冠心病的现代治疗课件

1、冠心病的现代治疗徐州医学院附属医院心内科 郝湛军冠心病的现代治疗1徐州医学院附属医院心内科 郝湛军冠心病的现代治疗1冠心病的治疗包括 慢性稳定型心绞痛的治疗 急性冠脉综合征的治疗 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征的治疗 非Q波心肌梗死（NQMI）的治疗 不稳定性心绞痛（UAP）的治疗 ST段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗 急性Q波心肌梗死的治疗冠心病的现代治疗2冠心病的治疗包括 慢性稳定型心绞痛的治疗冠心病的现代治ACC/AHA操作治疗分类和证据力度 ACC/AHA操作治疗分类 ACC/AHA操作治疗证据力度冠心病的现代治疗3ACC/AHA操作治疗分类和证据力度 ACC/AACC/AHA操作治

2、疗分类类：指已证实/或一致公认有益、有用或有效的操作或治疗类：指有用或有效的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗a类：有关证据/观点倾向于有用/有效b类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效类：指已证实/或一致公认无用/无效甚至有害的操作或治疗冠心病的现代治疗4ACC/AHA操作治疗分类类：指已证实/或一致公认有益、有ACC/AHA操作治疗证据力度支持某一具体建议的证据力度如下：证据级别A：资料来自多中心大规模临床随机试验。证据级别B：资料来自单个随机试验或非随机试验。证据级别C：专家们的一致意见。冠心病的现代治疗5ACC/AHA操作治疗证据力度支持某一具体建议的证据力度如下加拿大心血管学会（

3、CCS）心绞痛分级 分级 表现 I 级 “一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。 II级 日常体力活动稍受限制，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。 III级 日常活动体力明显受限，以一般速度在一般条件下平地步行100-400m或上一层楼梯时受限。 IV级 不能无症状地进行任何体力活动，休息时即可出现心绞痛综合征。 冠心病的现代治疗6加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级 分级 表现 I 级 “慢性稳定型心绞痛的治疗冠

4、心病的现代治疗7慢性稳定型心绞痛的治疗冠心病的现代治疗7慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心动图负荷试验指征慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征慢性稳定型心绞痛危险因素与危险度分层慢性稳定型心绞痛治疗目标 慢性稳定型心绞痛治疗处理措施与治疗内容冠心病的现代治疗8冠心病的现代治疗8 慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心动图负荷试验指征 有典型心绞痛症状而运动心电图不具诊断性(因左心室肥厚、预激或束支阻滞)，或因非心脏原因不能完成运动心电图检查者，或运动心电图检查正常但是症状相当严重者。 非典型心绞痛者，或无症状但是运动心电图检查结果阳性者(严重异常者除外) 有典型心绞痛的特殊亚组病人，其运动心电图检

5、查结果阳性。但是假阳性负荷试验结果常见，例如在年轻女性。冠心病的现代治疗9 慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心动慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征 1.严重稳定型心绞痛(CCS分级3级,尤其是药物治疗不能控制症状)。2.慢性稳定型心绞痛(CCS分级1级或2级),并且有心肌梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。3.慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞,并且心肌灌注扫描证实容易诱发缺血。4.稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术,如主动脉瘤修补术、股动脉搭桥术或颈动脉外科手术。5.严重室性心律失常者。6.曾行PTCA或CABG再次发生中、重度心绞痛者。 冠心病的现代治疗10慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征

6、 1.严重慢性稳定型心绞痛危险因素 慢性稳定型心绞痛患者的年龄和各种危险因素都影响其危险性，以下四个因素是其发生心肌梗塞或死亡的决定因素： 左室功能（LVEF） 病变血管支数 新近冠脉斑块破裂（症状恶化或不稳定性心绞痛） 一般健康情况和伴随疾病冠心病的现代治疗11慢性稳定型心绞痛危险因素 慢性稳定型心绞痛患者稳定性心绞痛临床危险度分层 稳定性心绞痛临床危险度分层 组别 加拿大心脏病医学会心绞痛分类（IIV）运动试验指标（Bruce或MET方法） 发作时心电图 低危险组 I、 II III级或6METS以上 ST段压低1mm 中危险组 II、III 低于III级或6METS，心率130次/分 S

7、T段压低1mm 高危险组 III、IV 低于II级或4METS，心率1mm 冠心病的现代治疗12稳定性心绞痛临床危险度分层 稳定性心绞痛临床危险度分层 加拿慢性稳定型心绞痛治疗目标 1. 预防心肌梗塞和死亡改善预后、延长寿命 为达到此目的，应试图减缓或中止冠状动脉粥样硬化的进程,并防止并发症,尤其血栓形成。在此方面,改变生活方式、控制危险因素和药物治疗具有重要意义。但是，如果通过介入技术能改善心肌灌注,也可能保护心肌。 2. 缓解或消除症状改善生活质量 改变生活方式、药物治疗和介入技术都起着一定的作用。 冠心病的现代治疗13慢性稳定型心绞痛治疗目标 1. 预防心肌梗塞和死亡改慢性稳定型心绞痛治

8、疗处理措施延长寿命 降血压 降血脂 戒烟 阿司匹林（适合所有稳定型心绞痛患者） ACEI （适合伴糖尿病及其它危险因素者） CABG（适合左主干或多支病变，LVEF低者）缓解心绞痛 -受体阻滞剂 Ca2+-拮抗剂 硝酸酯制剂（长效、短效） CABG （适合生活质量下降且药物疗效不佳者） PCI （适合23支血管病变且血管解剖适宜介入治疗者）冠心病的现代治疗14慢性稳定型心绞痛治疗处理措施延长寿命冠心病的现代治疗14慢性稳定型心绞痛的治疗内容慢性稳定型心绞痛的治疗应包括四方面控制危险因素改善生活方式 药物治疗 血管重建冠心病的现代治疗15慢性稳定型心绞痛的治疗内容慢性稳定型心绞痛的治疗应包括四方

