院内危重症及围手术期患者的血糖管理

1、院内危重症及围手术期患者高血糖管理Yellow CCI PP-HI-CN-154501院内高血糖背景介绍02ICU患者的高血糖管理03围手术期患者的血糖管理主要内容我国ICU患者高血糖管理现状胡耀敏, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2010, 26(6):448-451.有糖尿病史高血糖者无糖尿病史高血糖者ICU患者比例（%）高血糖增加ICU患者死亡率与有糖尿病史的患者相比，既往无糖尿病史的高血糖患者死亡率显著升高推测可能与无糖尿病史患者对高血糖没有引起重视或未给予相应治疗有关胡耀敏, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2010, 26(6):448-451.一项回顾性分析，纳入2168例ICU住院患

2、者，评估其高血糖发生率及其对预后的影响死亡率（%）血糖（mmol/L）*与血糖7.0mmol/L组相比，* P0.05，* P0.01NICE-SUGAR研究：ICU危重患者正常化血糖管理预后更佳研究结果示，强化降糖组患者死亡率和严重低血糖发生率均显著高于常规降糖组患者NICE-SUGAR Study Investigators, et al. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97. 一项多中心随机对照研究，纳入6104例ICU住院3天的高血糖患者，随机分组至常规降糖组（血糖水平维持在10.0mmol/L以下）和强化降糖组（4.5-6.0mmol/

3、L），探讨ICU患者的最佳降糖目标区间生存率K-M曲线严重低血糖*发生率生存率（%）时间（天）患者比例（%）OR=14.7，P0.001* 严重低血糖定义为血糖水平低于2.2mmol/L常规降糖组强化降糖组P=0.03强化降糖难以降低ICU患者死亡率荟萃分析表明，强化降糖（血糖水平控制在4.4-6.1mmol/L之间），不能降低ICU患者死亡率Kansagara D et.al Ann Intern Med. 2011;154:268-282一项荟萃分析，共纳入21项研究，包括ICU，围术期，心梗，卒中和脑损伤患者血糖控制的研究，其中13项研究涉及ICU患者的血糖管理，旨在评估住院患者接受强化

4、降糖治疗的临床获益与风险指南建议放宽对ICU患者血糖控制指南推荐的血糖控制目标ADA/AACE声明 200917.8-10.0 mmol/LACP指南 201427.8-11.1 mmol/L中国专家共识 201338 12mmol/L（特殊情况可放宽至13.9 mmol/L）1. Moghissl ES, et al. Diabetes care, 2009; 32(6):1119-11312. Qaseem A, et al. Am J Med Qual.2014 Mar-Apr;29(2):95-8.3. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2013版）ICU患者的高血糖管理策略胰岛

5、素静脉微量泵是ICU降糖首选临床常用的胰岛素给药方式皮下注射胰岛素泵持续皮下注射微量泵持续静脉注射1.Moghissl ES, et al. Diabetes care, 2009; 32(6):1119-11312.Clement S et.al Diabetes Care 2004, 27(2), 553-591ICU降糖首选胰岛素微量持续静脉注射1，2静脉注射首选人胰岛素2理想的胰岛素输注治疗方案Krikorian A, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010 Mar;13(2):198-204.耐受性好，低血糖发生率低易于处方疗效确切，血

6、糖达标迅速使血糖维持在目标区间内包括及时调整胰岛素输注速率的算法提供简单明确的低血糖治疗方案易于实施由护理人员执行且只遵照一位医师的处方胰岛素由静脉向皮下的转换Furnary AP, et al. Am J Cardiol. 2006 Aug 15;98(4):557-64.转换条件转出ICU未进食（如晚上）无葡萄糖输注转换方法计算停泵前68h的胰岛素需要量，并由此计算出24h胰岛素总需要量（4或3）按照总需要量的80%给予初始的基础胰岛素基础胰岛素在停泵前2小时给予监测餐前、餐后2h、睡前和3AM血糖只要有进食即给予速效胰岛素（无论是否有泵）01院内高血糖背景介绍02ICU患者的高血糖管理0

