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗第三章 休克：孙树杰低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)据估计，约可增加6002000ml的血液尽快控制活动性大出血第三章 休克：孙树杰建立静脉通道吸氧、机械通气监测生命指征配血测尿量完善临床检查进行病情评估

9、按胸/腹/头/四肢顺序外科处置急诊手术紧 急 措 施 低血容量休克治疗第三章 休克：孙树杰补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC低血容量性休克 补充血容量 先快后慢失血量的24倍速度和量根据监测结果调整第三章 休克：孙树杰 血压 脉搏 尿量 中心静脉压 红细胞比容等 有条件可行血流动力学监测补液监测 灌注良好指标 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脉压30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克第三章 休克：孙树杰1休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖2补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变3心功能不全:补液

10、量足,无出血,而血压仍低4交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高 低血容量休克补液评价第三章 休克：孙树杰低血容量休克治疗注意：对出血未控制的失血性休克患者,应早期采用控制性复苏,收缩压维持在8090 mmHg,以保证重要脏器的基本灌注,并尽快止血。出血控制后再进行积极容量复苏。 第三章 休克：孙树杰1心肌收缩力降 低3心室充盈功能障碍 2心脏射血功能障碍心源性休克 病因第三章 休克：孙树杰一般治疗限制补液量和速度血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克 治疗 第三章 休克：孙树杰心源性休克 一般治疗1绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、 血气和血流动力学监测，建立静脉通道。 2止痛：吗啡5

11、10mg或杜冷丁50100mg，皮下 或静脉（剂量酌减）注射，必要时24 h后再重 新注射。心动过缓和呼吸抑制者禁用。3吸氧：氧浓度21%40%，可用鼻管、面罩、插 管等方式。 第三章 休克：孙树杰 4扩容疗法：（1）原因： 1、休克者血容量相对或绝对不足，20% AMI患者因 呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血 容量不足； 2、心肌梗死时室壁逆相运动，导致CO、CI下降， 即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处 （PCWP18mmHg为适宜）； 第三章 休克：孙树杰扩容疗法：（2）液体选择：胶体和晶体液并用 1、首选5% 低分子右旋糖酐250500ml静滴，q.d， 2、无效或之后

12、可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液, 3、再之后可选用5%10% GS液。第三章 休克：孙树杰效果判断：1、不足指标： 症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢 湿冷、脉细而速， 血压 80mmHg、脉压 20mmHg、休克指数 （脉率/血压） 1.0， 尿量 30ml/h、比重 1.020， CVP 8cmH2O。 第三章 休克：孙树杰补足指标： 症状及体征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、 四肢暖、脉有力而不快， 血压 90mmHg、脉压30mmHg、休克指数0.8， 尿量 30ml/h、比重1.020， CVP 812cmH2O， PCWP 1820mmHg。 急性心肌梗死并心源性休克者，24小

13、时内液体总量 应控制在15002000ml。第三章 休克：孙树杰5血管活性药物和正性肌力药物的应用：（1）血管活性药物使用原则 先扩容，后酌情应用， 及时纠正酸中毒才能发挥作用， 剂量要适宜， 使血压和脉压维持在合适水平， 使用血管扩张剂，血压一过性下降时， 可适当加用血管收缩剂。 同时进行病因治疗及其他抢救措施。 第三章 休克：孙树杰（2）血管活性药物的选择1）血管扩张剂的应用： 类 型 动脉扩张剂 静脉扩张剂 动静脉扩张剂 作 用 代表药 用 法主要减轻后负荷酚妥拉明苯苄胺、CCB、哌唑嗪、肼苯哒嗪Regitine 5mg iv，0.1-0.3mg/min drip主要减轻前负荷硝酸酯类硝

14、酸甘油（NG）消心痛等NG 25-50mgdrip（+500ml），25-400g/min前后负荷均减轻硝普钠（SNP）开搏通、悦宁定、阿方那特SNP25-50mgdrip（+500ml），25-200g/min第三章 休克：孙树杰2）血管收缩药物（拟交感胺药）的应用： 多巴胺（Dopamine）： 以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度静滴。 间羟胺（阿拉明，Aramine）： 以20-200mg + 500ml液体静滴。常与多巴胺合用， 按12（DA）比例混合用药。 去甲肾上腺素（Nor-Ad）： 以1-8mg + 500ml液体静滴。仅适用于血压严重 下降，用多巴胺等

15、药物仍不能纠正，外周阻力减 低性休克者。第三章 休克：孙树杰（3）正性肌力药物： 1、多巴酚酊胺(Dobutamine)： 以120-240mg + 500ml 液体静滴。以 2-5g/kg/min 速度开始，渐增至 5-10g/kg/min，视病情调整剂量 和速度。 2、氨利农（Amrinone）和米利农（Milrinone）： 前者用50-100mg 静滴或静注，后者用5-10mg 静滴或静注。 3、毛花甙C（西地兰）0.2-0.4mg 稀释后静注，通常在急性 心肌梗死发生24 h 后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪 （速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 静注。第三章 休克：孙树杰6

16、肾上腺皮质激素： 其在休克中的使用目前仍有争议。 7保护心肌的药物： （1）磷酸果糖（FDP）等药物。 （2）ACEI制剂：有卡托普利、依那普利等。 （3）钙拮抗剂：一般不用。 （4）受体阻滞剂：无禁忌证者尽早使用。第三章 休克：孙树杰8其它抗休克制剂： 如纳洛酮、抗血小板凝聚制剂等。 （1）纳洛酮（Naloxone）：使血压恢复。首剂 0.4 - 0.8mg 静注，必要时每 2-4 小时重复 静注0.4mg，之后以1.2mg + 500ml液体中 静滴。副反应少，偶有躁动、心律失常和 血糖下降。 （2）阿斯匹林、力抗栓、波利维、低分子肝素 等抗血小板和抗凝剂。第三章 休克：孙树杰七、机械辅助

17、循环： 有条件单位可开展主动脉内气囊反搏术（IABP） 或左心辅助泵治疗。 八、病因治疗： 1. 急性心肌梗死：溶栓、紧急PTCA、CABG。 2. 严重心律失常：抗心律失常药、或电复律术 或起搏术。 3. 急性心包填塞：紧急心包穿刺抽液术等。 第三章 休克：孙树杰九、防治并发症和重要器官功能衰竭： 包括急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、 脑水肿及脑衰竭、DIC的治疗以及 预防感染等。第三章 休克：孙树杰感染性休克 病因革兰阴性G-杆菌感染病 毒革兰阳性G+球菌感染其他致病微生物真 菌 常见病因第三章 休克：孙树杰感染性休克 分型第三章 休克：孙树杰1.补液使CVP达到8-12mmHg平均动脉压65m

18、mHg尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）70%早期目标治疗2.血管活性药物 多巴胺 去甲肾上腺素 多巴酚丁胺液 体 复 苏第三章 休克：孙树杰3. 输注红细胞 液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细胞使血细胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目标治疗4. 补充血小板血小板5109/L时，即给血小板悬液1-2治疗血小板在(5-30)109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板液 体 复 苏第三章 休克：孙树杰常 见 抗 原 异种蛋白 胰岛素 加压素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物异体蛋白药 物 抗生素类 局麻药 化学试剂过敏性休克第三章 休克：孙树杰升压药:DA 20-40mg静注/肌注正肾1mg稀释静注过敏性休克治疗123423药