从病房到门诊：如何使OAD控制不佳患者持续达标(06-10)课件

1、从病房到门诊：如何使OAD控制不佳患者持续达标主要内容OAD控制不佳患者的整体治疗策略12OAD控制不佳患者的院内胰岛素治疗2OAD控制不佳患者出院后的门诊治疗3中国糖尿病治疗现况仍然堪忧糖尿病的“三率”偏低Xu Y, et al. JAMA.2013Sep 4;310(9):948-59.成人患者：1亿1390万知晓人数3428.4万接受治疗人数2940.5万控制人数1160万知晓率，治疗率，控制率仅分别为30.1%，25.8%，39.7%近65%的T2DM患者HbA1c未达标*2009-2011年，中华医学会糖尿病学分会进行的“2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况调查”是大规模的糖尿病患者糖

2、化血红蛋白控制状况抽样调查HbA1c达标标准：HbA1c7.0%不达标64.72%1/3未达标糖尿病患者仅以OAD控制血糖国内医院调查显示：35.5%的住院糖尿病患者仅使用OAD治疗第三十届国际药物流行病学与治疗风险管理会议Anti-diabetic medication pattern during inpatient care for patients with diabetes in west China hospital糖尿病住院患者降糖药物使用情况对华西医院2009-2012年期间出院诊断为糖尿病的患者的电子医疗数据进行统计分析，研究共纳入42186例糖尿病患者，其中73%的患者住院

3、期间至少有一次降糖药物处方记录中国2型糖尿病防治指南2013: 2种口服药失效后即可启动基础胰岛素治疗生活方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂如血糖控制不达标（HbA1c7.0%）则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 20132015AACE糖尿病综合管理路径指出：1-2种口服降糖药物失效后可加用基础胰岛素

4、Garber AJ, et al. Endocrine practice 2015, 21:438-447.贾伟平. 2015AACE/ACE糖尿病综合管理流程图解读. 中国医学论坛报, 2015.5基础胰岛素起始治疗是各指南共同首选方案指南推荐的胰岛素起始治疗方案基础胰岛素预混胰岛素基础-餐时胰岛素或MDI餐时胰岛素+二甲双胍CDSADA/EASDAACE/ACETADEIDFCDS：中华医学会糖尿病学分会；ADA：美国糖尿病学会；EASD：欧洲糖尿病研究协会；AACE：美国临床内分泌医师协会；ACE：美国内分泌学院；IDF：国际糖尿病联盟；TADE：台湾糖尿病卫教学会基础胰岛素作为胰岛素治

5、疗的启动方案，具有简单易行、患者依从性好、有效控制基础血糖水平、且低血糖风险相对较小等特点主要内容OAD控制不佳患者的院内胰岛素治疗22OAD控制不佳患者的整体治疗策略1OAD控制不佳患者出院后的门诊治疗31针基础胰岛素+3针餐时胰岛素1针基础胰岛素+口服降糖药住院患者两种基础胰岛素起始治疗方案起始1+3方案起始1+OAD方案强化治疗大型临床研究: 强化治疗带来远期临床获益 30年数据资料20年干预治疗，10年随访，涉及5102例2型糖尿病患者UKPDS10年随访结果：早期强化治疗降低远期并发症发生率初诊患者强化治疗降低远期微血管并发症发生率初诊患者强化治疗降低远期大血管并发症发生率Rury

6、R,et al.NEJM.2008;359:1-13.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013中国2型糖尿病防治指南指出，以下患者是短期胰岛素强化治疗的适合患者：短期胰岛素强化治疗的临床指征Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760一项发表于lancet的多中心随机对照平行组研究，纳入382例中国T2DM患者，随机分组接受胰岛素强化(CSII或MDI)或OAD治疗2周，主要终点为经短期强化治疗后1年的血糖缓解率。缓解病人百分比%0 90 180 270 360 4500 20 40 60 70 80 100P=0.0012N

7、umber at risk CSII 133 95 79 71 67 MDI 118 66 61 54 52 OHA 101 53 43 30 26缓解天数短期胰岛素强化治疗缓解高糖毒性2013年一项Meta分析显示：短期胰岛素强化治疗可改善2型糖尿病的主要病理生理机制，体现为Homa-及Homa-IR的明显改善。短期胰岛素强化治疗改善细胞功能和胰岛素抵抗Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34Homa-IR（反映胰岛素抵抗）强化治疗后，Homa-IR明显低于基线水平（加权均数差WMD=-0.57）Homa-（反

