医网情深心肺复苏新标准与正确实施课件

1、心肺复苏新标准与正确实施 ICU 四川省急救中心 培训部 医网情深心肺复苏新标准与正确实施1心肺复苏新标准与正确实施 医网情深心肺复苏新概述 心肺复苏（CPR) 及时 总 心跳呼吸骤停采取 准确 恢复生命活动措施 （时/后） 括 有效医网情深心肺复苏新标准与正确实施2概述 心肺复苏（CPR)医网情深心肺复 建立人工循环血液流动CPR 缺一不可 进行人工通气血液氧合所有急救技术中最基本最急迫的救生术不需高深理论复杂设备与技术只要按照规范化流程标准实施医网情深心肺复苏新标准与正确实施3 建立人工循环血液流动医网情深心肺复苏新CPR简史现代CPR的建立复苏学第一个里程碑 1958 Peter Saf

2、ar “重新发现”口对口人工呼吸 CPR首选人工通气方式 结合 1960 Kouwenhoven et.al. ECCM复苏成功14/20 口对口人工呼吸 现代复苏三要素 ECCM Ds医网情深心肺复苏新标准与正确实施4CPR简史医网情深心肺复苏新标准与正确实施4 CPR规范 建立现代CPR基本程序 ABCD CPR分期 BLS ALS PLS CPR指南 1966 美国国家科学院CPR技术标准化 1974 AHA CPR指南 地区性 1992 EPC CPR指南医网情深心肺复苏新标准与正确实施5 CPR规范医网情深心肺复苏新标准与正确实施5 International Guideline f

3、or CPR and ECC 2000得到国际认可权威性的全球性复苏指南世界性的CPR “金标准”首次提出“围心搏骤停期”新概念现代CPR第二个里程碑 2005 CPR and ECC 国际共识 对Guide 2000进行修正补充 医网情深心肺复苏新标准与正确实施6 International Guideline CPR存活链生命链 AHA 1992 提出医网情深心肺复苏新标准与正确实施7 CPR存活链生命链医网情深心肺复苏新标准与正确实施7医网情深心肺复苏新标准与正确实施8医网情深心肺复苏新标准与正确实施8 及时发现积极处理可能引致呼吸心跳骤停的潜在因素 评估 意识 呼吸 循环 脑保护 开放

4、气道 人工循环 胸外按压 降温 药物 手法 清除异物 人工气道 电击 起搏 药物 心电监测(头部 全身) 开胸心脏按压 人工呼吸 准备 体外循环 口对口 球囊面罩 机械通气 主动脉内球囊反搏 处理复苏后综合征病因鉴别治疗 评估内稳态 维护脏器功能 营养代谢支持 防治感染 CPR 一体化流程医网情深心肺复苏新标准与正确实施9 及时发现积极处理可能引致呼吸心跳 成 人 BLS评估识别判断SCA 非医护人员 无呼吸（听 / 看 / 感觉） 无咳嗽 启动EMSS 无躯体活动 CPR 无刺激反应 医护人员 “四无”检查脉搏CPR医网情深心肺复苏新标准与正确实施10 成 人 BLS医网情深心肺复苏新医网情

5、深心肺复苏新标准与正确实施11医网情深心肺复苏新标准与正确实施11 Guide2000无呼吸 Guide2005临终呼吸 SCA标志医网情深心肺复苏新标准与正确实施12 Guide2000无呼吸医网情深心肺复苏新标准与患者置放复苏体位 背部硬物支持开放气道（Airway,A） 手法解除舌后坠 仰头抬颈法 仰头举颏法 托下颌法 人工气道 ETT 固定免移位 其他（食管气管混合管、喉罩、咽气管导管）医网情深心肺复苏新标准与正确实施13患者置放复苏体位医网情深心肺复苏新标准与正确实施13清除口腔/气道异物 与CPR同位施行人工通气（Breatning,B）方式 口对口 口对鼻 口对气管切开口 球囊面