9、面控制危险因素 积极控制以下危险因素： 高血压 肥胖 高脂血症 糖尿病 吸烟冠心病的现代治疗16控制危险因素 积ACC/AHA有关慢性稳定型心绞痛危险因素综合管理指南类：高血压的降压治疗（A级）吸烟者的戒烟治疗（B级）糖尿病的治疗（C级） 运动锻炼方案（B级）降脂治疗： LDL-C 130mg/dl 靶水平 100mg/dl （A级）a类：降脂治疗： LDL-C 100129mg/dl 靶水平 130mg/dl者A类：氯吡格雷B 长效双氢吡啶类钙拮抗剂 华法令B（ b类）降脂治疗用于LDL-C 100129mg/dl者B（目标水平100mg/dl）类：潘生丁B冠心病的现代治疗21ACC/AHA

10、对稳定型心绞痛药物治疗指南类：冠心病的现代治慢性稳定型心绞痛血管重建ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则有关慢性稳定型心绞痛CABG问题慢性稳定型心绞痛PCI适应症冠心病的现代治疗22慢性稳定型心绞痛血管重建ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南类：对严重左主干病变行CABG（证据级别A）对三支病变行CABG可改善LVEF（证据级别A）对两支病变（包括LAD近端严重病变）伴EF 50%者行CABG（证据级别A）对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）适合导管治疗且EF正常，而又未伴糖尿病者行PTCA

11、（证据级别B）对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变）经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人行PTCA 或CABG （证据级别B）对PTCA后再狭窄经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人行PTCA 或CABG （证据级别C）对药物疗效差并能承受血运重建风险者行PTCA 或CABG （证据级别B）冠心病的现代治疗23ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南类：冠心病ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南a类：对多支大荫静脉桥狭窄，特别是向LAD供血桥严重狭窄者可再次行CABG，在难以行CABG有局限性大隐静脉桥病变或多处狭窄者行PTCA（证据级别C）对一支或两支病变（不含

12、LAD近端严重病变）经无创试验证实有中等面积存活心肌并有心肌缺血病人行PTCA 或CABG （B级）对LAD近端严重病变的一支血管病行PTCA 或CABG （B级）b类：对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）或已开始治疗糖尿病者或低LVEF者适合行PTCA （B级）对严重左主干病变而又无CABG可能者行PTCA （C级）对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变），经心跳骤停或持续室速复苏存活者行PTCA （C级）冠心病的现代治疗24ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南a类：冠心ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南类：对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变），只有轻

13、微症状又有不像心肌缺血所致或未经充分药物治疗、无创试验仅有小面积存活心肌或无缺血客观依据者行PTCA 或CABG （C级）对临界病变（5060%，左主干除外）经无创试验无缺血客观依据者行PTCA 或CABG （C级）对冠脉轻度狭窄（ 50%）行PTCA 或CABG （C级）对严重左主干病变又是CABG适应症者行PTCA （B级）冠心病的现代治疗25ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南类：冠心病慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则对单支血管病变者PTCA优于药物治疗对一支或两支病变（不含LAD近端病变）伴有大面积存活心肌者可行PCI或CABG对严重左主干病变或三支病变者首选CABG

14、对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）者如果LVEF正常、病变解剖又适合者可行PCI；若伴糖尿病者应首选CABG对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）伴有LVEF下降者应选用CABG冠心病的现代治疗26慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则对单支血管病变者PTC有关慢性稳定型心绞痛CABG问题 CABG动脉桥尤其内乳动脉（LIMA）桥优于大隐静脉桥（SVG） CABG的目的是减轻症状和延长生命，尤其对于死亡高危病人（左主干病变、三支病变伴低LVEF者、两支或三支病变包括LAD近端严重病变）能明显改善其存活率（可参照慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则） CABG能持续改善心绞痛病人症状，

15、明显优于药物治疗冠心病的现代治疗27有关慢性稳定型心绞痛CABG问题 CABG动脉桥尤其内乳动慢性稳定型心绞痛PCI适应症CCS级慢性稳定型心绞痛行PCI的建议：类： CCS级无糖尿病的一支以上冠脉（供血于大面积存活心肌）严重狭窄者（B级）a类： CCS级有糖尿病的一支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）严重狭窄者（B级）b类： CCS级的三支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）狭窄者（B级）类： CCS级不符合、 类标准，且有下述情况者：无心肌缺血客观证据 仅小面积存活心肌有受累危险PCI成功性小的病变 轻微症状不是由心肌缺血所致左主干病变 非严重狭窄 50% （C级）有使并发症和死亡率危险增高

16、的因素冠心病的现代治疗28慢性稳定型心绞痛PCI适应症CCS级慢性稳定型心绞痛行PCCCS级级慢性稳定型心绞痛行PCI的建议：许多CCS级级慢性稳定型心绞痛（或UAP）因对药物治疗反应差并常伴有严重冠脉狭窄适合行PCI（或CABG），伴低LVEF者CABG优于PCI对单支或2支病变（1处或多处病变）的非糖尿病者优选PCI（其中以严重左主干病变、 LAD近端严重病变优选CABG）对UAP或NQMI（即非ST段抬高的ACS）病人在血管重建（PCI 或CABG）前应开始强化药物治疗慢性稳定型心绞痛PCI适应症冠心病的现代治疗29CCS级级慢性稳定型心绞痛行PCI的建议：慢性稳定型心急性冠脉综合征的治

