上消化道出血病例分享培训课件

1、上消化道出血病例分享上消化道出血病例分享本次课程的主要内容病因临床表现诊断与鉴别诊断治疗2上消化道出血病例分享本次课程的主要内容病因2上消化道出血病例分享Concept of upper gastrointestinal hemorrhage Upper gastrointestinal hemorrhage Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胃空肠吻合术后的空肠以及胰胆等部位病变所致的出血3上消化道出血病例分享Concept of upper gastrointesti1.根据解剖部位划分病因2.临床常见病因I. Etiology of upper gastrointes

2、tinal hemorrhage4上消化道出血病例分享1.根据解剖部位划分病因I. Etiology of uppEtiology 食管疾病胃 十二指肠疾病 门静脉高压肝胆胰疾病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病5上消化道出血病例分享Etiology 食管疾病胃 门静脉高压上消化道邻近器官或临床常见四大病因 Peptic ulcer: 50% Esophigeal and gastric fundal varices (肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂): 25% Acute gastric mucosal lesion: 1530% Gastric cancer: 5%6上消化道出

3、血病例分享临床常见四大病因 Peptic ulcer: 50%6上消化Bleeding of peptic ulcer上消化道出血最常见原因 10%25%以出血为首发表现 疼痛-出血-疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关7上消化道出血病例分享Bleeding of peptic ulcer7上消化道出 食管静脉曲张(Esophageal varices)8上消化道出血病例分享 食管静脉曲张8上消化道出血病例分享食管静脉曲张破裂出血(Esophageal variceal bleeding)9上消化道出血病例分享食管静脉曲张破裂出血9上消化道出血病例分享胃底静脉曲张（Gastric fundal

4、varices）10上消化道出血病例分享胃底静脉曲张10上消化道出血病例分享 胃底静脉曲张破裂出血 (Gastric fundal variceal bleeding)11上消化道出血病例分享 胃底静脉曲张破裂出血11上消化道出血病例分享急性胃黏膜病变Acute gastric mucosal lesion由药物、乙醇、应激等引起 渗血常见，20%较大量出血 12上消化道出血病例分享急性胃黏膜病变12上消化道出血病例分享胃癌并出血 急性出血 慢性失血基础上急性出血13上消化道出血病例分享胃癌并出血 13上消化道出血病特征性临床表现： 呕血与黑粪其他表现： 发热、氮质血症、 失血性周围循环衰竭

5、II. Clinical manifestation of upper gastrointestinal hemorrhage14上消化道出血病例分享特征性临床表现： II. Clinical manifest特征性表现： 呕血与黑粪影 响 因 素 出血量 出血速度出血病因 出血部位15上消化道出血病例分享特征性表现： 呕血与黑粪影 响 因 素 出血量 出血病因 1 呕血与黑粪上消化道大量出血之后，均有黑粪 出血部位在幽门以上者常伴有呕血幽门以下出血如出血量大、速度快可表现为呕血；若出血量较少、速度慢亦可无呕血 呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性 16上消化道出血病例分享 呕血与黑粪16上消化道出血

6、病例分享失血性周围循环衰竭主观症状：头昏、心慌、乏力、口干、出汗 眼前黑蒙、便后晕厥、肢体冷感客观表现：烦躁不安、面色苍白、口唇发绀 皮肤、口唇、甲床苍白、呼吸急 促、心率加快、血压下降、脉压 差小、四肢湿冷、尿量减少、无 尿、发热（低、中等度)17上消化道出血病例分享失血性周围循环衰竭主观症状：头昏、心慌、乏力、口干、出汗 1一. 诊断方法二. 鉴别诊断三. 出血严重程度与预后的判断 III. Diagnosis and differential diagnosis18上消化道出血病例分享一. 诊断方法 III. Diagnosis and dif一.诊断方法 临床表现 检查方法 辅助检查1

7、9上消化道出血病例分享一.诊断方法 临床表现19上消化道出血病例分享1.临床表现 呕血和(或)黑便症状 可伴有头晕、面色苍白、心率增快、 血压降低等周围循环衰竭征象 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便 少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血表现20上消化道出血病例分享1.临床表现 呕血和(或)黑便症状20上消化道出血病例分享. 胃镜检查. X线钡餐检查 . 选择性血管造影（DSA） . 放射性核素99mTc标记红细胞扫描 . 十二指肠镜及小肠镜检查 . 吞棉线试验 2.检查方法21上消化道出血病例分享. 胃镜检查2.检查方法21上消化道出血病例分享 (1)胃镜检查 诊断上消化道出血

8、病因首选检查方法应尽早在出血后24-48h内进行，并备好止血药物和机械 。有循环衰竭症象者，应先迅速纠正循环衰竭后再行检查。危重患者应进行血氧饱和度和心电、血压监护。 可确定出血部位、病因、及出血情况，准确率达80%90%以上可活检作病理学诊断可同时进行镜下止血治疗 22上消化道出血病例分享 (1)胃镜检查 诊断上消化道出血病因首选 (2)X线钡餐检查 主要用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者 对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值 一般在出血停止数天后进行 23上消化道出血病例分享 (2)X线钡餐检查 主要用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行 (3)选择性血

