髋关节假体周围骨折的诊治培训课件

1、髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治20th Century2髋关节假体周围骨折的诊治20th Century2髋关节假体周围骨折的诊治3髋关节假体周围骨折的诊治3髋关节假体周围骨折的诊治假体翻修医、患、假体发生率：逐年上升2005 2030 髋关节翻修需求增长约 167% 约572,000例 Steven Kurtz, et al. JBJS.Am,2007;89(4):780-785.4髋关节假体周围骨折的诊治假体翻修医、患、假体4髋关节假体周围骨折的诊治关节不稳 脱位 假体松动 感染 股骨假体周围骨折 Hao MH, et al. JBJS Am.2005,94(181):1

2、72I-1727假体松动 股骨假体周围骨折（PFF） 感染假体脱位 AJ, Hart et al.JBJS, 2015, 94 (4):317-325.翻修原因5髋关节假体周围骨折的诊治关节不稳 脱位 假体松动 感染 股WhyPrimary THA increase Age (2 P) Osteoporosis & Bone loss 6髋关节假体周围骨折的诊治WhyPrimary THA increase 6髋关节假体股骨假体周围骨折Periprosthetic Femoral Fractures7髋关节假体周围骨折的诊治股骨假体周围骨折Periprosthetic Femor危害早期文献高

3、死亡率：11%不愈合、再骨折发生率：48%再手术率：33%康复困难、并发症多8髋关节假体周围骨折的诊治危害早期文献8髋关节假体周围骨折的诊治发病机制外伤轻微创伤是直接原因因较大创伤所致假体周围折并不多见 假体周围骨折的病因骨皮质缺损或穿孔翻修术（骨水泥 骨缺损）假体松动-骨溶解骨质疏松手术9髋关节假体周围骨折的诊治发病机制外伤9髋关节假体周围骨折的诊治发病率 确切的发病率很难统计假体的类型（骨水泥型和非骨水泥型）假体植入时间的长短初次置换和翻修术文献报道总的发病率从0.1到18不等Berry DJ Orthop Clin North Am. 30(2):183-190,199910髋关节假体周

4、围骨折的诊治发病率 确切的发病率很难统计Berry DJ Ortho分型文献上存在着很多种分型系统Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年Cooke和Newman分型，1988年 AAOS分型，1990年 Mont和Maar分型，1994年 Vancouver分型，1995年 Beals和Tower分型，1996年 11髋关节假体周围骨折的诊治分型文献上存在着很多种分型系统11髋关节假体周围骨折的诊治Vancouver分型 由Duncan和Masri1991年提出，1995年发表的 Duncan CP, Masri BA Instr Course Lect. 45:293

5、-304,1995. 综合考虑了骨折部位、假体的稳定性和宿主骨剩余骨量等因素 已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨假体周围骨折分型12髋关节假体周围骨折的诊治Vancouver分型 由Duncan和Masri1991年温哥华(Vancouver)分型处理股骨分成三个区域：A型：转子周围B型：股骨近端至假体尖端C型：假体尖端远端13髋关节假体周围骨折的诊治温哥华(Vancouver)分型处理股骨分成三个区域：13髋治疗14髋关节假体周围骨折的诊治治疗14髋关节假体周围骨折的诊治非手术治疗适应征：绝对适应征很少相对适应征： 假体稳定、没有移位的骨折 有手术禁忌症的患者 15髋关节假体

6、周围骨折的诊治非手术治疗适应征：15髋关节假体周围骨折的诊治非手术治疗密切观察或保护下负重（6-8W）术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝骨折牵引术 并发症多：骨折不愈合、畸形愈合、短缩、假体松动仅适用于体质差、不能耐受手术的病人皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定 对于不稳定骨折的长期处理，骨牵引要好于皮牵引 16髋关节假体周围骨折的诊治非手术治疗密切观察或保护下负重（6-8W）16髋关节假体周围非手术治疗-1 1994年Mont等对文献上26篇文章487个病人进行总结，A型骨折非手术治疗预后良好Mont MA, Maar DC J Arthroplasty 9:511-519

