呼吸系统重难点学习

1、第一单元 慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病 重点:肺炎，呼衰，其他均匀分布。 比例：6%-7%。难度适中。第一节 概 述慢性支气管炎：每年咳嗽、咳痰达3 个月以上，连续2 年或更长，并可除外其他已知 原因的慢性咳嗽。肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡 壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。3慢性阻塞性肺疾病（COPD）：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全 可逆呈进行性发展，与肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关oCOPD 主要累及肺脏，但也可引起全身或肺外的不良反应。第二节 慢性阻塞性肺疾病的病因和发病机制1吸烟：男性。女性:家庭空气

2、污染。密切相关。2职业性粉尘和化学物质。3空气污染。感染：COPD发生发展的重要因素之一。蛋白酶-抗蛋白酶失衡。6其他：如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等。第三节 病理生理RV残气量、RV/ TLC残气量/肺总量、V/Q通气血流比值第四节 临床表现症状（1）慢性咳嗽：清晨明显。（2）咳痰：白色粘液或浆液性泡沫性痰。（3）气短或呼吸困难：呈持续性进行性。标志性症状。（4）喘息和胸闷：重度。（5）其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等。体征 早期体征无异常，随疾病进展出现以下体征：（1）视诊及触诊：桶状胸。触觉语颤减弱。（2）叩诊：肺过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。（

3、3）听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。第五节 辅助检查肺功能检查：判断气流受限的主要客观指标。（1）第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）评价气流受阻的敏感指标。第 一秒呼气容积占预计值百分比（FEV1%）-评估COPD严重程度的良好指标。（2）肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低。（3）一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco / VA）下降。 2胸部X线检査：早期无变化，之后非特异。胸部 CT 检查：非常规检查。血气检査：确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡及呼衰价值重要

4、。第六节 诊断与鉴别诊断诊断： 主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检査综合分析确定。（1）吸入支气管舒张药后测得FEV1/FVC70%及FEV1 80%预计值，可确定为不完全可 逆的气道受阻，此为诊断的必备条件。（2）COPD 严重程度分级：FEV1/FVC70% （固定）、FEV1 -记住界值：80%/50%/30%.鉴别诊断（1）支气管哮喘：儿童或青少年起病，发作性喘息为特征。哮鸣音。气流受限可逆。（2）支气管扩张：肺部有固定湿罗音。高分辨CT。（3）肺结核：午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。（4）肺癌：反复发生的咳嗽咳痰，X线及CT可见占位或阻塞性肺不张或肺炎。（5）其他

5、原因所致呼吸气腔扩大。第七节 并发症慢性呼吸衰竭：必然结果。常在 COPD 急性加重时发生，发生低氧血症和（或）高碳 酸血症。2自发性气胸:COPD在呼吸突然加重时虽无明显阳性体征但一定要拍胸片。慢性肺源性心脏病： COPD 肺病变时肺血管床减少及缺氧导致肺动脉痉挛、血管重塑， 导致肺动脉高压，最终右心功能不全。第八节 治疗稳定期治疗（1）教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。（2）支气管舒张药：短效：肾上腺素受体激动剂（沙丁胺醇气雾剂）、抗胆碱药（异丙 托溴胺气雾剂）、茶碱类。长效：沙美特罗、福莫特罗。（3）祛痰药：盐酸氨溴索或羧甲司坦。（4）长期家庭氧疗：

6、指征-aO2W55mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症（PaO2 55-60mmHg,或SaO2V89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症（血细胞比容 0.55）。治疗-鼻导管吸氧，氧流量为1-2L/min,吸氧时间15h/d.急性加重期治疗（1）确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌或病毒感 染。（ 2）支气管舒张药：药物同稳定期。（3）控制性吸氧：一般吸入氧浓度为 28%-30%，应避免吸入氧浓度过高。（ 4）抗生素应用。（ 5）糖皮质激素：短疗程。稳定期可吸入糖皮质激素，不推荐长期口服。第九节 预防COPD 的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的

7、诱发因素以及增强机体免疫力。（1）戒烟是预防 COPD 的重要措施。（2）控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒 的吸入。（3）流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等对防止COPD患者反复感染可能有益。（4）加强 体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况（。 5）定期进行肺功能监 测。第二单元 肺动脉高压与肺源性心脏病肺源性心脏病发生的先决条件：肺动脉高压。第一节 病 因支气管、肺疾病：COPD最多见。其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘 肺、肺间质纤维化。胸廓运动障碍性疾病：严重的脊柱畸形、结核、类风湿、胸廓畸形、胸膜广泛粘连。肺血管疾病：少见。其他原发性肺泡通气不足及先天

8、性口咽畸形、睡眠呼吸暂停。第二节 发病机制发病机制：心脏病变和心力衰竭肺动脉高压-右心室肥大、右心衰-少数晚期左心室肥大、左心衰第三节 肺心功能代偿期和失代偿期的临床表现代偿期：（1）症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。少有胸痛或咯血。（2）体征：不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音；三尖瓣区可出现收缩 期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。2. 失代偿期：（1）症状：呼衰症状（呼吸困难加重、肺性脑病）+右心衰症状（气促、食欲不振、恶 心等）。（2）体征：呼衰体征：（1）明显发绀；球结膜充血水肿；颅内压升高；腱反射减弱，病理反射 出现。右心衰体

9、征：（1）发绀；颈静脉怒张；剑突下可闻及收缩期杂音；肝大，腹水征阳 性，肝静脉回流征阳性，双下肢水肿。第四节 实验室和其他检查X 线检查：诊断的主要依据。右下肺动脉干扩张，其横径15m m,其横径与相伴支气管横径比值A1.07；肺动脉段明显突出或其高度3mm；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根征； 右心室增大。心电图检查：诊断的参考条件。 重度顺钟向转位、肺型 P 波、电轴右偏等。超声心动图检查：右心室增大。血气分析：慢性肺心病肺功能代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当 PaO250mmHg 时，表示有呼吸衰竭。血液检查：红细胞数及血红蛋白升高。全血粘度及血浆粘度增加。其他：肺功能检查

10、、痰细菌学检查。第五节 诊断与鉴别诊断1.诊断：根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变（病史），并 已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，如颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流 征、双下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象 （现状），作出诊断。鉴别诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。（2）风湿性心瓣膜病。（3）原发性心肌病。第六节 治疗原则和主要措施1.急性加重期： 积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。（1）控制感染（此为解题关键所在）：参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素。（2）氧疗：呼吸