17、疗冠心病的现代治疗30急性冠脉综合征的治疗冠心病的现代治疗30急性冠状动脉综合征的定义和分类有关急性冠脉综合征危险分层问题有关急性冠脉综合征的治疗问题冠心病的现代治疗31急性冠状动脉综合征的定义和分类冠心病的现代治疗31 急性冠状动脉综合征的定义和分类 定义：急性冠状动脉综合征(acute coronary syndomes , ACS) 是从不稳定性心绞痛到Q波心肌梗死的一组临床综合征 ，通常(但并非总是)由于CAD所致，在病理生理上有很多相似之处。急性冠状动脉综合征的分类 ： ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 非Q波心肌梗死NSTEMI（CK-MB大于正常上限的2倍） 不稳定性心绞痛UAP

18、（CK-MB小于正常上限的2倍） ST段抬高的急性冠状动脉综合征 急性Q波心肌梗死STEMI 冠心病的现代治疗32 急性冠状动脉综合征的定义和分类 定义：急性冠状动脉综合征(急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 无ST段抬高的心梗不稳定心绞痛 急性心梗 非Q波心梗 Q波心梗 （非透壁心梗） （透壁性心梗）冠心病的现代治疗33急性冠脉综合征冠心病的现代治疗33有关急性冠脉综合征危险分层问题急性冠脉综合征危险分层指标Braunwald不稳定性心绞痛的分型不稳定性心绞痛临床危险度分层无ST段抬高的AMI的危险性分层 ACS介入治疗的死亡和心梗危险分层 冠心病的现代治疗34有关急性冠脉综合征危险分

19、层问题急性冠脉综合征危险分层指标冠急性冠脉综合征危险分层指标 临床资料 心电图改变 生化指标 冠脉造影 冠心病的现代治疗35急性冠脉综合征危险分层指标 临床资料 (1) 年龄：高龄( 70岁 )患者危险性高 (2) 病史：有静息心绞痛发作者危险性高。依据 Braunwald 的不稳定心绞痛分级：级患者(48小 时内有静息心绞痛发作)的住院期急性心肌梗死和 死亡率比级患者(48小时以外至1 个月内有静息 心绞痛发作)明显增高( 11% vs. 4 % )。(3) 伴随疾病：以合并糖尿病者危险性高。 冠心病的现代治疗36 临床资料 冠心病的现代治疗36心电图改变ST段水平下降 0.1 mv 或新出

20、现 LBBB 者危险性最高ST 段升高 0.1 mv 者为次单纯 T 波改变或心电图正常者危险性低冠心病的现代治疗37心电图改变冠心病的现代治疗37(1) 心肌酶谱：包括CK、CK-MB、肌红蛋白(Myoglobin)、肌钙蛋白T 和I( TnT、TnI ),可以反映心肌损害情况。其中以 TnT和 TnI 最为敏感和特异。 (2) 炎症指标：CRP作为炎症指标已被广泛应用,具有独立的预后判断价值。有报告指出Braunwald 型不稳定心绞痛(UA)患者中CRP升高占50 % 70 % ,其中40 % 50 % 患者的CRP和白细胞介素6( IL6 )升高可持续至3 个月,并与再发UA和MI有关

21、。另一组研究结果示AMI发病前有不稳定心绞痛发作病史者入院时CRP升高占90%,AMI为突发者,入院时CRP升高仅30 %。研究还发现3 6个月随访的死亡率和AMI 发病率随CRP 浓度升高而增加。 生化指标冠心病的现代治疗38(1) 心肌酶谱：包括CK、CK-MB、肌红蛋白(My有以下表现者为高危险性：(1) 危险性随病变血管支数、病变弥漫程度、小血管病变、闭 塞血管病变数而增高。(2) 左主干病变(3) 含血栓性病变(见图1) (4) 病变形态复杂,行介入治疗难以或无法植入支架。(见图2) 图1 图2冠脉造影冠心病的现代治疗39有以下表现者为高危险性：(1) 危险性随病变血管支数、Brau

22、nwald不稳定性心绞痛的分型 Braunwald按照心绞痛的严重程度、临床情况和抗心肌缺血的治疗强度将不稳定性心绞痛分型。这种分型反映了不稳定性心绞痛的危险程度，目前在国际上普遍采用，较为实用： Braunwald不稳定性心绞痛的分型 1胸痛程度 I 初发或者恶化型劳力性心绞痛II 休息时胸痛，亚急性（2-30天前） III 休息时胸痛，急性（48小时以内） 2临床情况 A 继发性B 原发性 C 梗死后（梗死后2周内） 冠心病的现代治疗40Braunwald不稳定性心绞痛的分型 Br不稳定性心绞痛临床危险度分层 不稳定性心绞痛临床危险度分层 组别 心绞痛类型 发作时心电图 肌钙蛋白 低危险组

23、 初发、恶化劳力型、无静息时发作 ST段低1mm，持续时间1mm，持续时间1mm，持续时间20分 常呈阳性 梗塞后心绞痛 冠心病的现代治疗41不稳定性心绞痛临床危险度分层 不稳定性心绞痛临床危险度分层 不稳定性心绞痛临床危险度分层注意事项 陈旧性心肌梗塞患者，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时应视为高危险组；左心室射血分数1mm应归入中危险组。冠心病的现代治疗42不稳定性心绞痛临床危险度分层注意事项 陈旧性心肌梗塞患者，非ST段抬高的AMI的危险性分层 I低危险组无合并症、血液动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者II中危险组伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者 a . 心绞痛发作时ECG ST1m