7、, 1994. 17髋关节假体周围骨折的诊治非手术治疗-1 1994年Mont等对文献上26篇文章Vancouver分型A型：大小粗隆 骨折AG：Great trochanterAL：Less trochanter稳定保守治疗？18髋关节假体周围骨折的诊治Vancouver分型A型：大小粗隆稳定保守治疗？18髋关非手术治疗-21 year later19髋关节假体周围骨折的诊治非手术治疗-21 year later19髋关节假体周围骨折1 year later非手术治疗-3M 68 yrs20髋关节假体周围骨折的诊治1 year later非手术治疗-3M 68 yrs20髋非手术治疗-4Be

8、foreAfterF 58 yrs21髋关节假体周围骨折的诊治非手术治疗-4BeforeAfterF 58 yrs21髋 Nowdays ?22髋关节假体周围骨折的诊治 Nowdays ?22髋关节假体周围骨折的诊治AG型骨折通常为稳定骨折 移位小于2 cm ，保守 (牵、外展)移位超过2.5 cm / 碎 /nonunion / Pain/ 外展受限ORIF AL型骨折涉及股骨距，不稳定钢缆环扎假体翻修Treatment principles23髋关节假体周围骨折的诊治AG型骨折通常为稳定骨折 Treatment principIntraoperation (5.6%)Unstable，su

9、bsidence Cable Claw platePostoperation (2.7%)晚负重卧床制动ORIF24However A型Avoid early weight bearing ！髋关节假体周围骨折的诊治Intraoperation (5.6%)Postopera25手术治疗髋关节假体周围骨折的诊治25手术治疗髋关节假体周围骨折的诊治除无移位的、假体稳定的Vancouver A型骨折可非手术治疗外，如无手术禁忌症，均应手术治疗 强烈适应征包括假体松动或断裂，骨折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折 适应征26髋关节假体周围骨折的诊治除无移位的、假体稳定的Vancouver A型骨折可非手

10、术治髓内固定：（一）髓内针C型骨折逆行髓内针可用来处理发生在假体尖端以远的骨折 Rush氏钉和Ender氏钉 Tips：带锁髓内针：在假体和髓内针之间不要留有空隙，防止应力集中27髋关节假体周围骨折的诊治髓内固定：（一）髓内针C型骨折逆行髓内针可用来处理发生在假髓内固定：（二）假体翻修 适应征：假体松动的骨折 （B2-B3型）原则：尽可能保留骨量尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定28髋关节假体周围骨折的诊治髓内固定：（二）假体翻修 适应征：假体松动的骨折 （B2-B假体翻修假体的选择多孔广泛涂层非骨水泥柄（Wagner S-L）远端锥形，组配式生物（MP，Depuy S-rom）29髋

11、关节假体周围骨折的诊治假体翻修假体的选择29髋关节假体周围骨折的诊治TipsRevision： Stem: Long Short30髋关节假体周围骨折的诊治TipsRevision：30髋关节假体周围骨折的诊治Case 1B2， cement31髋关节假体周围骨折的诊治Case 1B2， cement31髋关节假体周围骨折的诊治Case 2B3 cement allograft 32髋关节假体周围骨折的诊治Case 2B3 cement allograft32合理选择假体根据假体自身力学特征股骨残余骨量33髋关节假体周围骨折的诊治合理选择假体根据假体自身力学特征33髋关节假体周围骨折的诊治假体

12、翻修Tips：仔细对比、术中核实股骨柄是否松动必要时打开关节核实关节是否松动仔细分析松动原因，注意“臼杯”34髋关节假体周围骨折的诊治假体翻修Tips：34髋关节假体周围骨折的诊治术中发现：大粗隆osteolysis 分析原因： 感染？ 柄磨损？ 内衬磨损介导溶骨反应？翻修术35髋关节假体周围骨折的诊治术中发现：翻修术35髋关节假体周围骨折的诊治髓外固定：（一）环扎固定机械力量差，单独使用的情况很少，一般联合钢板螺丝钉、异体骨板或翻修假体使用36髋关节假体周围骨折的诊治髓外固定：（一）环扎固定机械力量差，单独使用的情况很少，36环扎固定37髋关节假体周围骨折的诊治环扎固定37髋关节假体周围骨折