6、罩 ETT医网情深心肺复苏新标准与正确实施14清除口腔/气道异物医网情深心肺复苏新标准与正确实施14通气频率812b/min通气持续时间Guide2000 2s/bGuide2005 1s/b吹（通）气潮气量无O2供10ml/kg Guide有O2供（FiO240%)67ml/kg 2000医网情深心肺复苏新标准与正确实施15通气频率医网情深心肺复苏新标准与正确实施15吹（通）气注意点口（面罩）与口（鼻、口鼻面部） 密切接触吹（通）气不漏气是否一定要作口对口人工呼吸不愿或不能作口对口人工呼吸可不作 Guide2000但不能不作ECCM Guide2005球囊面罩通气 Guide2000 效果等

7、同 ETT通气 Guide2005 “金标准”医网情深心肺复苏新标准与正确实施16吹（通）气注意点医网情深心肺复苏新标准与正确实施16吹（通）气有效评估指标胸廓起伏运动感知吹（通）气时肺膨胀产生抗力感知呼出气流提倡使用隔离装置进行人工通气 ETT指征非侵入性措施无法保证通气 Guide2000缺少保护性反射插管操作中断人工呼吸不30sec医网情深心肺复苏新标准与正确实施17吹（通）气有效评估指标医网情深心肺复苏新标准与正确实施17人工通气有效/成功的关键保证人工“输出气”全部进入患者呼吸道适宜的通气频率均匀持续通气方式恰当的潮气量供气医网情深心肺复苏新标准与正确实施18人工通气有效/成功的关键

8、医网情深心肺复苏新标准与正确实施1困惑以“胸部起伏”估测潮气量大小是否精确？“胸部起伏”的“程度”与潮气量大小如何“换算”？如何精确掌握口对口（鼻/通气道）及球囊面罩人工通气的潮气量?医网情深心肺复苏新标准与正确实施19困惑医网情深心肺复苏新标准与正确实施19人工循环（Circulation,C） ECCM血流发生机制 心泵学说1960 Kouwenhoven 胸泵学说1980 Rudikoff主流学说按压部位 胸骨下部医网情深心肺复苏新标准与正确实施20人工循环（Circulation,C）医网情深心肺复苏新标确定方法手指沿一侧肋骨最下缘向中线移动触及肋骨-胸骨交点 交点上方放两横指 指上缘

9、置手掌根于胸骨成年男性两乳头连线胸骨部 医网情深心肺复苏新标准与正确实施21确定方法医网情深心肺复苏新标准与正确实施21医网情深心肺复苏新标准与正确实施22医网情深心肺复苏新标准与正确实施22按压手法两手重叠 将患者两臂伸直与地面垂直 胸骨垂直利用上半身重量与腰背肌力量 向脊柱以髋关节为支点 按压按压频率 成人100b/min Guide2000 儿童120b/min Guide2005医网情深心肺复苏新标准与正确实施23按压手法医网情深心肺复苏新标准与正确实施23按压力度 Guide2000 胸骨下陷45cm Guide2005作功周期按压（时限）：放松（时限）1:1医网情深心肺复苏新标准与

10、正确实施24按压力度医网情深心肺复苏新标准与正确实施24按压注意点按压应有节奏有规律避免冲击式按压解除时手掌不离开胸壁，但应保证胸壁充分复位持续有力快速按压继以突然放松医网情深心肺复苏新标准与正确实施25按压注意点医网情深心肺复苏新标准与正确实施25按压与通气比次 成人 15 :2Guide2000 30 :2（15 :1）Guide2005 儿童 5 :1Guide2000 15 :2Guide2005减少ECCM中断时间与次数 确保CPP水平医网情深心肺复苏新标准与正确实施26按压与通气比次医网情深心肺复苏新标准与正确实施26医网情深心肺复苏新标准与正确实施27医网情深心肺复苏新标准与正确

11、实施27 ECCM禁忌证OCCM指征 ECCM有效 / 成功关键 部位 较易掌握 按压 频率 较难掌握 做功周期较难掌握 力度 极难掌握按压部位 骨性标志确定 培训按压频率节拍器 现场使用 徒手“盲”按难掌握医网情深心肺复苏新标准与正确实施28 ECCM禁忌证OCCM指征 医网情深心肺复苏新标准与 培训按压做功周期 均无参照 现场 指南要求胸骨下陷深度按压力度 培训 估计患者体重 现场指导器 统一力度医网情深心肺复苏新标准与正确实施29 困惑“体重”指导按压力度如何与“指南”要求“换算”统一？同体重患者使用同一“标准”力度按压是否能得到同样的按压深度？如何确知按压时患者胸骨下陷深度并进一步调整

