医科大学高血压的鉴别诊断培训课件

1、医科大学高血压的鉴别诊断医科大学高血压的鉴别诊断高血压家族史、环境因素病因诊断非同日三次血压1.肾实质性高血压2.肾血管性高血压3.内分泌性高血压 原醛 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症6.其它继发性高血压原发性高血压鉴别2医科大学高血压的鉴别诊断高血压家族史、环境因素病因诊断非同日三次血压1.肾实质性高肾实质性高血压定义：原发性肾脏疾病引起的高血压 居继高首位，约占2%-5%主要病因： 原发性肾小球疾病（急、慢性肾炎） 慢性间质性肾炎 慢性肾盂肾炎及返流性肾病 代谢疾病肾损害（痛风肾、糖尿病肾病） 3医科大学高血压的鉴别诊断肾实质性高血压定义：原发性肾脏疾病引起的高血压 3医科大学其它： 急、慢性肾

2、功能衰竭 遗传性疾病（多囊肾） 肾小球旁细胞瘤、Liddles 综合征 肾脏畸形（单侧或肾发育不全） 系统性疾病肾损害、多发性骨髓瘤 过敏性紫癜性肾炎、肾移植后高血压4医科大学高血压的鉴别诊断其它：4医科大学高血压的鉴别诊断（一）原发性肾小球疾病 临床分型：急性、急进性、慢性 隐匿性、肾病综合征 （高血压发生率：隐匿性低，其它50%-80%) 病理分型：微小病变、增生性、硬化性 局灶节段性肾小球硬化 膜性（膜性肾病） （高血压发生率：微小病变型低，其它60%-80%)5医科大学高血压的鉴别诊断（一）原发性肾小球疾病5医科大学高血压的鉴别诊断与原高伴肾损的鉴别要点： 1. 病史： 肾疾表现在高血

3、压前或同时发生 有多量蛋白尿、血尿史（3+） 有急性发作倾向 肾功能损害相对较重、发生相对较早 2. 尿蛋白排泄量多（ 3+, 1.5g/d） 肾小球性蛋白尿 (电泳: 非选择性，以白蛋白为主)6医科大学高血压的鉴别诊断与原高伴肾损的鉴别要点：6医科大学高血压的鉴别诊断3. 明显血尿（1+至3+；3+）， 肾小球性血尿（异形红细胞50%）， 红细胞管型或颗粒管型；4. 肾小球功能损害先于/重于肾小管的损害； 原高常先有肾小管功能损害。5. 血清学改变：Ig升高，补体下降 血沉快、CRP增高 (IgA肾病:IgA及IgA免疫复合物滴度增高）6. 肾组织活检7医科大学高血压的鉴别诊断3. 明显血尿

4、（1+至3+；3+），7医科大学高血压的鉴别（二）慢性肾小管-间质性病变 病因及类型 慢性肾小管-间质性肾炎 药物（如镇痛药、肾毒性抗菌素）、 感染（慢性肾盂肾炎） 代谢疾病（痛风、糖尿病）、 其它：梗阻或返流、重金属、先天遗传8医科大学高血压的鉴别诊断（二）慢性肾小管-间质性病变8医科大学高血压的鉴别诊断 高血压发生： 慢性肾小管-间质性肾炎（35%-50%） 慢性肾盂肾炎（10%-30%） 返流性肾病（20-50%） 痛风性肾病（60%） 9医科大学高血压的鉴别诊断 高血压发生：9医科大学高血压的鉴别诊断与原高鉴别要点： 1. 病史： 长期大量滥用药物史，尤其是肾毒性药物、过敏性药物；重金

5、属中毒史; 慢性肾盂肾炎：女性多见，长期迁延不愈的尿路感染史 痛风肾: 发作史、关节病变、尿感或结石 2. 高血压程度轻，由高血压引起的并发症相 对较少；对降压治疗反应较好；多尿、夜 尿多；10医科大学高血压的鉴别诊断与原高鉴别要点：10医科大学高血压的鉴别诊断 3.辅助检查： 1)尿检 蛋白：多较轻（+至+，95%）、特异性(90%)，对诊断肾动脉主干病变意义大 优点：非创伤性，无需停药 不接触射线及造影剂 不受肾功能状况影响 适用于随访（如介入治疗后） 缺点：其敏感性、特异性取决操作者 肥胖或肠道气体过多时影响检测23医科大学高血压的鉴别诊断3.复合血管多普勒超声 23医科大学高血压的鉴别