24、m b .心绞痛发作时ECG ST1mm III 高危险组 并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低血压 对于无ST段抬高的AMI 患者，经内科治疗病情仍不稳定，如表现持续性胸痛、反复心绞痛发作或出现血液动力学不稳定者，急诊PCI应为首选治疗 返回 冠心病的现代治疗43非ST段抬高的AMI的危险性分层 I低危险组无合并症、血液动临床低危(2%) 中危(2-5%) 高危(5-20%) 稳定性心绞痛 不稳定心绞痛 不稳定心绞痛( B) 不稳定性心绞痛(IB、IC) (B、C) 心梗后早期心绞痛(C) AMI发病12小时 血栓闭塞植入支架术 70岁 70 - 80 岁 80 岁 ACS介入治疗的死亡和心

25、梗危险分层 冠心病的现代治疗44低危(2%) 中危(2-5%) 高危(5-20%) 稳定性造影 低危(2%)中危(2-5%)高危(5-20%) 单支血管病 支血管病 支血管病 右冠脉病变 弥漫病变 静脉桥限局性病变 提供侧枝循环的靶血管病变 静脉桥弥漫和退化病变 冠心病的现代治疗45低危(2%)中危(2-5%)高危(5-20%) 单支血管病低危(2%)中危(2-5%)高危(5-20%)病变形态 型 型 型和型 Braunwald 分级 - 初发或恶化劳力心绞痛,无静息心绞痛 -无心梗 - 有48 小时至1个月内静息心绞痛 -心梗后 - 48 小时以内有静息心绞痛 冠心病的现代治疗46低危(2%

26、)中危(2-5%)高危(5-20%)病变形态 有关急性冠脉综合征的治疗问题急性冠脉综合征的治疗策略及其进展无ST段抬高的急性冠状动脉综合征UAP/NSTEMI的治疗ST段抬高的急性冠状动脉综合征（STEAMI）治疗指南（AMI的治疗指南）有关血运重建问题冠心病的现代治疗47有关急性冠脉综合征的治疗问题急性冠脉综合征的治疗策略及其进急性冠脉综合征的治疗策略（一） 基本治疗 特异治疗 介入治疗 UAP Aspirin GPb / a 受体拮抗剂 PTCA NQMI Heparin (血小板) Stent AMI Aspirin 溶栓治疗 PTCAHeparin (血栓) Stent 冠心病的现代治

27、疗48急性冠脉综合征的治疗策略（一） 基本治疗 特异治疗 介入治疗急性冠脉综合征的治疗策略（二）首先对UAP患者进行危险度分层 低危患者予保守治疗，即低分子肝素加阿司匹林和抗心绞痛药物 高危患者联合静脉应用血小板GPb/a受体拮抗剂会使病人进一步获益，并且不增加颅内出血的并发症 无条件进行介入治疗的医院，保守治疗可以作为UAP/NSTEMI的首选治疗 ，但对于最初保守治疗效果不佳的病人应该考虑适时地进行急诊冠状动脉造影，必要时需介入治疗 有条件的医院，高危UAP/NSTEMI患者可早期进行冠状动脉造影，必要时行PCI/CABG ，尽早给予静脉血小板GPb/a受体拮抗剂 冠心病的现代治疗49急性

28、冠脉综合征的治疗策略（二）首先对UAP患者进行危险度分ACS 的治疗策略进展 急性冠脉综合征治疗策略进展主要表现在以下三个方面：(1) 抗血小板制剂：包括阿斯匹林,ADP受体拮抗剂(抵克力得Ticlopidine、氯吡格雷Clopidogrel )和GPb / a 受体拮抗剂(Rrepro)(2) 抗凝制剂：包括肝素、低分子肝素(LMWH)、凝血酶抑制剂(水蛭素 Hirudin )和戊聚糖钠(3) 介入治疗 冠心病的现代治疗50ACS 的治疗策略进展 急性冠脉综合征治疗策略UAP/NSTEMI紧急冠状动脉造影必要时介入治疗的指征 负荷试验阳性：低负荷量，ST段压低3mm，低血压，表现出短暂的S

29、T段上抬或T波倒置严重和长时间心绞痛伴有肺水肿伴/不伴持续高血压 冠心病的现代治疗51UAP/NSTEMI紧急冠状动脉造影必要时介入治疗的指征 无ST段抬高的急性冠状动脉综合征（UAP/NSTEMI）的治疗UA/NSTEMI治疗的主要目的 UA/NSTEMI治疗措施及其治疗指南冠心病的现代治疗52无ST段抬高的急性冠状动脉综合征（UAP/NSTEMI）的治UA/NSTEMI最佳治疗的主要目的即刻缓解缺血预防严重不良结果(即死亡或MI/再梗死) 冠心病的现代治疗53UA/NSTEMI最佳治疗的主要目的即刻缓解缺血冠心病的现UA/NSTEMI治疗措施及其治疗指南 CCU处理措施 UA/NSTEMI

