呼吸机的临床应用

1、呼吸机的临床应用第二军医大学长海医院麻醉科倪文一、应用范围1， 各种原因的心肺复苏。2， 药物或毒物中毒所致的呼吸抑制。3， 神经肌肉系统疾病，如脑水肿、颅内高压、重症肌无力、破伤风等。肺部疾病，如肺水肿、ARDS、肺部外伤等。5， 循环紊乱，如急性肺水肿、体外循环术后等。6， 电解质紊乱所致的呼吸肌麻痹。二、应用指征1、任何原因引起的呼吸停止或减弱（V10BPM）。2、严重呼吸困难伴低氧血症或极度呼吸窘迫（28-35BPM，大汗淋漓，抬肩，张口，叹息 样呼吸等）伴鼻塞或鼻导管给氧 PaO2 尚不能维持大于 60mmHg。3，慢性II型呼衰伴肺性脑病。4， 呼吸道分泌物多且引流不畅所致低氧血症

2、。5， 胸部手术后有或可疑有肺不张，致严重低氧血症。6， 体外循环术后。7， 严重胸部外伤后胸部完整性破坏、连痂胸、反常呼吸等。某些特殊情况下，如需要严格制动而患者又不配合时,可考虑使用控制呼吸加肌松剂的方法 来强行制动。三、禁忌症1， 低血容量性休克、血容量未补足之前（相对）。2， 严重肺大疱和未经引流的气胸，尤其是张力性气胸。3， 大咯血后、气道未能通畅。4， 心肌梗塞时尽量不用。5， 肺组织无功能。6， 支气管胸膜瘘。7， 对机械通气缺乏引用知识或对呼吸机性能不了解。四、呼吸机的分类（按切换方式分型）（一）压力预调型 吸气相当气道内压达到预定压力，肺内已获得一定的潮气量，此时即切换为呼气

3、相。 缺点：1. 相同的压力随患者的年龄、体重、肥顺应性不同而潮气量不同。发生人机对抗时潮气量明显减少。当管道漏气或意外脱机时吸气相延长或不能转换成呼气相。对肺顺应性很差的患者，为获得足够的潮气量而提高预调压力时，可能造成对循环的严 重影响。优点：容易与患者的自主节律相同步，适用于同步辅助呼吸，也可用于撤机前的呼吸锻炼。（二）容量预调型当预调的潮气量输入到肺部后转为呼气相。缺点：1. 不同的患者对相同的潮气量产生的气道压不同，可能会造成气压伤，故应强调加 强气道压报警监测。当发生气道漏气或脱离时，可造成通气不足。难与患者的自主呼吸节律同步，易发生人机对抗。 优点：易于保证患者获得足够的通气量。

4、（三）时间预调型 因上述两种呼吸机存在着不可调和的矛盾，近年来多采用考虑以时间因素为切换依据的呼吸 机。一俟吸气开始，发生器即提供一定流速的气流输入肺内，当达到预调的时限即转为呼气 相。该型呼吸机通常还用气道压力高低作为吸呼切换的参考信号，在容量预调的基础上使气 道内不致超压，在压力有限的范围内使容量基本上得到保证。（四）混合预调型 在时间预调的基础上，加上其他条件参数控制吸呼切换。五、 呼吸机的主要组成部分气源（空气压缩机提供压缩空气、高压氧气）和气体混合器参数调节面板湿化器和雾化器重要参数报警装置各种回路的管道及连接第二部分 常用呼吸机的参数调节基本原则 针对不同患者的实际情况选用合适的通

5、气模式并调节有关的呼吸参数，保证患者 获得足够的通气和动脉血氧合；同时兼顾患者的循环功能及自主呼吸状况，最大限度地减少 机械通气对患者循环功能的影响，避免人机对抗。一、常用通气模式（波形如图）a）CMV （控制性机械通气）或IPPV （间歇正压通气）是一种基本的机械通气方式，完全由呼吸机取代和控制患者的呼吸，而不考虑患者自主呼吸 的强弱及存在与否。可预先设定潮气量、呼吸频率、I/E、吸入氧浓度等。在患者自主呼吸 存在时常发生人机对抗，宜选用适当镇静剂或麻醉剂以维持呼吸同步。用于无自主呼吸或自 主呼吸极度浅快、呼吸功明显增加、通气效率差的患者。b）IMV和SIMV （间歇指令通气和同步间歇指令通

6、气）IMV：在一定次数自主呼吸后，按照设定的频率和潮气量给予一次指令性通气，每次指令性 通气在呼吸周期中出现的时间不恒定，即使患者有自主呼吸存在仍用吸气正压控制肺的通 气。主要用于呼吸辅助和撤机前的呼吸锻炼。缺点：易与患者的自主呼吸不同步，且当患者的自主呼吸过强或过弱时，易发生通气过度或 不足。SIMV： 指令性通气由患者的自主呼吸触发，易与患者的呼吸同步，较少发生人机对抗。c）MMV （分钟指令通气）预先设定机器的分钟通气量（fXTV），呼吸机自动监测患者的自主呼吸通气量，如自主呼 吸的通气量达到了预定的通气量则完全不产生机械通气，如通气不足时，呼吸机进行指令性 通气，以补足通气量达到预定的

