宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表

1、PAGE PAGE 2附件1编号：2000 宁波市乙乙种危险险化学品品经营许许可证申申请表申请单位： 联系人： 联系电话： 填表日期： _年_月月_日宁波市安全全生产监监督管理理局制二00六年年七月PAGE PAGE 10填 写 说说 明1、本表适适用于宁宁波市乙乙种危险险化学品品经营许许可证申申请。2、本表用用碳素墨墨水钢笔笔、签字字笔填写写或打印印机打印印，字迹迹要清晰晰、工整整。3、本表的的 “地址”和“电子信信箱”栏目填填写全称称。4、本表中中“经营单单位类型型”，具体体分为：内资企企业；国国有企业业；集体体企业；股份合合作企业业；联营营企业；有限责责任公司司；股份份有限公公司；私私营

2、企业业；港、澳澳、台商商投资企企业合资资经营企企业（港港或澳、台台资）；合作经经营企业业（港或或澳、台台资）；港、澳澳、台商商独资经经营企业业；港、澳澳、台商商投资股股份有限限公司；外商投投资企业业；中外外合资经经营企业业；中外外合作经经营企业业；外资资企业；外商投投资股份份有限公公司;个个体工商商户。5、个体工工商户不不得经营营工业生生产、农业生生产、国防军军工等使使用的危危险化学学品和运运输工具具用成品品油和液液化石油油气、液化天天然气、压缩天天然气;个体工工商户不不得经营营建筑装装饰、科教文文卫、家庭生生活等使使用的剧剧毒化学学品。6、选择项项请在上打“”。7、许可证证登记编编号格式式：

3、 “甬安经（乙乙）字（YYYYYY）QQQQQ号号”市级AA 慈溪B 余余姚C 奉化化D 宁宁海E象山FF 鄞州G 北北仑H 镇海海I 海海曙J江东KK 江北L 科技园园区M 保税税区N大榭开发区区P 东钱湖湖旅游度度假区Q其中：表示企企业所在在行政区区域代号号。其中中YYYYY表示发发证的年年号，QQQQQQ表示发发证流水水号。 8、申请请单位基基本情况况表由申申请单位位填写。申请单位基基本情况况表 编号号：2000经营类别票据贸易易 零售店店面（民民用小包包装） 经营带带储存（经经营地与与储存地地在同一一行政区区域、属属小型仓仓库且储储存量未未构成重重大危险险源）经营单位类类型经营方式批发

4、 零售法定代表人人主要负责人人邮编传真电子信箱经营场所地址 行政区域 县（市市、区） 乡（镇镇、街道道）经营面积（使用面面积）存放危险化化学品有 无储存场所地址行政区域县（市、区区） 乡乡（镇、街街道）储存量( m3 )储存面积 （使使用面积积）安全评价机机构名称称安全评价日日期 年 月 日 申报资料无储存：宁波市市乙种危危险化学学品经营营许可证证申请表表一式式三份；安全评价价报告书书及整改改确认书书；经营场所所设施产产权或租租赁协议议及相应应的出租租者设施施产权证证明（复复印件）；单位主要要负责人人、安全全生产管管理人员员经市安安全生产产监督管管理局核核发的资资格证书书（复印印件）； 安全管

5、理理制度；零售店面还还应提供供如下资资料：公安消防防部门出出具的经经营场所所建筑筑物消防防安全验验收文件件或消消防安全全检查意意见书（复复印件）；岗位操作作规程；本单位的的事故应应急救援援预案；经营市场场内民用用小包装装经营单单位，还还应提供供市场整整体性安安全评价价报告。经营带储存存：宁波市市乙种危危险化学学品经营营许可证证申请表表一式式三份；地方政府府（含乡乡、镇街街道）同同意设立立的意见见书；可行性研研究报告告或初步步设计文文件资料料；安全评价价报告书书及整改改确认书书；单位主要要负责人人、安全全生产管管理人员员、特种种作业人人员资格格证书（复复印件）；安全管理理制度和和岗位安安全操作作

6、规程；产品安全全技术说说明书和和安全标标签；本单位事事故应急急救援预预案；公安消防防部门出出具的经经营、储储存场所所建筑筑物消防防安全验验收文件件或消消防安全全检查意意见书（复复印件）；经营、储储存场所所设施产产权或租租赁协议议及相应应的出租租者设施施产权证证明（复复印件）。申请经营危危险化学学品范围围类项品名（票据据贸易只只需明确确主要品品名）其中属易制制毒化学学品苯乙酸 醋酸酐酐 三氯甲甲烷 乙醚 哌啶 甲苯 丙酮 甲基乙乙基酮 高锰酸钾钾 盐酸 硫酸申请单位承诺本单位提供供的申报报资料、信信息均真真实可靠靠。法定代表人人（主要要负责人人）签字字： （单单位盖章章） 年 月 日日注：1、票

7、票据贸易易经营单单位换证证申请时时，如经经营范围围未扩大大，地址址未变更更，则无无需重新新提供安安评报告告。2、有储存存装置的的危险化化学品单单位，评评价机构构对储存存装置每每两年进进行一次次安全评评价。储储存装置置、品种种、数量量、储存存地址、周周边环境境没有发发生变化化，且评评价报告告仍在两两年有效效期内，换换证时可可以不重重新安全全评价。3、换证申申请按照照首次申申请提供供材料外外，还应应提供原原经营许许可证正正（副）本本。审 查 意意 见 书 编号号：2000经营单位名名称主要负责人人经营场所地址经营单位类类型存放危险化化学品 有 无储存地址经营方式批发 零售许可经营范范围（类项）（票

8、据贸易易）类项备注：本许可不包包括如下下危险化化学品：剧毒品成品油一类易制毒毒化学品品许可经营范范围（类、项和和品名）（经营带储储存、零零售店面面）类项品名审查依据1、危险险化学品品安全管管理条例例（国国务院令令3444号）2、危险险化学品品经营许许可证管管理办法法（原原国家经经贸委令令36号号）3、关于危危险化学学品经营营许可证证管理办办法的的实施意意见（浙浙经贸安安全22002214467号号）4、关于于进一步步明确宁宁波市乙乙种危险险化学品品经营许许可证管管理的若若干意见见（甬甬安监管管危化20006661号）县（市、区区）安全全生产监监督管理理局意见见无储存：该企业申请请资料完完整，内内容正确确规范，符符合规定定要求；该企业经营营条件现现场考核核合格。 有储存存：该企业申请请资料完完整，内内容正确确规范，符符合规定定要求。 年 月 日（公公章）经办人（签签字）：科负责人（签签字）：局负责人（签签字）：宁波市安全全生产监监督管理理局意见见审查合格 年年 月 日（公公章）经办人（签签字）：处负责人（签签字）：局负责人（签签字）：许可证登记记编号发证日期年 月 日许可证有效效期年 月月 日 至 年 月 日注