眼科病历的书写课件

1、 病历的书写中山眼科中心 眼底外科 朱 晓 波眼科病历的书写1 病历的书写中山眼科中心 眼底外科 眼科病历的书写目 的了解眼科病历的组成、特点和书写要点了解病历书写的注意事项和常用问题眼科病历的书写2目 的了解眼科病历的组成、特点和书写要点眼科病历的书写2病历的重要意义患者病情和医生诊治最原始的记载教学、科研活动最基础的资料解决医患纠纷最必须的依据眼科病历的书写3病历的重要意义患者病情和医生诊治最原始的记载眼科病历的书写3眼科病历组成病史的采集视功能的检查眼部形态学的检查初步临床诊断处理方案（症状、体征、诊断、处理）眼科病历的书写4眼科病历组成病史的采集（症状、体征、诊断、处理）眼科病历的书眼

2、病的症状学视力障碍 急或缓、持续长短、远或近 视物变形变色、昼夜朦、复 视或重影、视野缩小、黑影感觉异常 眼痛、眼红、畏光、流泪、 骚痒、干涩、异物感、疲劳外观异常 眼红、分泌物、眼肿、包块 眼突出或偏斜 眼科病历的书写5眼病的症状学视力障碍 急或缓、持续长短、远或近眼科病历的书病史的采集一般情况 姓名、性别、年龄、职业、联系方式 主诉 最主要的自觉症状、 持续时间 简明扼要 概括现病史 反应第一诊断 注意眼别现病史 主要症状的性质、伴随情况、病情发展 经过、治疗情况、效果如何 注意视力下降的程度、急缓、持续时间和疼痛的关系既往病史 其它眼病和全身病史 用药史生活史或家族史 遗传性疾病史眼科病

3、历的书写6病史的采集一般情况 姓名、性别、年龄、职业、联系方式视功能的检查视觉心理物理视力远视力 / 近视力矫正视力光感、光定位视觉电生理眼科病历的书写7视功能的检查视觉心理物理眼科病历的书写7眼部形态学的检查眼睑 皮肤面、睑缘、睫毛形态泪器 泪腺、泪囊、泪湖结膜 乳头、充血、增生物、疤痕、滤泡巩膜 颜色、有无色素、充血、结节、疱疹、隆起、压痛、角膜 大小、透明度、KP、NV前房 房水、深度虹膜 颜色、纹理、瞳孔晶体 透明度、位置眼底 视乳头、视杯、血管、黄斑、视网膜眼位和眼球运动眼科病历的书写8眼部形态学的检查眼睑 皮肤面、睑缘、睫毛形态眼科病历的书上睑下垂眼睑色素性肿瘤瘢痕性睑外翻眼睑：睑

4、裂大小、有无启闭障碍、红肿、包块、内外翻、睫毛情况眼科病历的书写9上睑下垂眼睑色素性肿瘤瘢痕性睑外翻眼睑：睑裂大小、有无启闭障泪器：泪小点外翻或闭塞 泪囊区有无红肿、压痛、包块、瘘管，按压有无分泌物 泪腺区有无红肿、压痛、包块 泪湖泪河积泪多少眼科病历的书写10泪器：泪小点外翻或闭塞 结膜：有无充血、出血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕、 异物、睑球粘连、变性增厚等结膜充血、出血眼科病历的书写11结膜：有无充血、出血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕、 巩 膜颜色、有无色素沉着、充血、结节、疱疹、隆起、压痛、 新生物及外伤等眼科病历的书写12巩 膜颜色、有无色素沉着、充血、结节、疱疹、眼科病历的书写1角膜：大小

5、、透明度、KP、NV、异物、荧光素着色正常角膜外观正常角膜厚度角膜溃疡形成角膜厚度变薄眼科病历的书写13角膜：大小、透明度、KP、NV、异物、荧光素着色正常角膜外观角膜角膜浸润水肿角膜异物角膜穿通伤角膜荧光素染色阳性眼科病历的书写14角膜角膜浸润水肿角膜异物角膜穿通伤角膜荧光素染色阳性眼科病历前房：双侧轴/边深度、房水 有无积血、渗出、积脓前房消失 正常前房深度 前房变浅 前房积脓眼科病历的书写15前房：双侧轴/边深度、房水 虹膜: 颜色、纹理、有无粘连、色素脱落、萎缩、结节、根 部离断、震颤、NV等虹膜后粘连虹膜根部离断眼科病历的书写16虹膜: 颜色、纹理、有无粘连、色素脱落、萎缩、结节、根

6、 瞳孔：双侧是否等圆、等大、居中、对光反射正常瞳孔瞳孔闭锁眼科病历的书写17瞳孔：双侧是否等圆、等大、居中、对光反射正常瞳孔瞳孔闭锁眼科晶体：透明度（混浊位置、形态）、位置透明晶体晶体脱位眼科病历的书写18晶体：透明度（混浊位置、形态）、位置透明晶体晶体脱位眼科病历玻璃体有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等眼科病历的书写19玻璃体有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱眼底：视乳头颜色、杯盘比、血管行经粗细、黄斑 中心凹、视网膜（平伏/隆起、出血、渗出、 变性、裂孔）正常眼底眼科病历的书写20眼底：视乳头颜色、杯盘比、血管行经粗细、黄斑 眼 底杯

7、盘比增大视网膜渗出视网膜出血裂孔性视网膜脱离眼科病历的书写21眼 底杯盘比增大视网膜渗出视网膜出血裂孔性视网膜脱离眼科病历眼位、眼球运动眼科病历的书写22眼位、眼球运动眼科病历的书写22初步诊断诊断术语规范眼别清楚第一诊断反映主诉诊断齐全、先主后次诊断示范眼科病历的书写23初步诊断诊断术语规范眼科病历的书写23处理方案书面医嘱进一步的检查治疗方案（手术、药物、激光、观察）必须扼要记载的口头医嘱病情告诉（严重程度、治疗意义）重要的药物注意事项复诊、随访情况眼科病历的书写24处理方案书面医嘱眼科病历的书写24病历书写常用问题1、非钢笔书写、字迹潦草、墨水混色2、首页缺项3、主诉欠准确4、现病史无重点、不反映疾病发展