7、分钟通气量。其缺点是，患者的肺泡通气量受呼吸频率的影响，既使分钟通气量恒定，如呼吸频率浅快， 仍可能出现肺泡通气量的不足。d）PSV或ASB （压力支持呼吸）assisted spontaneous breathing 自主呼吸状态下如呼吸肌无力，无法加大呼吸幅度，患者常出现浅而快的呼吸，增加了呼吸 功和氧耗量。这时采用压力支持，给予一定辅助压力，增加吸气压力和呼吸幅度。常用于锻 炼呼吸肌，防止呼吸肌疲劳、衰竭；也多见用于脱机前准备。常用的辅助压力为l-10cmH20, 多采用 SIMV+PSV（ASB）。e）Spont和CPAP （自主呼吸和持续呼吸道正压）CPAP： 在自主呼吸的基础上运用

8、持续动压（一定流速的气流），使吸气及呼气相气道内皆 为正压，维持终末气道开放，增加功能残气量，有助于改善肺泡的氧合功能。f）PEEP （呼气末正压通气）在控制呼吸的基础上调节呼气活瓣开放压力，保证呼气相气道正压。此压力为静压。其使用目的同CPAP相似，常用I MV（IPPV）+PEEP的组合模式。g）PLV（压力限制通气）设置气道峰压（PIP）=平台压（EIP）+3cmH20。当呼吸机工作压力超过设置的压力时，流2速降低，将剩余的气量缓慢输入患者的肺内，避免气压伤。EVITA呼吸机有此功能。h）BIPAP（双气道正压通气）i）bias flow（连续气流或偏流）当气道压高于预设气道压时，连续气

9、流减少，高于34cmH20时，气流停止使。CPAP的压 力稳定，减少呼吸功。二、 呼吸机参数的调节 虽然多数呼吸机上各参数调节旋钮旁边都有推荐的常用值（常用不同颜色的点作标记），但 原则上应按照不同患者病程的不同时期随时加以调节。凡用呼吸机的患者必须强调加强呼吸 功能监测。对无呼气末二氧化碳监测的患者应定时作动脉血气，多于用呼吸机后的30分钟抽 血查血气并相应调整呼吸参数，以后根据病情变化再酌情加作血气。如有呼气末二氧化碳和 脉搏氧饱和度监测，只要患者循环功能稳定，可不必过分强调频繁的动脉血气监测。呼吸频率（Frequency）常用12-20次。小儿频率可适当增加。COPD患者宜使用慢而深的频

10、率。潮气量（ TV）对代谢率不高的患者常用6-8ml/kg。TVXf即为分钟通气量。通过调节两参数，使患者达到 足够的通气。吸呼比（I:E）正常人 1:1.5-2COPD 患者 1:2-2.5限制性通气障碍患者 1:1-1.5不同的呼吸机调节方法不同。一种是直接调节旋钮达到预定的吸呼比；另一种是通过调节吸 气流速的高低达到预定的比例。吸气流速（Flow） 对有吸呼比调节旋钮的呼吸机，调节吸气流速可以改变气道峰压（针对循环条件调节）。常 用20-25L/min。对用调节流量来调节吸呼比的呼吸机，吸气流速主要用于调节吸气时间。呼气末正压（ PEEP）对有肺水肿或ARDS的患者，选用适当的PEEP可

11、以维持终末气道的开放，防止闭合容量的过分 增加，提高通气效率，利于水肿消退。常用4-10mmHg。大于15mmHg对循环的影响明显增加，而通气改善则无明显提高。吸入氧浓度（02 Concentration）高浓度氧的危害: 高浓度氧吸入后，肺泡内的氮气被大量冲走，肺泡氧分压逐渐升高，当有 支气管阻塞时，肺泡内氧气迅速被循环血液吸收，产生肺不张；另外，长时间吸入高浓度氧 可产生氧中毒，导致肺水肿，长期氧中毒可导致肺间质纤维化。当吸入氧浓度为50%仍不能 维持动脉氧分压时，可通过加用PEEP或CPAP的方法解决。以保持足够的氧合为第一原则，尽量选用最低的氧浓度。氧中毒有其特殊性，异常的肺反而不易发生氧中毒；要打破氧供依赖性氧耗的恶性循环。湿化器常用温度 32-35 度。湿化器中只能加入注射用水。引入绝对湿度和相对湿度的概念。下呼吸道暴露于70%以下的相对湿度时，