液体治疗和血容量支持培训课件

1、液体治疗和血容量支持液体治疗和血容量支持人体水分的分布摘要新生儿1岁2-10岁成人体液总量80%70%65%60%细胞内液35%40%40%40%细胞外液： 组织间液40%25%20%15% 血浆5%5%5%5%液体治疗和血容量支持2人体水分的分布摘要新生儿1岁2-10岁成人体液总量80%70动脉系统15%静脉系统75% 80%毛细血管5% 10%血容量56L=100%血容量的分布液体治疗和血容量支持3动脉系统静脉系统毛细血管血容量56L=100%血容量的分布液体治疗和血容量支持4液体治疗和血容量支持4第二目标首先目标第三目标1997年ASA推荐维持循环容量正常氧转运量正常凝血状态正常液体治疗

2、和血容量支持5第二目标首先目标第三目标1997年ASA推荐维持循环容量正常液体治疗的目标 临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？Haljame H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 - COP 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿液体治疗和血容量支持6液体治疗的目标 临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？术中输液晶体液水分电解质酸碱平衡胶体液血容量心输出量节约用

3、血液体治疗和血容量支持7术中输液晶体液胶体液液体治疗和血容量支持7电解质溶液 Sydney Ringer1930 Alexis Hartmann(LR) 1960 Lactate Ringers1980 Plasma-lyte 液体治疗和血容量支持8电解质溶液 Sydney Ringer1930 氯化钠溶液肾功改变凝血功能改变（无钙）高氯性代谢性酸中毒葡萄糖溶液不输糖 输糖 水中毒 小儿 高血糖 糖尿病 神经外科液体治疗和血容量支持9氯化钠溶液肾功改变葡萄糖溶液不输糖 输糖液目前关注的焦点晶体液和胶体液之间的争论Schierhout & Roberts BMJ 1998; 316: 961.总

4、体上讲: 胶体- 增加了4%死亡率的绝对风险胶体液: 与提高病人 存活率无关 更昂贵 很难再看到继续使用液体治疗和血容量支持10目前关注的焦点晶体液和胶体液之间的争论Schierhout荟萃分析Choi et al. Crit Care Med 1999; 27:200回顾了 105篇论文 17项研究包括相关的、需要补液治疗的成年病人共814例 胶体 vs 晶体:肺水肿 没有差别死亡率 没有差别住院时间 没有差别亚组分析: 创伤病人 使用晶体液复苏时 相对风险明显偏低液体治疗和血容量支持11荟萃分析Choi et al. Crit Care Med晶体 优点：可以平衡电解质成分具有缓冲效能,

5、乳酸盐/醋酸盐给药方便没有副反应的风险不干扰凝血系统促进利尿价格低廉 Haljame H & McCunn M In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001缺点： 维持血浆容量能力差用量比较大水中毒的风险降低血浆胶体渗透压产生水肿的风险低体温的风险液体治疗和血容量支持12Haljame H & McCunn M In: Pr晶体液对血浆容量的作用 - 容积分布-对胶体渗透压的作用细胞间质血浆 1 L 晶体液0.75-0.80.2-0.25 水肿?液体治疗和血容量支持13晶体液对血浆容量的作用 - 容积分布-对胶体渗透压的作用经毛细血管液体交换Q-滤过率K-

6、滤过系数Pc/i-毛细血管/间质静水压-反射系数c/i -毛细血管/间质胶体渗透压Pcap纯滤过 纯重吸收 COP降低晶体液- 潜在的纯滤过 = 增加组织水合 - 发生组织水肿！液体治疗和血容量支持14经毛细血管液体交换Q-滤过率Pcap纯滤过 输注晶体液安全吗?Lang et al. 胶体液和晶体液对行腹部大手术病人组织氧张力的影响Anesth Analg 2001; 93: 405-9.组织氧张力 (ptiO(2) 左侧三角肌 病人数. n=42 择期腹部大型手术 前瞻性随机研究, 持续24小时液体治疗以确保 中心静脉压力 8-12 mm Hg: 6% HES (130/0.4), n =

7、 21; 2920 +/- 360 mL) 乳酸林格液 (RL, n = 21; 11,740 +/- 2,630 mL). HES组病人的ptiO(2)升高 (+59%) 但是RL组病人的ptiO(2)降低 (-23%) HES组ptiO(2) 较高的机制可能与HES改善了微循环有关液体治疗和血容量支持15输注晶体液安全吗?Lang et al. 胶体液和晶体液晶体 vs 胶体- 主动脉手术的临床经验用乳酸林格液和 3% 右旋糖苷60 扩容治疗. 腹主动脉手术 Dawidson et al. Crit Care Med 1991;19:36100115体重改变 (%)术前术后1h137天R-

