药物流产同意书_第1页
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上 蔡 县 协 和 医 院药物流产知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 治疗日期年月日诊断为根据孕妇的病情，需做药物流产清除胚胎，有关本病及药物流产中、流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1 凝血功能障碍，导致DIC，造成大出血危及生命；2药物过敏或其他不良反应；3药流不全，必要时需要多次刮宫或清宫（另收费），若清宫则有可能发生子宫穿孔；4药物流产失败，需要手术终止妊娠；5盆腔感染；6贫血；7月经不调； 继发不孕；8其他不可预见情况。我们已充分了解以上治疗方案的风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对药物治疗中可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，接受药物流产终止妊娠。患者签名： 家属签名：与患者的关系：日期：年月日时分医生签名：日期：年月日时分

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