30、处理策略 标准治疗措施及其治疗指南冠心病的现代治疗54UA/NSTEMI治疗措施及其治疗指南 CCU处理措施入住CCU条件CCU监测内容 离开CCU 指征冠心病的现代治疗55CCU处理措施入住CCU条件冠心病的现代治疗55入住CCU条件UA/NSTEMI、症状复发或ECG上ST段改变或心脏标记物阳性并且血流动力学稳定的病人,应当入CCU并且连续监测心律胸痛持续和/或血流动力学不稳定的病人,应当在CCU至少观察24小时 冠心病的现代治疗56入住CCU条件UA/NSTEMI、症状复发或ECG上ST段CCU监测内容连续监测心律随时确定生命体征和神智记录到心室颤动后很快进行电复律 冠心病的现代治疗57

31、CCU监测内容连续监测心律冠心病的现代治疗57离开CCU 指征 病人在CCU连续监护，如果没有下列严重并发症，24小时后可以离开CCU： 持续性室性心动过速或心室颤动 窦性心动过速 心房颤动或扑动 高度房室传导阻滞 持续低血压有症状或ST段改度的复发性缺血 新出现的机械性缺损(室间隔缺损或二尖瓣关闭不合) 充血性心力衰竭 冠心病的现代治疗58离开CCU 指征 病人在CCU连续监护，如果没UA/NSTEMI处理策略ACS高危的病人一旦入院就应当开始进行标准治疗：均应开始阿司匹林、阻滞剂、抗凝血酶和GP IIb/IIIa抑制剂治疗 ，除非有禁忌症 常规行冠状动脉造影和血管重建治疗,除非有禁忌症（采

32、用这种手段最常用的策略是药物治疗稳定一段时间 或采取更积极的策略在24小时内完成）应当重点考虑确定心肌缺血病人的左心室功能,因为使用血管紧张素-转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEI)和-受体阻滞剂治疗有左心室功能受损的病人十分重要 冠心病的现代治疗59UA/NSTEMI处理策略ACS高危的病人一旦入院就应当开始 抗缺血治疗 抗血小板与抗凝治疗 ACEI 的应用 其它治疗 血管重建 标准治疗措施及其治疗指南冠心病的现代治疗60 抗缺血治疗标准治疗措抗缺血治疗 ACC/AHA对抗缺血治疗的建议 抗缺血药物 冠心病的现代治疗61抗

33、缺血治疗 ACC/AHA对抗缺血治疗的建议 ACC/AHA对抗缺血治疗的建议 I类1. 静息性胸痛正在发作的病人,床旁连续ECG监测,以发现缺血和心律失常(C级)2. 舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注,以迅速缓解缺血及其相关症状(C级) 3. 有紫绀或呼吸困难的病人吸氧。手指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氧饱和度(SaO2)应90%。缺氧时持续吸O2 (C级) 4. 硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,静脉注射硫酸吗啡(C级) 5. 如果有进行胸痛并且没有禁忌症,先静脉给首剂-受体阻剂,然后改为口服(C级) 6. 频发性心肌缺血并且-受体阻滞剂为禁忌时,在没有严重左心室功能受损或其它禁

34、忌症时,可以开始非二氢吡啶类拮抗剂(例如异搏定或硫氮酮)治疗(B级) 7. ACEI用于左心室收缩功能障碍、或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和-受体阻滞剂治疗后的高血压病人,以及合并糖尿病ACS病人(B级) 冠心病的现代治疗62ACC/AHA对抗缺血治疗的建议 I类1. 静息性胸痛正在IIa类1. 没有禁忌症并且-受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的复发性缺血病人,口服长效钙拮抗剂(C级)2. 所有ACS病人使用ACEI (B级) 3. 药物加强治疗后仍频发或持续缺血者,或冠状动脉造影之前或之后血流动力学不稳定者,使用主动脉内气囊反搏治疗严重缺血(C级)IIb类1.非二氢吡啶类钙拮抗剂的控释制剂替代

35、-受体阻滞剂(B级) 2. 二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与-受体阻滞剂合用(B级) III类1.使用西地那非(Viagra)24小时内使用硝酸甘油或其它硝酸酯类(C级)2.没有-受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂(B级) ACC/AHA对抗缺血治疗的建议冠心病的现代治疗63IIa类1. 没有禁忌症并且-受体阻滞剂和硝酸甘油已经使抗 缺 血 药 物 硝酸盐类 硫酸吗啡 -受体阻滞剂 钙拮抗剂 冠心病的现代治疗64抗 缺 血 药 物 硝酸盐类硝酸盐类是一种依赖内皮细胞的血管扩张剂,对周围动脉和冠状动脉者有扩张作用 静脉硝酸甘油开始剂量为10ugmin持续滴注,每3-5min增加10ugmin直到

36、出现用药后症状或血压下降 既往血压正常的病人,如果收缩压降低至110mmHg,或者使高血压病平均动脉血压降低25,则应当引起注意。尽管不能推荐出最大剂量,但是,一般常用最大剂量为200ugmin 病人对硝酸甘油血流动力学作用的耐受性,呈剂量和时间依赖性,任何剂型治疗24小时后均可出现 尽量使用不产生耐受性的硝酸甘油给药方案(低剂量和间歇给药) 冠心病的现代治疗65硝酸盐类硝酸盐类是一种依赖内皮细胞的血管扩张剂,对周围动脉硝酸甘油及硝酸酯类在心绞痛的应用 药物 给药途径 剂量 作用时间 硝酸甘油 舌下含服0.36mg,可达1.5mg 1.7min 喷雾剂 必要时0.4 mg 1.7min 皮肤贴