13、的诊治环扎固定38髋关节假体周围骨折的诊治环扎固定38髋关节假体周围骨折的诊治髓外固定：（二）钢板螺丝钉 39髋关节假体周围骨折的诊治髓外固定：（二）钢板螺丝钉 39髋关节假体周围骨折的诊治髓外固定：（二）钢板螺丝钉 适用于假体无松动、假体中立位（无外翻）的骨折 成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠40髋关节假体周围骨折的诊治髓外固定：（二）钢板螺丝钉 适用于假体无松动、假体中立位（无内固定失败的原因1.近端与假体柄重叠部分仅采取单皮质螺钉固定导致抗拔出力不够 cable？双皮质？2.骨折线区域予以锁定螺钉固定导致坚强固定而影响骨折愈合,导致钢板断裂3.骨折端 too much软组织剥离

14、4.Too short plate长钢板+ 宽螺距 + 联合固定41髋关节假体周围骨折的诊治内固定失败的原因1.近端与假体柄重叠部分仅采取单皮质螺钉固定髓外固定：（三）异体皮质骨板Chandler HP，JBJS Am 199742髋关节假体周围骨折的诊治髓外固定：（三）异体皮质骨板Chandler HP，JBJ髓外固定：（三）同种异体皮质骨板Emerson：在8.4个月时异体骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6 Emerson RH Jr,et al Clin Orthop. 285:35-44,1992. Haddad： 2002年，对40例假体固定良好的股骨假体周围骨折使用了异体骨板固定，骨

15、折98愈合，而且在术后第一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生 Haddad FS, et al J Bone Joint Surg Am. 84:945-950,2002. For：Vancouver type-B2 and type-B3 fractures：骨愈合率：长柄联合异体骨板 长柄无异体骨板 (odds ratio = 4.07, 95% CI 1.10 to 15.0; p = 0.035). E. Tsiridis,JBJS AM，87：:9-102，200643髋关节假体周围骨折的诊治髓外固定：（三）同种异体皮质骨板Emerson：在8.4个月同种异体皮质骨板44髋关节假体周围

16、骨折的诊治同种异体皮质骨板44髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治培训课件Case 146髋关节假体周围骨折的诊治Case 146髋关节假体周围骨折的诊治文献回顾47髋关节假体周围骨折的诊治文献回顾47髋关节假体周围骨折的诊治40 years experience from Mayo ClinicAbdel MP, et al. Epidemiology of periprosthetic fracture of the femur in 32 644 primary total hip arthroplasties.Bone Joint J. 2016 Apr;98-B(4):4

17、61-7.Abdel MP, et al. Epidemiology of periprosthetic femoral fractures in 5417 revision total hip arthroplasties.Bone Joint J. 2016 Apr;98-B(4):468-74. 1969 201448髋关节假体周围骨折的诊治40 years experience from Mayo PFF in 32644 THA术中骨折多见于65岁以上老年女性术中骨折发生率：uncemented：cemented=14:1 假体周围骨折发生率：术中 术后The most common

18、 post-operative fracture type was a Vancouver AG , with 67% occurring after a fall.49髋关节假体周围骨折的诊治PFF in 32644 THA术中骨折多见于65岁以上老年PFF in Revision THA术中骨折发生率：uncemented：cemented=3:1 假体周围骨折发生率：术中 术后Intra-operative fractures occur most in： 旧假体移除 试模 植入新假体50髋关节假体周围骨折的诊治PFF in Revision THA50髋关节假体周围骨折生物力学研究尸体

19、骨研究：Vancouver B1 fractureLocked or unlocked screw no difference Indication: Combination of Screws + cable peform best !51髋关节假体周围骨折的诊治生物力学研究尸体骨研究：51髋关节假体周围骨折的诊治Prevalence and risk factors曾经历过同侧膝关节置换或者THA 翻修的患者假体周围骨折发生率较高. (52581 hips, 1995-1996, decades,USA) (应力集中？骨量？) Jeffery et al. BMC Musculoskeletal Disorders，2014,8:110-11152髋关节假体周围骨折的诊治Prevalence and