7、3围手术期患者的血糖管理主要内容围手术期高血糖管理现状Kotagal M, et al. Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103.2010-2012年手术患者N=40836糖尿病患者N=7833(19%)非糖尿病患者N=33003(81%)BG检测N=12663 (38%)BG180N=11907(94%)未检测BGN=20340(62%)BG180N=756(6%)BG检测N=6595 (84%)BG180N=3968(60%)未检测BGN=1238(16%)BG180N=2627(40%)最新流调数据显示，手术患者中19%为糖尿病患者，其中40%的患者血糖超过18

8、0mg/dl糖尿病与外科手术的相互影响王彤, 肖新华. 中华内分泌代谢杂志, 2010, 26(6):527-528.外科手术糖尿病糖原分解增多，糖代谢紊乱炎症因子过度释放合并多种疾病手术耐受性差代谢紊乱，免疫功能下降感染，伤口愈合延迟创伤、疼痛等应激胰岛素分泌障碍，胰岛素抵抗高血糖状态增加患者术后并发症以及住院天数良好的血糖控制可以显著降低患者手术并发症的发生IL：血糖200mg/dl；IH：血糖200mg/dlFujii T, et al. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Oct;55(10):409-15.合理的围手术期血糖控制至关重要住院时间住院时间（

9、天）P0.01感染血培养细菌阳性患者比例（%）P0.05一项观察性研究，纳入136例接受CABG（冠状动脉旁路移植术）的患者，旨在评估术前血糖管理对患者的影响围手术期的高血糖管理策略病情分类血糖控制目标宽松一般严格择期手术（术前，中，后）大中小手术 术前HbA1c 8.5%精细手术（如整形）器官移植手术急诊手术（术中，后）大中小手术精细手术（如整形）器官移植手术宽松标准：FBG/ PMBG 8-10mmol/l，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平 8-12mmol/l，特殊情况可放宽至13.9mmol/l一般标准：FBG/PMBG 6-8mmol/l，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平 8

10、-10mmol/l严格标准：FBG/PMBG 4.4-6.0mmol/l，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平 6-8mmol/l2013 中国专家共识：围手术期住院患者血糖管理目标中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2013版）不需要胰岛素治疗 Not insulin ：饮食控制HbA1c10mmol/L需GI治疗需要胰岛素治疗 Insulin ：T1DM以及部分T2DM患者小手术 Minor surgery：入院后当天出院，日间手术大手术 Major surgery：至少需要住院一天的手术上午/下午 手术Morning/Afternoon list围手术期血糖管理指南Peri-oper

11、ative diabetes management guideline,2012 July.胰岛素应用手术时间手术类型术前准备及评估围手术期血糖管理流程详细病史及体格检查确定糖尿病分型及其治疗方案，评估患者血糖控制情况、及并发症情况术前监测血糖，每天至少3-4次/天糖尿病患者手术最好安排在上午肠道准备：肠道准备期间减少胰岛素剂量 停用短效胰岛素以及口服降糖药物Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.术前 Pre-operative评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L）从午夜开始禁食需胰岛素治疗*暂停早晨的胰岛素、OA

12、D、胰岛素泵麻醉前予GI治疗（10am之前）GI开始后停用胰岛素泵不需胰岛素治疗*暂停所有的OAD术前及术中每小时监测血糖（血糖值低于4.0mmol/L时静注葡萄糖）血糖10mmol/L，需GI治疗当日停用所有OAD根据血糖情况调整胰岛素剂量（若手术在10am前完成，术后可按常规胰岛素注射后进食）每小时监测血糖血糖10mmol/L，需GI治疗每小时监测血糖持续GI注射至少24h患者正常进食后可重新开始常规治疗若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，术后24h可重新开始二甲双胍治疗每小时监测血糖在下一餐时重新开始原先的治疗方案日间手术：若血糖控制不佳，留院调整方案大手术（Major surgery

13、）小手术（Minor surgery）术后术后Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.早上手术的血糖管理流程*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者术前（Pre-operative）评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L）术前若干天按常规剂量给予胰岛素及口服药物手术当天暂停早晨所有OAD，调整胰岛素用量提前早餐，6am后开始禁食每小时监测血糖，若血糖低于4mmol/L需静注葡萄糖需胰岛素治疗*麻醉前予以GI治疗GI开始后暂停用胰岛素泵术中每小时