8、映胰岛细胞功能）强化治疗后，Homa-明显高于基线水平（加权均数差WMD =1.13）短期胰岛素强化治疗明显减轻胰岛素抵抗Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760对于新诊断的2型糖尿病患者，无论是接受持续皮下输注胰岛素治疗（CSII）还是每日多次皮下注射胰岛素治疗（MDI），均能明显降低Homa-IR值，减轻胰岛素抵抗。P0.0001P0.0001权威指南推荐住院患者采取基础餐时强化治疗中华医学会糖尿病分会. 中国2型糖尿病防治指南 2010ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-13792012年

9、ENDO非急诊住院患者高血糖管理指南建议基础强化胰岛素皮下注射治疗方案是多数非危重糖尿病住院患者的首选方案用量举例：一位体重60kg的2型糖尿病患者每日胰岛素总剂量为：0.5 U/Kg60kg=30U，其中基础胰岛素15U，餐时胰岛素15U，3针餐时胰岛素用量均为5U基础餐时强化治疗的起始剂量推荐AACE. Endocr Pract 2013, 19(2):327-336UmpierrezGE,etal.Diabetes Care.2007;30(9):2181-6基础胰岛素起始剂量比例增加提高血糖控制Motoyuki T et al. diabetes research and clinic

10、al practice 81 ( 2008 ) e1 e3GA(%)*P0.05(vs 基线)P0.05(vs C组)I组（n=24）C组（n=21）一项日本随机对照研究，纳入45例接受基础餐时治疗的2型糖尿病患者，随机分为两组，C组继续接受原有基础/总剂量比（B/TD=0.35）的基础餐时治疗，I 组增加B/TD （B/TD=0.460.12）比，比较两组的治疗疗效。基础餐时方案的胰岛素剂量调整推荐UmpierrezGE, etal.Diabetes Care.2007;30(9):2181-6AACE. EndocrPract 2013, 19(2):327-36空腹血糖基础胰岛素剂量调整

11、6.1mmol/L10-20%4.46.0mmol/L不变8mmol/L1-2 IU6.08.0mmol/L不变推荐先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量1+OAD方案: 疗效相当，低血糖风险更低OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合OAD与起始预混胰岛素的平均日间血糖无显著差异，但低血糖更少魏立民, 等. 甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响. 中国老年学杂志 2011,31(24):4757-475960例OAD治疗且空腹血糖8 mmol/L，HbA1c7，需要起始胰岛素的2型糖尿病住院患者，随机分为甘精+OAD组和预混组接受

12、治疗2周，胰岛素起始量均为0.2-0.4U/kg，并在第3周开始时进行72h动态血糖监测，以评估血糖波动情况低血糖曲线下面积P0.05低血糖曲线下面积（minimmol/L）OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合OAD方案的平均血糖标准差、日内平均血糖波动幅度均显著低于预混胰岛素方案魏立民, 等. 甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响. 中国老年学杂志 2011,31(24):4757-4759日内平均血糖波动幅度P0.05日内平均血糖波动幅度（mmol/L）平均血糖标准差P6.1mmol/L时，需调整基础胰岛素剂量每日监测FPG，每

13、天调整基础胰岛素剂量，每次调整1-4U，直至FPG达标起始剂量剂量调整AACE. Endocr Pract. 2013,19(2):327-336李倩, 等.胰岛素泵换用甘精胰岛素联合口服降糖药的临床研究.南京医科大学学报（自然科学版） 2008,28(9):1170-1173主要内容OAD控制不佳患者出院后的门诊治疗32OAD控制不佳患者的整体治疗策略1OAD控制不佳患者的院内胰岛素治疗2出院衔接如更改胰岛素方案，至少出院前1天开始，以便评估其有效性及安全性给予患者与家属易理解的口头及书面医嘱出 院出院前准备入院前血糖控制良好且无禁忌证，则可使用原降糖方案 Management of Hyp

14、erglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638出院方案的选择需综合考虑多种因素ENDO 建议：至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该方案的效果和安全性ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38Peterson G, et al. Hosp Pract

