肺外结核的化学治疗

1、肺外结核的化学治疗 肺外结核的化学治疗 北京胸科医院张燕生 随着肺结核在全球逐渐得以控制,肺外脏器结核 在结核病中所占的比例在一些国家有增多趋 势卜.选种情况的发生可能是由于肺外结核多为 各脏器内静止病灶在潜伏相当长的时间后才发病所 致,因此受近期内结核病流行病学变化的影响不如肺 结核显着” 近十余年来,结核病化学药物治疗的研究出现重 大进展,传统的治疗观点被迅速更新.这种情况首先 见诸于肺结核.肺外结核是否可以参照肺结核的成功 经验?是否也可以采用短程化疗?疗程以多长为宜?经 过近年的艋床试用之后,肺外结核亦取得了一定的成 功经验 肺外结核具有与肺结核相同的病原和类似的疾病 过程实验研究表明

2、,骨肾,胸膜,腹膜,心包等 肺外结核病灶内的活菌数大大低于肺内结核病 灶卅.另一方面,这些肺外脏器多具有丰富的血 液循环.抗结核药物易于进入组织内倒如异烟肼 (H)和利福平(R)易于渗入肾脏组织,大大高于灭菌浓 度,并在屎液中持续维持高浓度.骨结核专家认 为,即然痰菌阳性的肺结核可以成功地采用6个月短 程化疗,那么菌量鞍肺结核少得多的骨结核理应也可 以.事实上,如果同样存在H原发耐药的话,脊椎结 核比肺结核对含H+R的方案反应更好.因 此,从理论上讲肺外结核的化疗不应比肺结核 更困难” 继肺结核之后,R和吡嗉酰胺(z)对肺外结核的 作用也已得到证实.近年在各种肺外结核的艋床报告 中,均将H+R

3、联台应用作为主药,取得满意疗效 考虑到部分病例可能有对H或R的耐药菌,最好再 加用链霉素(s)乙胺丁醇(E)或z对于重要脏器或 严重结核,例如急性粟粒型结核结棱性脑膜j怠心 包炎等应三药或四药联合. 以H+R为基础的有效抗结核药物的联台应用, 缩短了肺结核的疗程肺外结核亦就短程化疗开展了 许多研究.在采用9个月含H+R的联合应用方面, Stead等”治疗各种肺外结核161例,Dult 等”治疗350例,均与采用长程标准化疗的对照病 例取得相同的结果.Moni等”总结170例肺外结 棱,以H+R为主治疗9l2个月与上述结果类 似.Salvador认为一般肺外结核9个月疗程即可,但 也不妨把疗程再

4、延长3个月.1980年美国胸科协 ? l81? 会认为目前对于肺外结核尚不能推荐短程化疗.1983 年该协会在肯定了肺结核9个月短程化疗标准方案后 认为除重要脏器及严重结核外,肺结核的沿疗原则 一 般亦适用于肺外结核.”.这不能不说是认识上 的一个前进.总的说来,尽管El前对短程化疗究竟以 多长为宜尚无肯定意见,但缩短疗程对肺外结核看来 是成功的.此外,将结核病治疗全程分为强化和继续 两个阶段,以间歇方式蛤药和一日剂量一次性投与等 方锆在肺外结核也得到承认和采用. 对于有外科适应证的肺外结核,由于采用现代结 核病化疗药物和方法,使一些早期轻症病例免除了手 术,而对目前仍需手术的病例,手术前后的

5、强有力的 化疗提高了手术效果和安垒性,而手术方法亦得以改 进和完善 根据国外统计”,常见的肺外结核依次 是:淋巴结.骨关节泌尿生殖系,胸膜腹膜等部 位结核.以下按此腼序具体介绍主要肺外结核的化疗 概况 淋巴结:Campbli等比较H+R和H+E的 疗效,疗程均为18个月,最初2个月加用s,结果完 垒相同,看来H+R沿疗18个月并无必要Summers 等”统计239例,其中1975年前采用H+P(对氨基 水杨酸钠)j最初3个月加用s,共18个月,1975年 后采用H+R,最初3个月加用E共9个月,化疗 结束时两组疗效一样,随访结果短程组略优英国胸 科协会研究委员会”报告113恻以H+R涪疗,最