37、片 0.2-0.8mg/小时,12小时1次 治疗间歇期8-12小时 静脉制剂 5-200mg/min 7-8小时耐受 二硝基异山梨酯 口服片 5-80mg,2-3次/日 达8小时 口服缓释片 40mg,1-2次/日 达8小时 单硝酸异山梨酯 口服片 20mg,2次/日 12-24小时 口服缓释片 60-240mg1次/日 四硝酸季戊四醇 舌下含服片 必要时10mg 不清楚 四硝酸赤藓醇 舌下含服片 必要时5-10mg 不清楚 口服片 10-30mg,3次/日 不清楚 冠心病的现代治疗66硝酸甘油及硝酸酯类在心绞痛的应用 药物 给药途径 剂量 作用硫酸吗啡 硫酸码啡且有强烈的止痛和抗焦虑作用,以

38、及明显的血流动力学效应,这对UA/NSTMI病人有潜在益处。 吗啡引起静脉扩张,并且通过提高迷走张力降低心率和收缩压,从而进一步降低心肌需氧。 吗啡的主要不良反应与其过强的治疗作用有关,它可引起低血压,尤其是在血容量不足和/或使用血管扩张剂治疗时 ，这种影响通常可以通过仰卧即Trendelenburg体位或静脉快速注射生理盐水、合并心动过缓时使用阿托品予以纠正。一般不需要使用血管收缩药物或纳洛酮来恢复血压。 对于吗啡过量引的呼吸和/或循环障碍,可能静脉注射0.4-2.0mg纳洛酮予以纠正。 连续3次舌下含服硝酸甘油片而症状不能缓解者,或者是充分抗缺血治疗后症状复发者,主张静脉注射硫酸码啡1-5

39、mg ，必要时每5-30min重复使用一次。 冠心病的现代治疗67硫酸吗啡 硫酸码啡且有强烈的止痛和抗焦虑作用,以及明显的血-受体阻滞剂竞争性地阻断细胞膜上-受体的儿茶酚胺作用，能够降低心肌收缩力、窦房结频率和房室传导速度。通过这种作用,可以减缓心率和心肌收缩力对胸痛、劳累和其它刺激的反应 ，可以减少MVO2 减慢心率的益处表现在不仅可以降低MVO2,还可以延长舒张间期和舒张压力-时间,这是影响冠状动脉血流和侧支血流的一个主要因素。没有禁忌症时,应当早期开始使用-受体阻滞剂。高危用于进行性静息性疼痛的病人,先静脉使用,然后改为口服。中度或低度危险的病人口服-受体阻滞剂 有明显Io房室传导阻滞(

40、atrio-venteicle conduction block, AVB)(即ECG表现为PR间期0.24S)任何形式的IIo或IIIoAVB而没有起搏器保护、有哮喘病史或严重左心室功能障碍伴充血性心力衰竭,均不应急诊使用-受体阻滞剂COPD病人应当非常小心的使用-受体阻滞剂 冠心病的现代治疗68-受体阻滞剂竞争性地阻断细胞膜上-受体的儿茶酚胺作用，临床应用的-受体阻滞剂特性 药物选择性部分拮抗作用心绞痛的常用剂量心得安无无20-80mg,2次/日美多心安1无50-200mg.,2次/日氨酰心安1无50-200mg/日纳多洛尔无无40-80mg/日噻吗心安无无10mg/日醋丁酰心安1有200

41、-600mg,2次/日索他洛尔1无10-20mg/日比索洛尔1无10mg/日 艾司洛尔(静脉)1无50-30mgkg-1min-1拉贝洛尔无有200-600mg,2次/日吲哚洛尔无有2.5-7.5mg,3次/日冠心病的现代治疗69临床应用的-受体阻滞剂特性 药物选择性部分拮抗作用心绞痛的钙拮抗剂这类制剂扩张血管、降低收缩力、减慢房室传导和窦房结冲动形成的程度不同 硝苯地平和氨氯地平扩张外周动脉的作用明显,但是对房室结或窦房结没有影响。异搏定和硫氮酮对房室结和窦房结的作用明显,对周围动脉也有扩张作用。所有四种制剂以及新型制剂对扩张冠状动脉的作用相似 快速释放的短效二氢吡啶类具有危险 主要副作包括

42、低血压,加重充血性心力衰竭,窦性心动过缓和AVB 在ACS没有联合使用受体阻滞剂时,避免使用快速释放的短效二氢吡碇(即硝苯地平),避免使用异搏定和硫氮酮 用于控制下列病人的进行性缺血或复发性缺血症状：已经使用足量硝酸甘油和-受体阻滞剂的病人,不能耐受硝酸甘油或-受体阻滞剂的病人,或变异型心绞痛病人 总之,所有钙拮抗剂在UA受益的证据主要限于控制症状 冠心病的现代治疗70钙拮抗剂这类制剂扩张血管、降低收缩力、减慢房室传导和窦房结临床应用的钙拮抗剂特性 药物常用剂量作用时间副作用硝苯地平 即刻:30-90mg,口服,1次/日缓慢释放：30-180mg,口服 短效 低血压、眩晕、颜面潮红、恶心 氨氯

43、地平5-10mg,1次/日长效头痛、水肿非洛地平5-10mg,1次/日长效头痛、水肿依拉地平2.5-10mg,2次/日中效头痛、疲劳尼卡地平20-40mg,3次/日短效头痛、眩晕、颜面潮红、红肿尼索地平20-40mg,1次/日短效头痛、水肿尼群地平20-40mg,1-2次/日中效头痛、水肿硫氮酮 即刻释放：30-80mg,4次/日短效低血压、眩晕、颜面潮红、心动过缓、水肿缓慢释放：120-320mg, 1次/日 长效 异搏定 即刻释放：80-160mg,3次/日 短效 低血压、心肌抑制、心衰竭、水肿、心动过缓 缓慢释放：120-480mg,1次/日 长效冠心病的现代治疗71临床应用的钙拮抗剂特