12、控制掌握按压力度？医网情深心肺复苏新标准与正确实施30困惑医网情深心肺复苏新标准与正确实施30 人体重量 目标压力（5）儿 童 40公斤/90磅 23公斤/50磅体小成人 55公斤/120磅 32公斤/70磅中等成人 75公斤/165磅 41公斤/90磅体大成人 90公斤/200磅 50公斤/110磅超大成人 100公斤/230磅 51公斤/120磅 医网情深心肺复苏新标准与正确实施31 人体重量 目标压力（新法CPRGuide2000；可改善血流灌注插入压腹式CPR（IACCPR） 心脏按压放松阶段按压腹部 压腹部位：腹正中线，剑脐中点 评价：所有临床研究证明： 院内复苏效果优于标准CPR

13、院外复苏未显示明显优越性（Class b）高频（快速按压）CPR 按压频率120次min 评价: 有可能会改进CPR效果 还需进一步研究确定 （Class indeterminate） 医网情深心肺复苏新标准与正确实施32新法CPR医网情深心肺复苏新标准与正确实施32主动加压减压CPR（ACDCPR） 血流动力学参数及重要脏器灌流情况均优于标准CPR 法国巴黎最有前景的结果： 使用ACDCPR后 存活率由2（7377）升至7（17373） 评价： 实验室及临床研究已证实： ACDCPR与标准CPR相比可改善复苏血流动力学情况 临床应用的长期预后优于标准CPR（b类）医网情深心肺复苏新标准与正确

14、实施33主动加压减压CPR（ACDCPR） 同步通气按压CPR（SVCCPR）: 加大按压时胸内压力的增加 实验研究证实SVCCPR与标准CPR相比可提高短期存活率，有些研究未能得出同样结论 评价： 临床研究未能证实SVCCPR有任何优于标准 CPR之处。 相反，有研究显示标准CPR在改善血流动力学状 况与存活率方面优于SVCCPR （Class indeterminate）阶段性胸腹加压减压CPR（PTACDCPR）： 结合了IACCPR与ACDCPR方式。 评价： 理论上，动物与临床实验证实可改善血流动力学状况（Class indeterminate）。医网情深心肺复苏新标准与正确实施34

15、同步通气按压CPR（SVCCPR）: 加大按 气背心CPR 采用一环绕胸部的背心进行周期性充气放气，动物实验表明可改善心、脑血流灌注。 评价： 初步结果显示 气背心CPR确可提高患者6h内存活率 24h存活率改善不明显 长期存活率尚需进一步研究（Class indeterminate ) 机械CPR 手动 胸外按压器 自动 评价： 有效临床资料显示机械CPR与标准CPR相比存活率无改善（Class indeterminate）医网情深心肺复苏新标准与正确实施35 气背心CPR 采用一环绕胸部的背心进行周 咳嗽CPR(Cough-CPR) 咳嗽使胸内压增高而促使心脏排血 条件：心跳骤停目击下发生

16、 患者意识尚未丧失 能有力咳嗽充分合作 一般在心停跳前1015 sec可行新法CPR总评价Guide2000 额外力量可能会使CPR时CO增加20100，但此水平仍显著低于正常CO CA早期应于益处最大 不能将其作为延期复苏或ACLS失败后的补救措施，无任何益处 目前尚未发现有哪一种辅助措施在院前BLS中的应用效果优于标准CPR医网情深心肺复苏新标准与正确实施36 咳嗽CPR(Cough-CPR) 咳嗽使胸 Guide2005ACD吸气阻力阈CPR与SCPR对照试验： 改善血流动力学 ROSC率 显著改善 24h存活率ACD-CPR与SCPR对比： 10项试验（n=4164） mo 分析 院内