8、L3% Dx60Does it matter?液体治疗和血容量支持16晶体 vs 胶体- 主动脉手术的临床经验用乳酸林格液和 3过量的晶体液负荷- 一个美容的问题?Larsson M & Ware J. Eur Surg Res 1983; 15:262.大鼠 输注体重 5% 的晶体液ECV的变化 10%20%30%皮肤28%胃肠道21%肺14%液体治疗和血容量支持17过量的晶体液负荷- 一个美容的问题?Larsson M 液体治疗和手术效果 Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617出血量 500 ml的妇科、骨科和泌尿外科的择期大型手术，手

9、术中应用胶体液可以减轻手术后的恶心和呕吐症状，与晶体液相比较，它可以改善手术效果。6% HES - NaCl 6% HES 平衡盐 RLHES 13011079 NaCl 30501531 1448759R-L 32421308R-L 59461909恶心47%37%73%呕吐27%23%53%疼痛 咳嗽 3%3%27%水肿30%20%40%复视 20%17%40%液体治疗和血容量支持18液体治疗和手术效果 Moretti EW et al. AMoretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617胶体液组手术后恶心、呕吐、使用止吐药品、严重疼痛、眶周水肿和

10、复视等情况明显好于晶体液组因此我们得出结论：与晶体液相比，手术中应用胶体液治疗可以改善手术后病人的恢复质量液体治疗和血容量支持19Moretti EW et al.Anesth Analg有人推荐使用晶胶兼顾的补液方案Joshi GP. Review. Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal surgery.Anesth Analg. 2005 Aug;101(2):601-5.关于围手术期过量补液导致术后并发症和死亡率上升的报道越来越多最近的研究表明围手术期

11、谨慎补液可以改善择期胃肠道手术后的效果 限制补液的各种益处可能不完全是限制晶体液使用的结果，也可能是使用胶体液的结果液体治疗和血容量支持20有人推荐使用晶胶兼顾的补液方案Joshi GP. Revi毛细血管床淋巴组织细胞组织细胞间质 水肿可以压迫毛细血管妨碍血液流通内皮细胞基膜周细胞液体治疗和血容量支持21毛细血管床淋巴组织细胞组织细胞间质 水肿可以压迫毛细血管晶体 优点：可以平衡电解质成分具有缓冲效能, 乳酸盐/醋酸盐给药方便没有副反应的风险不干扰凝血系统促进利尿价格低廉 Haljame H & McCunn M In: Prehospital trauma care. ITACCS, 20

12、01缺点： 维持血浆容量能力差用量比较大水中毒的风险降低血浆胶体渗透压产生水肿的风险低体温的风险液体超负荷导致的发病率可以非常显著。 Lowell et al. Postop. fluid overload: Not a benign problem. Crit Care Med 1990; 18:728-733.液体治疗和血容量支持22Haljame H & McCunn M In: Pr胶体的作用 重要性如何? Dawidson et al. Crit Care Med 1982;10:597Arbitrary volume factor151010% colloid= volume fa

13、ctor 1.001%2%3%10%液体治疗和血容量支持23胶体的作用 重要性如何? Dawidson et a为什么血浆容量支持治疗中要包括胶体? 主要的争论. - 为了避免病人水中毒 - 为了改善心输出量和全身血流量 - 为了改善微循环和血液组织交换 - 为了改善临床效果 - 治疗质量?- 患病率, 死亡率?液体治疗和血容量支持24为什么血浆容量支持治疗中要包括胶体? 主要的争论.胶体增加血管内液体容量血液稀释作用降低血液粘稠性改善微循环促进静脉回流增加前负荷增加心输出量Hb-HtcO2-transportBloodviscosity液体治疗和血容量支持25胶体增加血管内液体容量Hb-Ht

14、cO2-transportB临床应用胶体液的指征?几乎总是 当需要大量补液的时候液体治疗和血容量支持26临床应用胶体液的指征?几乎总是 液体治疗和血容量支持26缺点 容量超负荷的风险对凝血系统的副作用组织内堆积对肾脏功能的副作用过敏反应的风险比晶体液昂贵胶体的作用Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001胶体优点血管内停留时间长缩短复苏时间需要补液量不大改善微循环血流血浆COP改变不明显减少组织水肿风险减轻全身炎症反应综合征所有胶体液并不是完全相同的!液体治疗和血容量支持27缺点 胶体的作用Haljame H