44、性 药物常用剂量作用时间副作用硝苯地平 抗血小板与抗凝治疗ACC/AHA对抗血小板和抗凝治疗的建议 抗血小板药物 抗凝药物 冠心病的现代治疗72抗血小板与抗凝治疗ACC/AHA对抗血小板和抗凝治疗的建议ACC/AHA对抗血小板和抗凝治疗的建议I类1. 应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林,一旦出现症状,马上给药并持续用药(资料分级：A)2. 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受阿司匹林的病人,应当使用氯吡格雷或噻氯匹啶 (资料分级：B)3. 除了使用阿司匹林或氯吡格雷或噻氯匹啶进行抗血小板治疗外,还应当使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝(资料分级：B)4. 持续性缺血或有其它高危特征(表6)的病

45、人,以及准备行PCI的病人,除使用阿司匹林和普通肝素外,还应当使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂(资料分级：A) 5.UA/NSTEMI病人准备在未来24小时内行PCI者,使用阿昔单抗12-24小时(资料分级：A)III类没有急性ST段抬高、正后壁MI或新发左束支传导阻滞(LBBB) 病人,进行静脉溶栓治疗(资料分级：A)冠心病的现代治疗73ACC/AHA对抗血小板和抗凝治疗的建议I类1. 应当迅速抗栓而不溶栓，阿司匹林+静脉GP IIb/IIIa拮抗剂仍然是UA/NSTEMI高危病人的标准抗血小板治疗 抗血栓治疗对于改变疾病过程、防止其演变至死亡、MI或复发性MI是必需的, 联合应用阿司匹林

46、+普通肝素+GPIIb/IIIa受体拮抗剂,代表了一种最有效治疗 冠心病的现代治疗74抗栓而不溶栓，阿司匹林+静脉GP IIb/IIIa拮抗剂仍抗血小板药物血小板内环氧化酶-1抑制剂阿司匹林ADP受体拮抗剂噻氯匹啶和氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体阻断剂 阿昔单抗、 tirofiban、lanifiban和eptibatide 冠心病的现代治疗75抗血小板药物血小板内环氧化酶-1抑制剂阿司匹林冠心病的现抗凝药物 普通肝素各种LMWH 水蛭素 人工合成的戊聚糖 凝血酶抑制剂 冠心病的现代治疗76抗凝药物 普通肝素各种LMWH冠心病临床应用的抗血栓治疗 阿司匹林开始剂量162-325mg,然后7

47、5-160mg/日氯吡格雷(Plavix)75mg/日,需要快速起效时,使用负荷剂300-600mg噻氯匹啶(Ticlid)250mg/日,2次/日。需要快速起效时,使用负荷剂500mg/日法安明(Fragmin)120IU/kg皮下注射,12小时。最大剂量：10000IU,2次/日。克赛(Lovenox)1mg/kg,12小时1次。首剂可一次静脉注射30mg。普通肝素60-70IU/kg一次静脉注射(最大剂量5000IU)后,静脉滴注12-15Ukg-1h-1(最大剂量1000IU),将aPTT控制在对照值的1.5-2.5倍。阿昔单抗(ReoPro)0.25mg/kg一次静脉注射后,静脉滴注

48、00.125ugkg-1min-1(最大剂量10ug/min)12-24小时。Eptifibatide(Inegrilin)180ug/kg一次静脉注射后,20ugkg-1min静脉滴注72-96小时Tirofban(Aggrastat)0.4ugkg-1min-1静脉滴注30min,0.1ugkg-1min静脉滴注48-96小时冠心病的现代治疗77临床应用的抗血栓治疗 阿司匹林开始剂量162-325mg,然ACEI 的应用ACEI可能降低下列病人的死亡率：AMI或近期发生MI并有左心室收缩功能障碍者,糖尿病伴左心室功能障碍者和广义高危慢性CAD者 -受体阻滞剂和硝酸甘油不能控制缺血症状的高血

49、压病人,应当应用ACEI 冠心病的现代治疗78ACEI 的应用ACEI可能降低下列病人的死亡率：AMI或UA/NSTEMI的其它治疗 他汀类药物的早期干预 多个大规模临床试验已确立了他汀类药物在降低心血管病病死和致残率方面的作用 对于急性冠状动脉综合征，目前倾向于将总胆固醇（TC）控制在200mg/dl以下，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在100mg/dl以下 主动脉内气囊反搏 药物治疗无效的顽固性心绞痛是应用主动脉内气囊反搏的指征 改善缺血症状和稳定血液动力学，并为冠状动脉造影和进一步的介入或手术干预提供支持 冠心病的现代治疗79UA/NSTEMI的其它治疗 他汀类药物的早期干预冠心病

50、的UA/NSTEMI的血管重建 紧急血管重建指征 紧急血管重建的主要目标 血管重建的选择原则 返回冠心病的现代治疗80UA/NSTEMI的血管重建 紧急血管重建指征冠UA/NSTEMI的血管重建指征 在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或CABG：虽经内科加强治疗,心绞痛仍反复发作。心绞痛发作时间明显延长超过1h,药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等。 冠心病的现代治疗81UA/NSTEMI的血管重建指征 在高UA/NSTEMI紧急血管重建的主要目标 以迅速开通“罪犯”病变的血管, 恢复其