17、存活率 未能提高 出院存活率医网情深心肺复苏新标准与正确实施37 Guide2005医网情深心肺复苏新标准与正确实 OCCM OCCM可获最大CO提供几近正常的心脑灌注 ECCM OCCM CO 36.5ml/min/kg(22%) 91.3ml/min/kg(55%) SBP E-O差异不大 E-O差异不大 SDP 为OCCM1/3 为ECCM3 CBF 1h后仍为对照值50 胸内峰压 V峰压 不 颅内峰压 CA前CO为165.9ml/min/kg(100%对照) 医网情深心肺复苏新标准与正确实施38 OCCM医网情深心肺复苏新标准与正确实施38几种常用心脏按压技术与正常心脏比较 MBF(%

18、) CBF(%)正常跳动心脏 100 100ECCM-CPR 34 030(平均9)SVC-CPR 411 030(平均60 60医网情深心肺复苏新标准与正确实施39几种常用心脏按压技术与正常心脏比较医网情深心肺复苏新标准与正ECCM存活率515新法CPR改善不显 改变观念 OCCM存活率2858遗憾OCCM目前未广泛使用 1960年代推崇OCCM ECCM转变 也许是一错误重拾OCCM可能能抢救成活更多CA患者 首选医网情深心肺复苏新标准与正确实施40ECCM存活率515医网情深心肺复苏新标准与正确实施4 ECCM 优 缺 OCCM 同时 尽快准备开胸(80 VF数分钟内 心室停搏 VF最有

19、效治疗Ds VF存活率随Ds推迟下降 Ds生命链中最关键一环医网情深心肺复苏新标准与正确实施47 理由与依据医网情深心肺复苏新标准与正确实施47早期除颤Time is most important医网情深心肺复苏新标准与正确实施48早期除颤Time is most important医网情时机 每延迟1min成功率 710 VF-Ds间期(min) 存活率(%) 1/2 100 1 94 5 50 7 30 911 10 12 05医网情深心肺复苏新标准与正确实施49时机医网情深心肺复苏新标准与正确实施49 AED 20世纪80年代后期始用 为早期除颤提供有利条件与可能 CPR成功率提高23

20、PAD 提高院前CPR存活率Guide2005对Ds最大最重要的修改 BLS阶段Ds只进行一次立即行SCPR避免中断ECCM医网情深心肺复苏新标准与正确实施50 AED医网情深心肺复苏新标准与正确实施50药物应用（Drugs,D） 用药目的提高血管灌注压增加MBF、CBF提高室颤阈为除颤创造条件 E 收缩周围血管增加中心血容量 提高DAP，不增加RAPCPP作用 增加颈内A血流 使VF波由细变粗有利Ds医网情深心肺复苏新标准与正确实施51药物应用（Drugs,D）医网情深心肺复苏新标准与正确实施剂量争议大 SDE0.51.0mg/次/35min HDE1.0mg/次/35min Guide20

21、00Guide2005 仍推荐SDE 不推荐HDE但可接受 SDE无效可考虑HDE 需权衡利弊 HDE 需进一步临床循证研究 E仍为CPR首选用药医网情深心肺复苏新标准与正确实施52剂量争议大医网情深心肺复苏新标准与正确实施52 V比E更有效对难治 性VF作为CPR一线药物更好 2个剂量V1mgE Guide2005剂量 40U（一个剂量）单用阿托品作用 解除迷走N张力加快窦房率改善房室传导功能抑制腺体分泌 保持呼吸道通畅缓解支气管痉挛 有利肺通气医网情深心肺复苏新标准与正确实施53 V医网情深心肺复苏新标准与正确实施53剂量 1mg/5min 总量 0.04mg/kg禁忌 ROSC HR快相

22、对 合并 AMI绝对氨茶碱 使用安全 CA Guide2005 可以考虑剂量 0.250.5/35min 过大可能诱发VF医网情深心肺复苏新标准与正确实施54剂量 1mg/5min医网情深心肺复苏新标准与正确实施利多卡因治疗室性心律失常主要药物处理VF 一线药物可作Ds前用药剂量 12mg/kg用法 2050mg/min i.v. 24mg/min iv.gttGhide2000继续用于VT/VF （class indeteminate)医网情深心肺复苏新标准与正确实施55利多卡因医网情深心肺复苏新标准与正确实施55给药途径CV最佳外周V次之 上肢V 下肢V 气管内另一选择途径 剂量i.v.2