14、监测血糖水平大手术（Major surgery）不需胰岛素治疗*暂停当日OAD手术期间每小时监测血糖血糖10mmol/L，予GI治疗小手术（Minor surgery）可按基础率继续采用胰岛素泵治疗术中每小时监测血糖血糖10mmol/L，予GI治疗下午手术的血糖管理流程Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者术后每小时监测血糖患者正常进食后重新开始原先的治疗方案存在肾功能异常的大手术患者，当血流动力学稳定且血肌

15、酐水平正常，术后24h以后应用二甲双胍治疗日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗日间手术患者，可在下一餐时重新开始二甲双胍治疗术后术后血糖管理围手术期血糖管理流程术后持续GI(葡萄糖-胰岛素)注射至患者开始正常进食GI注射最好在早餐后停止，且餐前给予皮下胰岛素或者口服药物基础-餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理术后糖尿病降糖药物可能需要调整出院前评估胰岛素用量Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.围手术期的高血糖管理策略CSII在围手术期中的应用围手术期血糖控制方法Peri-operative diabetes manag

16、ement guideline,2012 July.1葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）静脉输液代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法需根据血糖变化调整葡萄糖与胰岛素的比例是围手术期控制血糖的有效方式不易发生低血糖2持续性皮下胰岛素输注(CSII)采用人工智能控制的胰岛素输入装置通过持续皮下输注胰岛素，模拟胰岛素的生理性分泌模式适于日间手术，但不适于大手术不推荐应用于术中高血糖管理3基础-餐时胰岛素治疗方案中长/效胰岛素模拟持续小剂量的胰岛素基础分泌模式以控制空腹状态的血糖水平短/速效胰岛素模拟快速大剂量的胰岛素餐时追加分泌模式以降低餐后血糖浓度术后推荐基础餐时胰岛素治疗方案CSII应用于围手术期的优

17、势术前血糖达标时间更短Deng W, et al. Chin Med J (Engl). 2013;126(11):2145-8.一项回顾性分析，纳入159例骨折2型糖尿病患者，分为CSII组和MSII组，旨在探讨不同治疗方案对围手术期2型糖尿病患者的血糖控制血糖达标时间（天）P0.001MDII：多次胰岛素皮下注射组CSII：持续皮下胰岛素输注组CSII应用于围手术期的优势有效控制围手术期血糖水平Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013 Dec;15(12):1010-8. 一项回顾性调查研究，纳入216例围手术期糖尿病患者，分为CSII治疗组和非CS

18、II组（对照组），旨在评价CSII对围手术期糖尿病患者的短期疗效空腹血糖CSII组围手术期空腹及平均血糖水平更低平均血糖0天：手术当天空腹血糖：可正常饮食患者在早餐前（约7 a.m.）测得的空腹血糖平均血糖：每例患者一天内测得血糖的平均值，手术当天为在4 p.m.，7 p.m.，10p.m.时间点测得血糖的平均值* 组间比较P0.05空腹血糖（mmol/l）平均血糖（mmol/l）术后时间（天）术后时间（天）CSII组对照组CSII组对照组CSII应用于围手术期的优势低血糖发生率低，安全性好Deng W, et al. Chin Med J (Engl). 2013;126(11):2145-

19、8.一项回顾性分析，纳入159例骨折2型糖尿病患者，分为CSII组和MSII组，旨在探讨不同治疗方案对围手术期2型糖尿病患者的血糖控制低血糖事件发生率（%）P=0.016MDII：多次胰岛素皮下注射组CSII：持续皮下胰岛素输注组CSII应用于围手术期的优势改善患者预后，减少住院时间1.Deng W, et al. Chin Med J (Engl). 2013;126(11):2145-8.2.Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013 Dec;15(12):1010-8. 术后感染1拆线时间2术后住院时间2术后感染发生率（%）P=0.003拆线时间（天）P=0.02术后住院时间（天）P=0.03胰岛素泵中，优泌乐显著降低HbA1c一项双中心，前瞻性随机对照研究，共有107例2型糖尿病患者分别应用优泌乐进行CSII和MDI治疗，为期12个月P0.0001Herman WH.et al.Diabetes Care 2005;28:1568-1573研究时间（月）CSIIHbA1c(%)多项研究证实：胰岛素泵中，优泌乐疗效优于人胰岛素A (n=41)B (n=30)C (n=113)优泌乐人胰岛素65789HbA1c(%)Johan