慢性病健康管理项目实施方案

1、创作时间：二零二一年六月三十日慢性病健康管理项目实施方案欧侯瑞魂 创作创作时间：二零二一年六月三十为建立健全符合我县经济会发展水平的全县慢性病管理 系统 对乡民慢病实施干预办法, 减少主要健康危险因 素流露 有预防和控制血压、糖尿病等慢性, 结我县实 际情况 制本实施方案一、项目目标（一）总目标：通过实施基本公共卫生服务慢性病管项目 对乡居民的 慢性病及相关危险因素实干预办法 减主要健康危险因素 有效预防和控制高血压、尿病等慢性病（二）年度目标：1慢性病病人规范管理60%慢性病病人包括高血压、 糖尿病、肿瘤、精神病）慢性病病人规范管理率（规范管理的病人/辖应范管 理的慢性病病人总数）100%2

2、高血压患者管理率60%高血压患者管理率（血压发现并进行挂号的患者数/辖 估计的患者数）60%高血压患者规范管理率（依照要求纳入规范管理的患者数/ 高血压发现并进行挂号的者数）4管理人群血压控制率30%创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日管理人群血压控制率（最近一次随访血压达标人数/已管理 的高血压人数）100%.5糖尿病患者管理率60%糖尿病患者管理率（尿病发现并进行挂号的患者数/辖 估计的患者数）6糖尿病患者规范健康理率60%糖尿病患者规范健康管理率（依照要求纳入规范管理的患者 数糖病发现并进行挂的患者数）100%.7管理人群血糖控制率30%管理人群血糖控制率（最近一

3、次随访空腹血糖达标人数/已 管理的糖尿病患者人数）100%.二、项目内容1高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗血压患者, 尽早通过规范管理和 行为干预有效地预防和控高血压 最年夜限度地减少或延缓高 血压并发症的发, 降高压的危.（1）血患者发现发现途径：机会性筛查就医：在医生诊疗过程中 通血压丈量发现或确诊高血压 患者社区血压丈量点：如在社内的药店、居委会等场所设置血 压丈量点 增检机.重点人群筛查35 岁以上居民首诊测压；创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日高危人群筛查, 如重肥胖等高危人群人群健康档案建立 在立人群健康档案时血压的丈量和 询问 发患.健康体检 在民健

4、康检或单元组织的健康体检时查出 的高血压患者, 特是症状的高血压患者通过健康教育或健康咨询 发高血压患者（2）血患者的规范理对确诊的高血压患者 应时更新或建立居民健康档, 每 年提供至少四次面对面随, 每随访要询问病情、进行血压、 心率丈量等检查和评估, 做随访记录；认真填写居民健康档案 各类表单 , 做好备案建议高血压患者每年至少进行一次健康检查 , 可与随访相结合（3）血患者的干预健康教育：广泛宣传高压防治知识, 提高社区人群自我保 健意识 引社会对高血防治的关注；饮食干预：控制钠盐、肪、烟草、酒精等摄入量 建 使用健康小工具 如油壶及限盐勺等；体力活动：重视运动形和运动量, 适量运动；在

5、社区内 结合全民健康生活方式行开展多种形式的活动；精神因素：精神压力及张等, 心理衡加强高血压患者的自我管理 基卫生专业人员为患者提供 自我管理的技术支持和指.22 型糖尿病患者管理早发现、早诊断社区糖尿患者, 及时号患者信息 为早治疗和随访管理奠基基, 有降低 型尿病并发症的发生创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日（1）2 型糖尿病患者发发现途径：机会性筛查：在各种临诊疗过程中 通检查血糖在就 诊者中发现或诊断糖尿病者；高危人群筛查：建议高人群(如糖尿病家族史等每 应至少进行一次血糖检测健康档案：人群在居民康档案建立过程中询问、检查血 糖时发现糖尿病患者；健康体检：通

6、过个人或元组织的健康体检, 检出糖尿 病患者；主动检测：通过健康宣道育, 促使者主动与基层医疗 卫生机构联系, 检血.（2）2 型糖尿病患者的理对确诊的 2 型尿患进行挂号 更或建立居民健康档 案 每至少进行四次面面随, 每次随访要询问病情、进行 空腹血糖和血压丈量等检和评估、对饮食、运动、心理等健康 指导 做随记.真填写居民健康档案各类表, 不项漏 项 做备.建议 2 型尿病患者每年至少进行一次健康检查 可与随访相结合（3）2 型糖尿病患者干办法宣布道育：通过宣布道开展一系列的活动, 提人群对 糖尿病的认知度 在区内营造出支持性环.饮食干预：饮食治疗和预是糖尿病防治中最基础和重要 的一环 控摄入总量 掌饮食调控的原则建使健康生活 小工具创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日运动干预：兼顾适量、常性和个体化的原则 有对 的指导糖尿病患者进行运, 降和稳定血糖 控体重精神因素：平衡心理 缓紧张和压力在对 2 型尿患者管和干预时 要强患者的自我管理 和支持 提患者随访的从.基卫专业人员为患者提供自 我管理的技术支持和指导3其他慢性病的管理对辖区内其他慢性病患者行挂号 如瘤、精神疾病等 开展有针对性的宣布道育动 结全民健康生活方式