15、(1995) 2011,39(4):87-95住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素，包括：入院前治疗方案入院前血糖水平患者经济状况预期寿命住院期间治疗方案住院期间胰岛素剂量出院维持治疗方案住院起始胰岛素，出院继续使用血糖控制好住院起始胰岛素，出院继续使用胰岛素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖风险、糖尿病相关的再入院风险更低Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-8P=0.023P=0.018回顾分析732例从未用过胰岛素的患者，在住院期间使用胰岛素，出院后继续使用或停用，结果显示：继续使用胰岛素治疗的患者HbA1c达标率更

16、高（P=0.023），且低血糖风险未增加；糖尿病相关的再入院风险更小（P=0.0204）基线HbA1c水平从住院 出院基础胰岛素治疗方案转换1+OAD1+3胰岛素泵1+OAD1+31+OAD1+OAD1+3OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等. 胰岛素泵规范治疗教程. 人民军医出版社 2011OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等. 胰岛素泵规范治疗教程. 人民军医出版社 2011维持当前基础胰

17、岛素剂量，定期调整停用餐时胰岛素根据餐后血糖高低和波动特点选择OAD计算胰岛素泵全天基础输注量，作为1+OAD方案的基础胰岛素剂量，并定期调整停用餐时胰岛素根据餐后血糖高低和波动特点选择OAD1+3方案CSII1+OAD方案1+OAD方案维持住院时的1+OAD方案从住院到出院基础胰岛素治疗方案转换门诊维持方案:1+OAD血糖控制更好住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗的患者，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，FPG、PPG及HbA1c均明显改善72例T2DM住院患者，随机分组分别接受1次/d甘精胰岛素联合口服降糖药物或预混胰岛素2次/d治疗，出院后维持原方案治疗1

18、2周，评估两种治疗方案的疗效及安全性P0.05P0.05P0.05曹瑛, 等.动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价. 南方医科大学学报 2011,31(1):151-154FPGPPGHbA1c门诊维持方案:1+OAD低血糖风险更低住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，低血糖发生率更低曹瑛, 等.动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价. 南方医科大学学报 2011,31(1):151-154P0.05门诊1+OAD方案:降糖疗效与继续强化相当一项在30名2型糖尿病住院患者中进行的随机对照研究，患者

19、在住院期间均接受至少2周以上的胰岛素强化治疗且血糖控制良好，之后随机分为转用甘精Mitiglinide(米格列奈)组和继续胰岛素强化组，治疗6个月后结果显示：两组均有效控制血糖，平均A1C降幅分别为2.5和2.7，终点A1C分别为6.7和7.0。open circle继续强化组closed circle甘精组Endocrine Journal 2007, 54(1), 163-166研究提示：相比继续强化组，甘精胰岛素联合促泌剂的简便治疗可以作为T2DM胰岛素强化治疗患者的后续方案，维持良好的血糖控制，并带来更好的依从性和患者满意度重复以上步骤直至FPG达标（FPG6.1mmol/L）如果3天

20、的FPG均未达标，增加基础胰岛素2 IU每3天调整一次基础胰岛素门诊可行的1+OAD剂量调整策略Owens DR. Diabet Med 2013, 30(3):276-288每3天调整基础胰岛素2 IU，直至FPG6.1mmol/L3-2-1方案321甘精胰岛素的血糖控制效果呈剂量相关PK/PD研究显示：在0-2.0 U/kg剂量范围内，甘精胰岛素的血糖控制效果呈剂量相关Wang Z, et al. Diabetes Care 2010, 33(7): 1555-1560甘精胰岛素剂量与胰岛素浓度的关系甘精胰岛素剂量与GIR的关系安慰剂对照组（组1）0.5U/kg（组2）1.5U/kg（组4

21、）1.0U/kg（组3）2.0U/kg（组5）*0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24时间（小时）时间（小时）胰岛素浓度（pmol/L）GIR（mol/kg/min）调整基础胰岛素剂量带来血糖控制逐步改善Treat-to-Target研究： 对于OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者，随着基础胰岛素剂量的不断调整，患者的HbA1c及FPG水平逐步改善Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003,26(11):3080-3086Treat-to Target研究中治疗期间FPG、HbA1c、胰岛素剂量的变化情况 FPG和HbA1c随基础胰岛素剂量调整逐步改善LANCELOT研究：对于OAD治疗不佳（HbA1c7.0-10.5%）的2型