6、诊断 4.核素检查： 肾图(肾血流) 核素摄取率下降，占整个肾功能40%； 峰时延长5min；两侧同位素排泄时间差5min，ERPF降低 肾动态显像 患侧肾动脉灌注减少,而且显影延迟；早期肾实质影像小而放射分布少，显影和消退均延迟；患侧GFR降低 24医科大学高血压的鉴别诊断 4.核素检查：24医科大学高血压的鉴别诊断 典型的肾动脉狭窄 单侧ERPF、GFR降低，健侧代偿性升高 * 双侧肾动脉狭窄无意义 严重肾功能损害时，可出现假阴性 同时也受年龄因素等影响 * 核素肾图ERPF、GFR的特异性差 不能做病因诊断 核素+卡托普利 加重病侧肾脏缺血，使ERPF、GFR改变更明显，故可提高对单侧肾

7、动脉狭窄的特异性25医科大学高血压的鉴别诊断 典型的肾动脉狭窄25医科大学高血压的鉴别诊断5.影像学检查： 1）腹部X线平片及静脉肾盂造影： 肾脏大小及轮廓；显影延迟/不显影，病变肾造影剂过度浓缩。 缺点：敏感性、特异性低 造影剂的肾毒性 双侧病变无法诊断 * 不作为常规筛选试验 当ERPF或GFR单侧降低，需与单侧肾脏病变如单肾发育不良、慢性肾盂肾炎、肾结核、尿路梗阻鉴别时有重要价值。26医科大学高血压的鉴别诊断5.影像学检查：26医科大学高血压的鉴别诊断 2）螺旋CT或MRA： 敏感性98%-100%，特异性70%-96%， 是最有效的无创性检查。 MRA： 肾A远端病变、肾内A、副肾A的

8、病变检测不清 造影剂肾损伤，肾功能损害或老年宜用MRA 螺旋CT： MRA禁忌时（心脏起搏器、除颤器等）选用 肾功能不好时，螺旋CT的敏感性、特异性差27医科大学高血压的鉴别诊断 2）螺旋CT或MRA：27医科大学高血压的鉴别诊断6. 分侧肾静脉PRA比值： 1）两侧PRA比值1.5 2）（肾静脉-下腔静脉）/下腔静脉30% 时提示有肾动脉狭窄 当用卡托普利激发，敏感性及特异性增加28医科大学高血压的鉴别诊断6. 分侧肾静脉PRA比值：28医科大学高血压的鉴别诊断7.动脉造影及数字减影选择性造影术（DSA） 金标准 指征： 1）高度怀疑肾血管性高血压 2）需要外科手术或介入治疗29医科大学高血

9、压的鉴别诊断7.动脉造影及数字减影选择性造影术（DSA）29医科大学高血鉴别诊断 1）更年期高血压 2）老年性高血压 3）嗜铬细胞瘤 4）与单侧肾脏疾病伴高血压鉴别 先天性肾发育不全、 慢性肾盂肾炎 梗阻性肾脏疾病晚期（如返流性肾炎）、 慢性间质肾病等 尿路结石引起的肾功能减退 30医科大学高血压的鉴别诊断鉴别诊断30医科大学高血压的鉴别诊断肾血管性高血压的病因鉴别（一）动脉粥样硬化（二）大动脉炎（三）先天性纤维肌性发育不良 31医科大学高血压的鉴别诊断肾血管性高血压的病因鉴别31医科大学高血压的鉴别诊断三、原醛的诊断与鉴别 定义：由于肾上腺皮质球状带腺瘤，增生或癌肿等病变，过多分泌醛固酮，促

10、进肾皮质集合管Na+的重吸收，造成潴钠排钾32医科大学高血压的鉴别诊断三、原醛的诊断与鉴别32医科大学高血压的鉴别诊断原发性醛固酮增多症肾上腺皮质腺瘤、增生、癌肿高血压、低血钾病理表现肢软、夜尿多口渴、心电图改变辅助检查定位定性33医科大学高血压的鉴别诊断原发性醛固酮增多症肾上腺皮质腺瘤、增生、癌肿高血压、低血钾病典型的原醛，Aldo自主分泌增多，不被高钠抑制；血容量及细胞内钠浓度增加，致高血压；尿钾增多、低血钾；钠潴留及血容量增多，使肾球旁细胞与致密斑细胞PRA分泌受抑，且不被立位、低钠激发。34医科大学高血压的鉴别诊断典型的原醛，Aldo自主分泌增多，不被高钠抑制；血容量及细胞原醛的定性诊