15、& McCunn M胶体的选择- 我们必须加以考虑扩容能力 COP; 大分子在血管内停留时间对凝血系统激活以及全身炎症反应综合征的影响对 WBC 内皮细胞相互作用的影响，也就是对微循环血流的影响 临床安全性，也就是引发副作用/过敏反应的潜在风险液体治疗和血容量支持28胶体的选择- 我们必须加以考虑扩容能力液体治疗和血容量支持并不是所有的胶体都相同液体治疗和血容量支持29并不是所有的胶体都相同液体治疗和血容量支持29不同种类胶体的COP和初始扩容能力14ml/g13-514195人血白蛋白 人血白蛋白 4% 人血白蛋白 20%16ml/g1.11.41.0348036羟乙基淀粉羟乙基淀粉 200

16、/0.5, 6% 羟乙基淀粉 200/0.5, 10% 羟乙基淀粉 130/0.4, 6%14ml/g HES 130/0.4 DEX GEL- 仅对脱水病人有意义 扩容能力和血管内停留时间 DEX-70 HES 200/0.5 HES 130/0.4 GEL 清除GEL HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5液体治疗和血容量支持31不同胶体特性的比较 对器官功能的影响 扩容能力和血管内停静脉输入胶体的副作用 Haljame, 2005 组织内蓄积/ 搔痒症HES 200/0.5 HES 130/0.4 DEX = GEL Prions (明胶) 干扰凝血系统DEX HE

17、S 高分子量 中低分子量 GEL 超敏性/过敏反应DEX - IgG-经典免疫复合物-介导GEL 组胺释放 液体治疗和血容量支持32静脉输入胶体的副作用 Haljame, 2005 组织人工合成胶体导致的过敏反应 Haljame, 2005.组胺介导IgE依赖性? 预防 提前注射 H1+H2-受体阻滞剂明胶DEX-诱导的过敏反应 (DIARs) - 免疫复合物介导 (IgG-class)预防-提前注射右旋糖苷-1右旋糖苷机制不清 - 形成HES特异性抗体? - 未经证实没有必要采取预防措施 羟乙基淀粉 基本致病机制 Colloid液体治疗和血容量支持33人工合成胶体导致的过敏反应 Haljam

18、e, 2005.红细胞制剂浓缩红细胞少浆红细胞洗涤红细胞少白红细胞冰冻红细胞年轻红细胞仅需增加红细胞病人大部分血浆被提取输血而发生严重过敏反应的病人用于反复发热的非溶血性输血病人可长期保存，保存稀有血型、自身血寿命长液体治疗和血容量支持34红细胞制剂浓缩红细胞少浆红细胞洗涤红细胞少白红细胞冰冻红细胞浓缩红细胞（PRBC）补充量（Hct预计值55 体重 Hct实测值55 体重）0.6例1：60Kg病人，术中监测Hct为20%，预定该病人达到Hct为30%需要PRBC？PRBC=550ml液体治疗和血容量支持35浓缩红细胞（PRBC）补充量（Hct预计值55 体重 允许失血量的计算不同年龄平均血容

19、量早产儿 95ml/kg足月儿 85ml/kg小儿 80ml/kg成人（男） 75ml/kg （女） 65ml/kg例2：男，70kg，术前Hct37%，70kg75ml/kg=5250ml，5250ml37%=1943ml；到安全Hct30%时RBC容量为5250ml30%=1575ml；估算至Hct 30%时RBC丢失为1943ml1575ml=368ml，因此，允许失血量为3368ml=1104ml。液体治疗和血容量支持36允许失血量的计算不同年龄平均血容量例2：男，70kg，术前H血小板（PLT）1、PLT50109/L，手术出血倾向增加；2、PLT 50109/L，有自发性出血的可能

20、；3、PLT 减少和功能异常时，应及时输PLT；4、治疗剂量1U/10kg24h；5、输入1UPLT，增加700010000个PLT。6、70kg病人输7U，相当于输3000ml新鲜血所含的PLT，输1h后PLT增加50109/L。液体治疗和血容量支持37血小板（PLT）1、PLT50109/L，手术出血倾向增新鲜冰冻血浆（FFP）1、含血浆所有的蛋白和凝血因子；2、每单位FFP使成人约增加2%3%的凝血因子；3、1015ml/kg的FFP，可维持30%的凝血因子；4、不稳定因子仅需5% 20%，因子30%就能维持正常的凝血；5、主要治疗凝血因子缺乏和华法令抗凝病人逆转的替代治疗；6、可用于大