23、2.5X 间隙延长 稀释NS 10ml 给药后正压通气医网情深心肺复苏新标准与正确实施56给药途径医网情深心肺复苏新标准与正确实施56 E Iso V 可气管内给药 A 利多卡因 胺碘酮 呼吸兴奋剂医网情深心肺复苏新标准与正确实施57 去甲肾 碱性刺激 不可气管内给药 NaHCO3 肺泡表面活性物资失活 量大肺不张 油剂 骨髓腔 儿童可考虑 废弃 心腔 仅于开胸手术中医网情深心肺复苏新标准与正确实施58 心腔内废弃 安全性/可靠性？ LV腔被穿中机会1/3 Sabin解剖18例CPR死亡患者 共行48次心腔穿刺 实际结果 穿入心腔18例/25次 LV 5次（10） RV 14次（29） AO/

24、PA 6次（13）医网情深心肺复苏新标准与正确实施59心腔内废弃医网情深心肺复苏新标准与正确实施59成人ALS CA 发生后器官功能丧失特点 生命器官功能丧失 时间有微弱差别 几乎同时发生 CPR开始时均已发生 同时干预策略 丧失 因素很多 恢复医网情深心肺复苏新标准与正确实施60成人ALS CA 发生后器官功能丧失特点医网情深心肺复苏新 CPR的BLS与ALS 程序上的划分 并不应有严格的时间划分开始BLS时间 开始ALS时间 存活率(%) 4min 8min 43 4 16 10 812 16 0 12 16 0医网情深心肺复苏新标准与正确实施61 CPR的BLS与ALS医网情深心肺复苏新

25、标准与正确实施6 BLS与ALS尽可能同时施行 避免无原则按部就班 目的尽快同时满足 心 血 供 脑 O2 部分顺序调整 Ds由ALS前出 BLS ETT 由ALS前出 BLS 机械通气医网情深心肺复苏新标准与正确实施62 BLS与ALS尽可能同时施行医网情深心肺复苏新标准与正确 再灌注损伤治疗由ALS前出 BLS CR由ALS(PLS)前出 BLS A 进一步气道控制 ETT B CV 机械通气 AV C 维护心功能 药物使用医网情深心肺复苏新标准与正确实施63 再灌注损伤治疗由ALS前出 BLS医网情深心 复苏初步成功药物 NaHCO3 国内外公认 细胞内酸中毒 CA酸中毒呼酸 纠正 细胞

26、外碱中毒 CO2 有效通气 通气不足 加重酸中毒 NaHCO3 医网情深心肺复苏新标准与正确实施64 复苏初步成功药物医网情深心肺复苏新标准与正确实施64 Hb氧离曲线左移 产生CO2 心脑细胞内酸中毒不利复苏 细胞外碱中毒 加重中心V呼酸诱发DIC过早 大量 使儿茶酚胺失活CPP NaHCO3 严重高Na、高渗 脑水肿 ICP CO2弥散至CSFpH CO2弥散至CNS功能恶化 尿中排Na、K+、Ca、Mg代碱医网情深心肺复苏新标准与正确实施65 Hb氧离曲线左应用原则 CA时间明确 通气充分 复苏开始10min不用 原无酸中毒 NaHCO3应用指征Class 现高K+状态 原有代酸 原有高

27、K+Class a NaHCO3治疗敏感性酸中毒 环类抗抑郁药 巴比妥类药 中毒 阿司匹林医网情深心肺复苏新标准与正确实施66应用原则医网情深心肺复苏新标准与正确实施66 已建人工气道通气长时间CAClass b ROSC 剂量 根据血气分析结果 注意 PaCO2正常循环不良动静脉血气分离 PvCO2 酸中毒 不反映组织酸碱失衡真实情况医网情深心肺复苏新标准与正确实施67 已建人工气道通气 根据体重 首剂1mmol/kg 5%NaHCO31.66ml=1mmol 4%NaHCO32.0ml=1mmol 次剂1/2首剂/1015min 延时(时间宜晚不宜早)CA后NaHCO3应用要诀 慎用( 剂