6、初8周加用E.随机分为9个月和18个月疗程组, 治疗开始后均观察36个月,化疗结束和随访期两组 均无显着性差异.该报告认为H+R9个月治疗是适 宜的.但Malik等报告45例,以H+R斗E治疗9 个月疗效仅688%,延长至11个月为80%,疗效 欠佳,作者怀疑是否部分淋巴结系非典型抗酸菌感 染., 骨关节:过去10余年内,专家们一直在探讨不 同处理方锆的价值,例如手术与单纯化疗效果的比较 等对于脊椎结核,尽管对手术的适应证仍有争论, 但事实上大部分病例已仅需化疗即可治墩对于无并 发症的病倒,卧床休息,石膏背心外科清创术均无 益处.但对较大的脓肿,例如椎旁或腰大肌脓肿,外 科引流仍是必要的.有效

7、化疗使复发率明显降低,并 邮政糖码100095 r一一一 鼹j自rli,挚”r目|-., ,. ?182? 大大有利于术后功能恢复.医学研究委员 台脊椎结棱协作纽删采用H+R,6个月内加用s每 周二次,随机分为6个月和9个月组,各病饲均旄行 根治性切除术和自体骨移植,随访3年,发现这两组 与过去的18个月标准化疗组同样有效,并且无证据 表明9个月化疗优于6个月.但也有专家对短程化疗 持保留态度.1983年Gorse等.在系统回顾了脊椎 结棱的治疗进展之后,尽管对短程化疗的前景表示乐 理但认为当前应推荐的疗程仍是18个月. 泌尿生殖系:Gow伸对肾结棱短程化疗持激进 观点.他采用H+R+E,若疑

8、有耐药加用s,疗程4 6个月,据报告取得满意疗效而Wechsler”则采 用H+R+E化疗二年,主张对短程化疗应持慎重态 度Lattimer在评论中批评Gow的作法太危险, 他主张采用一年疗程此后Gow等”再次报告34 年内1117例的观察结果,其中1975年后采用 H+R+Z治疗4个月.部分需手术者于强化治疗开始 6周后施行,据分析短程化疗取得了较以往20-24个 月长程化疗更好的结果Gow等统计30多年来手术 治疗的百分比明显减少,但他认为手术仍起重要作 用.Wong等采用H+R+Z,强化阶段加用E, 不需手术者疗程6个月,需手术者根据病情适当延 长,最长11个月,平均随谤38个月,均获细

9、菌学治 叔.Lattimer”在评论中认为Wong等的随访时间 仍短,但他同意Wong等的意见,即适当延长化疗时 间后,部分肾切除手术可能就不再必要了. 胸膜:Dutt等0报告143例结核性胸膜炎,强 化期1个月H+R,继以H900mg+R600mg每周二次 用8个月,疑有耐药在强化期加用S+Z,另有58例 对照,疗程1224个月.在疗效,复发率,副作用 等方面短程组均忧于长程组.尽管本组年龄偏高,并 有65%的病例合并其它部位结核,疗效仍然满意 Malik等报告91例胸膜炎以H+R+E化疗9个 月,垒部治愈. 消化系:Klimach等报告109例消化系结 核,包括各段肠管,腹瞳,肠系瞳淋巴结

10、,胃.肝等 z,后继以H+E,垒疗程12个月如期完成疗程者 经随访无复发.作者认为l2个月的规律治疗已够充 分.但其中亦有23例园各种原因治疗延续超过12个 月.也有抵告采用9个月方案包括每日使用H+R, 最初2个月加用第三种药物.美国胸科诛会认 为H.R,z均能透过血齄屏障,急性炎症阶段s亦 能很好透过.脑结棱瘤历来主张手术切除,近年来经 CT扫描证实,在H+R十E等强有力抗结棱药物作用 下,绝大多数可在l4个月内缩小,3l2个月内消 失,且内科治疗在功能恢复方面优于手术切除.正规 抗结棱治疗的疗程,Hardel”,Tandon等主张1年, Mayers主张21个月,我们认为1年1年半较为适