21、量输血，补充血小板仍继续出血，纤维蛋白原；7、加温37后输注，采用同型血浆，不强调必须同血型。液体治疗和血容量支持38新鲜冰冻血浆（FFP）1、含血浆所有的蛋白和凝血因子；液体治冷沉淀（cryoprecipitate）FFP在15条件下不溶解的白色沉淀物；主要含有、vWF、和纤维蛋白原；储存在-25，溶解后立即使用（6h内）；1U冷沉淀是从1UFFR中分离出来的；可增加纤维蛋白原5070mg/L；不需行ABO配型。液体治疗和血容量支持39冷沉淀（cryoprecipitate）FFP在15条件正确的决心来自于 正确的判断，正确的判断来自于 正确的分析，正确的分析来自于 周密细致的观察。 毛泽东

22、液体治疗和血容量支持40正确的决心来自于液体治疗和血容量支持40输血指征（ASA输血实践指南）1、Hb100g/L，一般不输血2、Hb60g/L，才需输血3、Hb在60100g/L，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血的可能，决定是否输血输血的目的是维持适当的氧供液体治疗和血容量支持41输血指征（ASA输血实践指南）1、Hb100g/L，一般输血指征（我国卫生部输血指南，2000年）1、Hb100g/L，不必输血2、Hb70g/L，应考虑输入浓缩红细胞3、Hb在70100g/L，根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器的器质性病变，决定是否输血急性大出血 出血量超过血容量的30%时，可输入全

23、血液体治疗和血容量支持42输血指征（我国卫生部输血指南，2000年）1、Hb100胶体的特性有利于HES的使用对器官功能的影响肾功能损害的风险 HES 200/0.5-0.6 HES 130/0.4 DEX- 对脱水病人有效扩容能力和血管内停留时间 DEX-70 HES 200/0.5 HES 130/0.4 清除HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5液体治疗和血容量支持43胶体的特性有利于HES的使用对器官功能的影响扩容能力和血良好的扩容作用 = 血液稀释体内分子量70 80 kDalton半衰期 2.8 hrs平台作用大约 4 hIckx BE et al. Br J

24、 Anaesth 2003;91:196-202良好的血浆容量替代作用液体治疗和血容量支持44良好的扩容作用 = 血液稀释体内分子量Ickx BE et胶体的特性有利于HES的使用对器官功能的影响肾功能损害的风险 HES 200/0.5-0.6 HES 130/0.4 DEX GEL- 对脱水病人有效扩容能力和血管内停留时间 DEX-70 HES 200/0.5 HES 130/0.4 GEL清除GEL HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5风险最小液体治疗和血容量支持45胶体的特性有利于HES的使用对器官功能的影响扩容能力和血对器官功能的影响 对于脱水病人，适当水化是很

25、必要的肾功能衰竭 (渗透性肾病)低分子量 Dx (40) 和HES 200/0.5 - 0.6- 通过尿液进行滤过和排泄增加尿的粘度和比重脱水病人尿量减少胶体聚集在肾小管肾小管阻塞Schortgen et al. THE LANCET Vol 357 March 24, 2001, 911-916A multicentre randomised study to assess the frequency ofacute renal failure (ARF) in patients with severe sepsis orseptic shock treated with hydroxyet

26、hylstarch or gelatin.Jungheinrich et al. Anesth Analg 2002;95:544-551HES 130/0.4 (500 ml 6%) can be safetly administered to patients even with severe renal impairment.液体治疗和血容量支持46对器官功能的影响 对于脱水病人，适当水化是很必要的肾功能衰竭静脉输注胶体液的副作用 Haljame, H. In PERIOPERATIVE FLUID THERAPY. Marcel Dekker, Inc. publication. In

27、 press. 组织内沉积/ 搔痒症HES 200/0.5 HES 130/0.4 对止血功能的影响DEX HES 高分子量 中低分子量 Kimme P, et al. High incidence of pruritus after large doses of hydroxyethyl starch (HES) infusions. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45:686-9.延迟发病 - 54% 报道的搔痒发作 (2-30 min) 延迟到平均15周(4% 21 周)对 HES 130/0.4(万汶)无报道液体治疗和血容量支持47静脉输注胶体液的副作用