11、断： 准备 停用影响检查结果的药物 降压药: 尤其利尿药 其它药物：如噻庚啶、激素等 停药时间一般为1周至1个月以上。 如血压过高,可用异搏定、受体阻 滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪） 35医科大学高血压的鉴别诊断原醛的定性诊断：35医科大学高血压的鉴别诊断（一）低血钾、高尿钾 低血钾时，尿钾排泄30mmol/24h，为尿钾排出增加。 当血钾正常低值，高钠饮食后 1）尿钠接近250mmol/d时，当血钾正常，则 不支持原醛诊断，如血钾4.0mmol/L可 除外原醛（无溶血或肾功能不全） 2) 当血钾3.5mmol/L 尿钾25mmol/d，摄钾不足，肾外失钾 尿钾30mmol/d，则支持原醛诊断。36

12、医科大学高血压的鉴别诊断（一）低血钾、高尿钾36医科大学高血压的鉴别诊断(二) 醛固酮分泌增多，且不受抑制 血、尿醛固酮增高，或血醛固酮/血浆肾素活性比值（ARR）50，且不被高钠试验（静脉生理盐水2000ml/4h；或高钠饮食）、卡托普利试验（口服卡托普利25-50mg）、9-氟氢可的松试验（0.1mg/d,5天）所抑制。37医科大学高血压的鉴别诊断(二) 醛固酮分泌增多，且不受抑制 37医科大学高血压的（三）PRA受抑，且不被激发 基础PRA明显降低，常常0.1ng/ml.h-1,但与低肾素型原高重叠比例较高，因此，敏感性较高，但特异性差。PRA不能激发：增加原醛诊断的特异性。PRA激发试

13、验：立位2小时、立位加速尿（40mg）、低钠饮食（钠20mmol/d,钾60mmol/d X 7天38医科大学高血压的鉴别诊断（三）PRA受抑，且不被激发 38医科大学高血压的鉴别诊断 （四）Aldo/PRA（ARR） 诊断原醛敏感性高，作为筛选试验 原醛与正常人ARR有较大的重叠 ARR50 （单位：Aldo = ng/dl, PRA= ng/ml. h-1 ） 39医科大学高血压的鉴别诊断 （四）Aldo/PRA（ARR） 39医科大学高血压的鉴别影响ARR的因素: 使ARR升高（假阳性） 尿毒症时钠水潴留，PRA下降， 而当有高血钾时，Aldo上升； 年龄：老年人常PRA较低； 受体阻滞

14、剂，可乐定， 甲基多巴，非甾体类抗炎药 抑制PRA。40医科大学高血压的鉴别诊断影响ARR的因素:40医科大学高血压的鉴别诊断使ARR下降： 严重低血钾（3.0mmol/L 抑制Aldo 分泌； 利尿药，ARB、ACEI均可使PRA升高； 缺血性肾病时，如肾动脉狭窄、肾脏 疾病早期41医科大学高血压的鉴别诊断使ARR下降：41医科大学高血压的鉴别诊断 原醛的定位诊断 （一） 肾上腺B超 简单、无创，易重复 较大腺瘤的诊断的准确性较高； 小于10mm或增生性病变诊断的敏感性差，对判定病变性质、功能、分型价值有限。42医科大学高血压的鉴别诊断 原醛的定位诊断42医科大学高血压的鉴别诊断 （二） 肾

15、上腺的影像学检查 CT: 10mm病灶，敏感性、特异性均高于超声诊断。一般CT平扫即可，如增强可了解肿瘤内的血管情况及有无转移病灶。 MRI：敏感性及特异性并不优于CT，但对恶性肿瘤的诊断优于CT。 * 肾上腺CT、MRI对分型（腺瘤、增生、癌）有一定帮助，但对微腺瘤、增生诊断敏感性差，容易误诊、漏诊 * 尸检中发现10有无功能的肾上腺占位 43医科大学高血压的鉴别诊断 （二） 肾上腺的影像学检查 43医科大学高血压的鉴别诊（三）分侧肾上腺静脉血醛固酮测定 （AVS） 肾上腺皮质病变临床诊断的“金标准” 肾上腺静脉F/下腔静脉F2 （激发后5倍），表明插管位置正确 两侧 Aldo比值2 (腺瘤