51、远端血流为原则 冠心病的现代治疗82UA/NSTEMI紧急血管重建的主要目标 以迅速开通“罪犯”UA/NSTEMI血管重建的选择原则左冠脉主干病变或弥漫性狭窄病变不适宜介入性治疗时,则应选择急诊CABG对于血液动力学不稳定的患者最好同时应用主动脉内球囊反搏,力求稳定高危患者的血液动力学 大多数UA患者的介入性治疗宜放在病情稳定至少48h后进行 不稳定性心绞痛应在积极抗缺血和抗栓治疗的基础上，早期（1周内）经皮冠状动脉干预（PCI）或者CABG（1个月内），成功干预后无需再使用低分子肝素或者肝素 CABG适用于左主干病变狭窄50%、三支病变和病变虽然不严重，但左室功能下降（射血分数ALT方有意义

52、；CK ：肌酸激酶； CKMB：肌酸激酶同工酶； AST：天冬氨酸转氨酶 AMI诊断时常规采用的血清心肌标志物及其检测时间表的说明冠心病的现代治疗99应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST ALT方有意义血清心肌标志物测定的注意事项AST、CK、CKMB为传统的诊断AMI的血清标志物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病（通常ALTAST）心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。 肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标志物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CKMB、肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）等

53、更具心脏特异性的标志物予以证实。 肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标，其参考值的范围必须由每一个实验室通过特异的定量研究和质量控制来确定。快速床旁试剂条可用来半定量估计cTnI或cTnT的浓度，用作快速诊断的参考，但阳性结果应当用传统的定量测定方法予以确认。 CKMB和总CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。 推荐于入院即刻、24小时、69小时、1224小时采血。冠心病的现代治疗100血清心肌标志物测定的注意事项AST、CK、CKMB为传统急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估对到达急诊科的急性缺血性胸痛及疑诊AMI的患者，临床上常用初始的18导联心电图来评估其

54、危险性。患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。 如患者伴有下列任何一项：女性、高龄（70岁）、既往梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病，则属于高危患者。 非ST段抬高的急性冠脉综合征反映了从慢性稳定型心绞痛到ST段抬高的AMI的一个连续病理过程。 血清心肌标志物对评估危险性可提供有价值的信息，血清心肌标志物浓度与心肌损害范围呈正相关。非ST段抬高的不稳定型心绞痛患者，约30 cTnI或cTnT升高，可能为非Q波心肌梗死而属高危患者，即使CKMB正常，死亡危险也增加。肌钙蛋白水平越高，预测的危险越大。CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计梗死面积和患

55、者预后 。冠心病的现代治疗101急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估对到达急诊科的急AMI的治疗部分 院前急救 ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI住院治疗 非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理 有创检查评价（冠状动脉造影）及PCI或CABG适应证选择 冠心病的现代治疗102AMI的治疗部分 院前急救 冠心病的现代治疗102院前急救 AMI死亡的患者中约50在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。 院前急救的基本任务 院前急救的重点 院前急救的措施 冠心病的现代治疗103院前急救 AMI死亡的患者中约50在发病后1院前急救的基本任务帮助AMI患者安全、迅速地转运到

56、医院，以便尽早开始再灌注治疗 冠心病的现代治疗104院前急救的基本任务帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便院前急救的重点缩短患者就诊延误的时间缩短院前检查、处理、转运所需的时间 冠心病的现代治疗105院前急救的重点缩短患者就诊延误的时间冠心病的现代治疗105院前急救的措施 停止任何主动活动和运动。 立即舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），每5分钟可重复使用；若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话 救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，尽量识别AMI的高危患者如有低血压（100次分）或有休克、肺水肿体征，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。送达医院急诊室后，对ST段抬高的AM

57、I患者，应在30分钟内收住冠心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗。 在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。冠心病的现代治疗106院前急救的措施 停止任何主动活动和运动。 冠心病的现代治疗ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI住院治疗 一般治疗 再灌注治疗 药物治疗 并发症及处理 冠心病的现代治疗107ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI住院治疗 一般治疗监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。卧床休息：对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床

58、休息13天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。 建立静脉通道：保持给药途径畅通。 镇痛：给吗啡3 mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15 mg。出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4 mg（最多3次）以拮抗之。吸氧：无并发症者鼻导管吸氧 ，有并发症者面罩加压给氧或气管插管并机械通气。硝酸甘油：只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注2448小时，然后改用口服硝酸酯制剂 。 阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150300 mg。纠正水、电解质及酸碱平衡失调 饮食和通便 冠心病的现代治疗108一般治疗监测：持续心电、血压和血

59、氧饱和度监测，及时发现和处再灌注治疗 溶栓治疗 介入治疗 冠心病的现代治疗109再灌注治疗 溶栓治疗 冠心病的现代治溶栓治疗 溶栓治疗的目的 溶栓治疗的适应证 溶栓治疗的禁忌证 溶栓治疗的再通标准 溶栓剂的使用方法 冠心病的现代治疗110溶栓治疗 溶栓治疗的目的冠心病的现代治疗11溶栓治疗的目的 使梗死相关血管早期（3090分钟）、完全（血流达TIMI3级）及持续开放冠心病的现代治疗111溶栓治疗的目的 使梗死相关血管早期（3090溶栓治疗的适应证2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2 mV、肢体导联0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间 12小时

60、，年龄 75岁（ACCAHA指南列为 类适应证）。 对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100次分钟）患者治疗意义更大。ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。（ACCAHA指南列为a类适应证）。ST段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACCAHA指南列为b类适应证）。 冠心病的现代治疗112溶栓治疗的适应证2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联溶栓治疗的禁忌证（一）高危心肌梗死，就诊时收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认