28、量宜小不宜大) 间歇( 速度宜慢不宜快)医网情深心肺复苏新标准与正确实施68 根据体重医网情深心肺复苏新标准与正确实施68 E(失活) 配伍禁忌 勿共同通道 钙剂(沉淀)钙剂 无益CA Ca 直接损伤心肌细胞诱发VF 有害 CA痉挛心肌不可逆缺血 心肌顺应性降低石头心医网情深心肺复苏新标准与正确实施69 E(失活多巴胺 增强心缩力 提高CO 作用 缩血管增阻力升BP 扩肾血管增肾血流量 用法 4080mg加入500ml液体 iv.gtt 依病情调滴速多巴酚丁胺 作用 小剂量（2.510g/kg/min） 增强心缩力提高CO HR影响 大剂量（1015 g/kg/min） HR明显 医网情深心肺

29、复苏新标准与正确实施70多巴胺医网情深心肺复苏新标准与正确实施70 用法 2040mg 加入液体中 iv.gtt 滴速依病情调整间羟胺（阿拉明） 作用 缩血管作用（强） 增强心缩力（中） 用法 25mg i.v. 1015min后重复 或20100mg加入500ml液体 iv/gtt D 鉴别诊断 病因 处理治疗医网情深心肺复苏新标准与正确实施71 用法 2040mg 加入液体中 iv.gtt成人PLS 最终 CRCPR 目标 最高此期重点与关键 保护 脑 一切围绕 复苏保证循环功能 增加脑血流灌注保证呼吸功能 增加脑氧供医网情深心肺复苏新标准与正确实施72成人PLS 保护脑细胞 保证脑细胞血

30、供氧供 增强脑细胞对缺血缺氧耐受潜能 降温治疗 脑组织代谢率 决定 脑局部血流需求量 8 7 T 1oc 1oc T 1oc ICP 5.5 增强脑细胞对缺O2耐受性 低T 减轻脑缺血损伤 全身低T 低T 选择性脑局部低温医网情深心肺复苏新标准与正确实施73保护脑细胞医网情深心肺复苏新标准与正确实施73 ILCOR and AHA推荐应用轻度低温疗法 改善CA患者转归200210 ILCOR ALS特别小组建议性声明发生于医院外 VF引起的CA 意识丧失 应行低温治疗 ROSC医网情深心肺复苏新标准与正确实施74 ILCOR and AHA推荐应用轻度低温体核温度降至32oC34oC 持续时间

31、为1224h此种低温治疗 可能 对于其他心律失常所致 CA 或 发生于医院内的CA患者 也有益处医网情深心肺复苏新标准与正确实施75体核温度降至32oC34oC医网情深心肺复苏新标准与正确20021114 AHA科学建议与协调委员会 批准 20034 ILCOR 批准 Circulqtion(2003,108:118) 同时发表 Resuscitation(2003,57:231)医网情深心肺复苏新标准与正确实施7620021114医网情深心肺复苏新标准与正确实施76 欧洲复苏理事会 南非复苏理事会 澳大利亚与新西兰复苏理事会 日本复苏理事会 支持声明 拉丁美洲复苏理事会 加拿大心脏与卒中基金

32、会 AHA鼓励 全球医师开始使用这种治疗方法医网情深心肺复苏新标准与正确实施77 欧洲复苏理事会医网情深心肺复苏新标准与正确实施77研究表明 经轻度低温治疗的CA患者 与 相比 常温下迅速复苏患者 存活率 高 神经系统功能 良好率 高 （脑损伤少）医网情深心肺复苏新标准与正确实施78研究表明医网情深心肺复苏新标准与正确实施78降温时机愈早愈好 脑缺O2初10min关键 速度快降温原则 程度够 时间足 痛、听觉恢复降温持续时间 25d 四肢协调活动复温 原则缓慢 1o2o/d医网情深心肺复苏新标准与正确实施79降温时机愈早愈好医网情深心肺复苏新标准与正确实施79 HBO HBO脑复苏重点关键疗法之一无可替代 不是唯一脱水治疗20% 甘露醇 250ml 快速I.v.gtt 68h一次速尿 0.51.0mg/kg i.v. 4h一次医网情深心肺复苏新标准与正确实施80 HBO医网情深心肺复苏新标准与正确实施80肾上