16、) 双侧增高，比值1.5 （增生） aldo/F 校正 44医科大学高血压的鉴别诊断（三）分侧肾上腺静脉血醛固酮测定 （AVS）44医科大学高血医科大学高血压的鉴别诊断培训课件 原醛分型诊断及鉴别 腺瘤、特发性醛固酮增多症（简称特醛）为两种最常见的类型，分别占原醛总数的2/3和1/3；其它类型较少见(原发性肾上腺增生、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症，醛固酮癌) 46医科大学高血压的鉴别诊断 原醛分型诊断及鉴别 46医科大学高血压的鉴别诊断(一) 体位试验：由晨8时立位至午间12时， 腺瘤: 因PRA受抑， Aldo随ACTH下降而下降； 特醛，因PRA作用强于ACTH， 立位后Aldo随PRA

17、激发而升高， 超过基础值33%。47医科大学高血压的鉴别诊断(一) 体位试验：由晨8时立位至午间12时， 47医科大学高（二）赛庚啶试验 赛庚啶8mg，测服药前、后2小时内每30分钟测Aldo 腺瘤:Aldo不受赛庚啶影响； 特醛: Aldo随血清素受抑而下降超过30%48医科大学高血压的鉴别诊断（二）赛庚啶试验 48医科大学高血压的鉴别诊断(三).血浆18羟皮质酮测定 腺瘤:（因严重低血钾，醛固酮合成受抑）其前体物质增加； 特醛:影响很小（因血钾轻度降低）（四）对ACEI的降压反应 腺瘤: 醛固酮自主分泌，PRA受抑，疗效差 特醛：ATII高敏，故疗效较好（五）分侧肾上腺静脉取血：“金标准”

18、？49医科大学高血压的鉴别诊断(三).血浆18羟皮质酮测定 49医科大学高血压的鉴别诊 糖皮质激素可抑制醛固酮增多症（GRA） （少见） 单基因遗传性高血压 病因： 8q21-22,醛固酮合成酶基因突变，与11-羟化酶基因形成嵌合基因，并受ACTH调控，在肾上腺皮质的束状带表达，使醛固酮合成增加，形成容量型高血压，低血钾，同时抑制PRA。50医科大学高血压的鉴别诊断 糖皮质激素可抑制醛固酮增多症（GRA） 50医鉴别诊断：1） 血18氧皮质醇、18酮皮质醇增高；2） 小剂量DX试验：阳性3） ACTH兴奋试验：醛固酮分泌呈过度反应51医科大学高血压的鉴别诊断鉴别诊断：51医科大学高血压的鉴别诊

19、断 皮质腺癌：少见 临床表现与生化改变均较腺瘤明显，常伴有糖皮质激素、性激素分泌增多表现。影像学可见瘤体较大（30mm）；手术后易复发，如有远处转移可确诊。52医科大学高血压的鉴别诊断 皮质腺癌：少见52医科大学高血压的鉴别诊断与继醛鉴别 1）肾性与肾血管性高血压 继醛高PRA；原醛低PRA，且不被激发。 肾血管性高血压，血压高，进展快， 原醛多良性发展； 肾性高血压的肾功能损害一般较原醛明显且发生得早；无肾上腺占位。 肾素瘤是肾脏球旁细胞瘤，较少见 53医科大学高血压的鉴别诊断与继醛鉴别53医科大学高血压的鉴别诊断 假性醛固酮增多症（Liddles 综合征） 上皮钠通道基因突变（12、16染

20、色体） 、亚单位发生碱基插入，氨基酸改变，使皮钠通道蛋白表达增加，肾脏远曲小管和皮质集合管钠重吸收增加，促钾排泄 钠水潴留-高血压-抑制PRA、Aldo 低血钾、低PRA、低醛固酮 氨苯喋啶治疗有效、而安体舒通无效。54医科大学高血压的鉴别诊断 假性醛固酮增多症（Liddles 综合征） 54医科四 嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质及体内其它嗜铬组织分泌过多儿茶酚胺，引起伴交感兴奋的继高 占高血压0.05-0.1%。 病变在肾上腺髓质居多，少数在肾上腺外嗜铬组织（主动脉旁、膀胱、椎体旁等）多为良性，少数恶性55医科大学高血压的鉴别诊断四 嗜铬细胞瘤55医科大学高血压的鉴别诊断（一）实验室检查 尿CA：反应总体水平，嗜铬时，尿CA 超正常值2倍以上 血CA：反