9、管造影 胃镜检查无异常发现，仍有活动性出血 持续大量出血状态，胃镜检查无法安全进行 因积血多影响视野，无法判断出血灶 内镜检查禁忌症 血管畸形、血管瘤、肿瘤所致出血可明确病因 明确出血部位后，可动脉插管注入药物（脑垂 体后叶素）进行介入治疗止血 24上消化道出血病例分享 (3)选择性血管造影 胃镜检查无异常发现，仍有活动性出 3.辅助检查 血常规：急性出血可出现正细胞、 正色素贫血 尿素氮、肝功能、电解质、血型、出凝血机制 严重出血尤其伴有心脏病患者，可行中心静脉压测定25上消化道出血病例分享 3.辅助检查 血常规：急性出血可出现正细胞、 正色素贫血 黑便应与进食动物血、炭粉、铁剂或铋剂鉴别

10、呕血应与来自呼吸道、口、鼻、咽喉部出血鉴别 血便应与下消化道出血鉴别:及时进行肛门指诊或内镜检查 对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验二.鉴别诊断26上消化道出血病例分享 黑便应与进食动物血、炭粉、铁剂或铋剂鉴别二.鉴别诊断26三. 出血严重程度与预后的判断 病情严重程度与失血量呈正相关 因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量准确判断出血量 常根据临床综合指标判断失血量：伴随症状、脉搏和血压、休克指数（心率/收缩压）、神志和尿量、皮肤粘膜色泽，颈静脉充盈程度、中心静脉压和血乳酸水平 、其他实验室检查 27上消化道出血病例分享三. 出血严重程度

11、与预后的判断 病情严重程度与失血量呈 成人出血510ml/天粪便隐血试验出现阳性 出血量50100ml/天可出现黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 出血量超过400500ml，可出现全身症状 短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现 出血量估计 28上消化道出血病例分享 成人出血510ml/天粪便隐血试验出现阳性出血量估活动性出血的判断呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增

12、高 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血 29上消化道出血病例分享活动性出血的判断呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红上消化道出血病例分享培训课件 治疗原则 治疗方法IV. Treatment of upper gastrointestinal hemorrhage31上消化道出血病例分享 治疗原则IV. Treatment of upper 治疗原则1.迅速纠正低血容量，稳定患者生命体征 2.评估出血的严重程度、确定出血部位及 可能原因3.急诊内镜检查，决定治疗方案 4.防止出血复发32上消化道出血病例分享治疗原则1.迅速纠正低血容量，稳定患者生命体

13、征 32上消化道治疗方法 一般治疗 积极补充血容量 止血药物 三腔二囊管压迫止血 内镜治疗 介入治疗 手术治疗33上消化道出血病例分享治疗方法 一般治疗 33上消化道出血病例分享 1. 一般治疗 绝对卧位休息，保持呼吸道通畅，意识障碍患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸。必要时吸氧，禁食。 观察呕血、黑粪和便血情况。持续监测心电图、血压、血氧饱和度监测。复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮 危重大出血患者必要时行中心静脉压、血清乳酸测定。老年患者常需心电监护34上消化道出血病例分享 1. 一般治疗 绝对 OMI 针对意识和/或呼吸循环障碍患者 Oxygen ，O 吸氧 Monitor

14、ing ，M 监护 Intravenous ，I 建立静脉通路35上消化道出血病例分享 OMI 针对意识 2.积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量改善急性失血性周围循环衰竭的关键是应尽快输血,必要时应加压输血在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血36上消化道出血病例分享 2.积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静紧急输血指征、 1. 收缩压 30mmHg 2. 血红蛋白 7g/L或红细胞比容120/min 中华消化内镜杂志，2009，26：449-452、37上消化道出血病例分享紧急输血指

15、征、 1. 收缩压 90mmHg，或较基础收缩3.止血药物 凝血酶Thrombin 催化纤维蛋白元变成纤维蛋白促使血液凝固，500-1000U，口服或胃管内灌注，46h 1次 冰盐水或去甲肾上腺素Noradrenaline 收缩胃黏膜血管促进止血，生理盐水100+去甲肾上腺素8mg，口服或胃管内灌注，30min2h 1次 立止血Batroxobin 类凝血酶和类凝血激酶，选择性地促进出血部位凝血而止血，1KU，肌肉、皮下或静脉注射，BidTid 38上消化道出血病例分享3.止血药物 凝血酶Thrombin 38上消化道出血病例分4.降低门脉压和抑酸药 降低门脉压 血管加压素(垂体后叶素，特利加

16、压素) 生长抑素及其类似物（思他宁，善宁） 抑制胃酸分泌 质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑） H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁） 39上消化道出血病例分享4.降低门脉压和抑酸药39上消化道出血病例分享5.三腔二囊管(balloon tamponade) Indication 食管胃静脉曲张破裂出血 Method 病人左侧卧位，经鼻或口插入，注气入胃囊（压力：5070mmHg）、食管囊（压力：3545mmHg），持续压迫时间不超过24小时，总疗程不超过三天 Complications 食管、胃底黏膜糜烂、坏死，呼吸道感染、心律失常40上消化道出血病例分享5.三腔二囊管 Indication40上消化道6.内镜治疗非静脉曲张性出血 药物局部注射、热凝止血、机械止血 食管胃底静脉曲张破裂出血 硬化剂注射、皮圈套扎41上消化道出血病例分享6.内镜治疗非静脉曲