11、 宜. 通过近年的临床研究,初步肯定肺外结棱采用现 代结棱病化疗技术是成功的但对于不同脏器结核的 疗程长短的经验尚不够成熟.夸后研究的方向应是扩 大病例教,采用对照组,并应有2年或更长时间舳随 访,使即期效和复发率都有可靠的保证,从而制定 出肺外结棱的化疗常规方案以推广应用. 参考文献 1SalvadorAWiUiamRM.Extrapulmonarstuberculosis revisited:areviewofexperienceatBostonCityandother hosuitalsMedicinel984;63:25 2TheeditorManagmentofnonrespirat

12、orStuber- culosisLancet1986;1:】423 3.WeirMR.ShorntonGFExtrapulmonarStuberculosis: expcnenceofacommunityhospitalandrevjewofthe1it eratureAmJMed】985;79:467 4KlimachOE.0rmerodLPGastrdintestinaItuberculosis: aretrospectirereviewof109casesjnadistrictgetteral hospitalOllal-j-Medi985;56:569 5AmericanThorac

13、icSociety.Treatmentoftuberculosis andothermycobacterialdiseases.AmRevRespffDis 1983l27:790. 6.TenthreportoftheMedicalResearchComacllWorking Party0nTubercu/osisoftheSpine.acontroHedtdalof six-monthandnine-monthregimensofchemotherapyin patientsmadergoiagradicalsurgeryfortuberculosisof thespincinHongKo

14、ng.Tubercle1986;67:243 F.;. ymphadvnitisttgatedwithrfampin-eontainingregimen Chest】987;92:904 l8Fancou.rtGJ.etalBonetuberculosis:resuandexpeti ellcg.nleieestershirBrJDisChe,st】986;80:265 l9WoehslerH.op6ateORchemotherapyoffenaltubercu- 】oSiS.JUrOl1980;l24:319 20LatfimerJK.Editorialcomment.JUrOll980;1

15、24:319 21.GOWJG.BarbosaSGenitourinarytuberculosis:astudy 0fl1】7caseso憎aD州of34yearsBrJUrOl 1984;56:449 22WongSH.eta1.ThetreatmentnfurinarycIlberculosisJ UrOll984;l31:297. 23Latfimcr.JK.EditorialcommentJUrOll984;】3】:30】 24RamachandranP.eta】Threechemotherapystudiesof tuberculousmenin#tisjnehiufen.Tuber

16、cle】986;67:17 (1989年4月21日收穑1990年8月4日倍回1 断的234例尘肺结核情况分析报告如F: 共诊断尘肺1092倒,台并结核234倒,合并率 为21.4%.其中矽肺结核占82.5%,合并率为 24.7%(193/782);煤工尘肺结核占12.O%,合并率 为120%(28/234);水泥尘肺结核占1.3%,台并率 为1ll1%(3/27);铸工尘肺结核占4.3%,台并率为 20.4%(10/49)各种尘肺之间结核合并牢经显着性 检验:矽肺与煤工尘肺水泥尘肺铸工尘肺之间差 异有极显着性.O05).煤工尘肺与水掘尘肺铸 工尘肺之间;水泥尘肺与铸工尘肺之间差异均无显着 性(

17、P005).表明,矽肺台并结核率高于其它各种尘 肺.是尘肺结核防治的重点尘肺结核接尘工龄最短 1年.最长407年,平均I6799.50年;其中矽肺 结核】5.7l9.19年,煤工尘肺结楼21.9O9.73年, 水泥尘肺结核24534.71年,铸工尘啼结核21.63 10.47年.各种尘肺结核之间平均接尘工龄:矽肺结核 与煤工尘肺结核之间:矽肺结核与水泥尘肺结核之间 差异有高度显着性(P0.oo矽肺结核与铸工尘肺结 核之间差异有显着性(P0.O5)铸工尘肺结核与水泥尘肺结核之间差异无 显着性Oo5)尘肺结核晋级年限是:定诊断时无 合并结核者:0+晋为I期尘肺结核45例,平均年限 5.2年,I期尘肺晋为期尘肺结核加例,平均年限 5.4年,II期尘肺晋为III期尘肺结核