28、Haljame, H. In P组织内沉积/ 搔痒/对器官功能的影响 老一代 中间代 新一代 450/0.6-0.7 200/0.5 130/0.4HES止血组织沉积RES肾肝皮肤搔痒症相对轻微副作用中等副作用MajorHES 130/0.4 a considerably safer product液体治疗和血容量支持48组织内沉积/ 搔痒/对器官功能的影响 老一代 由人工合成胶体导致的超敏性和过敏反应 Haljame, 2005.胶体基本致病机制羟乙基淀粉机制不清 - 形成HES特异性抗体? - 未经证实没有必要采取预防措施 右旋糖苷DEX-诱导的过敏反应 (DIARs) - 免疫复合物介导

29、 (IgG-class)预防-提前注射右旋糖苷-1液体治疗和血容量支持49由人工合成胶体导致的超敏性和过敏反应 Haljame, 羟乙基淀粉的发展过程*羟乙基淀粉的进化更好的安全性优化的效果液体治疗和血容量支持50羟乙基淀粉的发展过程*羟乙基淀粉的进化液体治疗和血容量支持5液体治疗和血容量支持培训课件更多的证据.在大手术病人，用HES 130/0.4进行血管内容量替代与晶体液相比较能够减轻炎症反应 -很可能与其改善微循环的作用有关，并减少内皮细胞激活和内皮细胞损伤。 Lang K et al. Can J Anaesth. 2003;50:1009-16.Volume replacement

30、with HES 130/0.4 may reducethe inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery.液体治疗和血容量支持52更多的证据.在大手术病人，用HES 130/0.4进行血HES 130/0.4 ： 一种白细胞内皮细胞活化的调节剂 Lang et al. Volume replacement with HES 130/0.4 may reducethe inflammatory response in patients undergoing major abdominalsurgery.

31、 Can J Anesth 2003; 50. 1009-1016.RL vs HES 和前炎症细胞因子的释放在HES组病人，IL-6, IL-8降低在RL组，可溶粘附分子(sELAM-1 and sICAM-1)升高应用 HES 130/0.4的容量替代治疗 可以减轻大手术病人的炎症反应Boldt et al. Influence of different volume replacement strategies oninflammation and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal surge

32、ry. Intensive Care Med 2004; 30: 416-422.液体治疗和血容量支持53HES 130/0.4 ： 一种白细胞内皮细胞活化的调节剂在发生内毒素血症时保护微循环Hoffmann JN et al. Anesthesiology 2002;97:460-470.HES 130/0.4 vs 晶体液对微循环的结构有益对功能性毛细血管密度有益减少小静脉漏出防止 LPS介导的白细胞粘附在内毒素引发微循环障碍时，HES（万汶） 具有内皮保护作用液体治疗和血容量支持54在发生内毒素血症时保护微循环Hoffmann JN et a临床使用胶体 - HES 130/0.4（万汶

33、） 具有明显的优点良好的维持血容量的能力对凝血功能几乎无影响对止血的有益作用有利于微循环抗炎的特性- 当应用HES 130/0.4进行容量治疗时，所有的上述优点都可能对手术病人或重症病人的临床疗效改善做出解释液体治疗和血容量支持55临床使用胶体 - HES 130/0.4（万汶） 具有明显的我们目前的常规液体治疗用白蛋白还是血浆?当输入了大量的平衡晶体液，以及人工胶体也使用到最大剂量时白蛋白 优于血浆1. 晶体液2. 人工胶体 (早期)3. 白蛋白4. 血浆 如果适应症存在液体治疗和血容量支持56我们目前的常规液体治疗用白蛋白还是血浆?1. 晶体液液体治疗何时输血? Hbert et al.

34、N Engl J Med 1999; 340: 409-417838 例重症病人 等量体液状况. 输血指征1. Hb 70 g/L (obtained Hb-range 70-90 g/L)2. Hb 100 g/L (obtained Hb-range 100-120 g/L)总共30天 1 - 18.7% 死亡率 2 - 23.3%APACHE评分 20 1 - 8.7%2 - 16.1%年龄55 岁 1 - 5.7%2 - 13.0%病人有明显的 1 - 20.5%心脏疾病 2 - 22.9%液体治疗和血容量支持57何时输血? Hbert et al. N Engl Hb (Hct) 和氧运输血粘度O2-运输Hb/Hct静脉回流心输出量大约10.0/30-35Hint,1968液体治疗和血容量支持58Hb (Hct) 和氧运输血粘度O2-运输Hb/Hct静脉