医院二甲评审各种流程汇集

1、II级科内分析讨论向上级报告级、级级、级立即报告科室，并立即电话通知医务部，48小时内将书面讨论报至医务部立即报告科室，5天内将书面讨论报至医务部分析讨论整改措施处理意见6.5非计计划再次次手术上上报及监监管流程程急症手术急症手术医务部督导评估，及时反馈科室手术室实时上报再次手术情况术后履行书面补报手续术后针对非计划再次手术原因及手术情况进行讨论，并记录进行手术电话通知医务部审批科室进行登记，填写特殊患者上报表，上报医务部审批各种原因导致的非计划再次手术非急症手术非急症手术急症手术急症手术医务部督导评估，及时反馈科室手术室实时上报再次手术情况术后履行书面补报手续术后针对非计划再次手术原因及手术

2、情况进行讨论，并记录进行手术电话通知医务部审批科室进行登记，填写特殊患者上报表，上报医务部审批各种原因导致的非计划再次手术非急症手术非急症手术6.6手术术部位识识别、标标示流程程图接送患者护士三方核对查对切口标示正确实施麻醉医师手术检查标示“0”标示手术部位经治医师确定手术部位术前讨论离开病区前有“0”标示接入手术室手术患者无“0”标示接送患者护士三方核对查对切口标示正确实施麻醉医师手术检查标示“0”标示手术部位经治医师确定手术部位术前讨论离开病区前有“0”标示接入手术室手术患者无“0”标示6.7手术术风险评评估流程程 病病情评估估术前医师按按照手术术风险评评估表对对病人评评估 心心理评估估评

3、估结束后后拟定手手术方案案告知患者评评估结果果及手术术方案，嘱嘱患者及及委托人人签名 NNNIS分分级2级级科室主主任或专专业组长长重新评评估3级科室讨讨论，必必要时上上报医务务部6.8术后后患者管管理流程程术后患者评估术后患者评估交接到术后复苏室病情平稳后患者回病房，手术室与病房交接，下达术后医嘱转入ICU，写出转出记录，与ICU医师共同下达术后医嘱查房，手术医师随时根据ICU要求查房病情稳定后转出ICU至手术科室病房术后谈话，交代术后注意事项查房重点观察：生命体征、出血情况、伤口情况、引流情况、胃肠功能恢复情况等，预防术后并发症术者术后及时查房连续3天术后病程记录术后常规管理出院(按出院流

4、程处理)6.9临床床路径实实施流程程图分析变异原因、提出改进建议依据出院标准及时出院部分退出临床路径临床路径退出标准变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者医护人员对患者进行告知医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测分析变异原因、提出改进建议依据出院标准及时出院部分退出临床路径临床路径退出标准变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者医护人员对患者进行告知医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测6.10危危急值报报告流程程医技科室发现医技科室发现“危急值”检验科出报告没问题报告临床科室，登记接收人姓名及相关信息临床科室做好登记，及时处理并做好记录仍为危急

5、值有问题解决存在的问题后复查检查各质控点检验科出报告没问题报告临床科室，登记接收人姓名及相关信息临床科室做好登记，及时处理并做好记录仍为危急值有问题解决存在的问题后复查检查各质控点6.11输输血不良良反应处处理流程程图观察输血患者输血前和输血后临床症状观察输血患者输血前和输血后临床症状发现不良反应减慢或停止输血，发现不良反应减慢或停止输血，及时通知医师和输血科对症处理对症处理进行相关检测进行相关检测讨论记录讨论记录报输血科，必要时报医务部报输血科，必要时报医务部6.12输输血流程程输血(有输血指征，签署知情同意书)输血(有输血指征，签署知情同意书)计划用血急症用血手术用血经治医师提出申请(符合

6、输血分级原则)输血前检查大量输血科室讨论医务部备 案通知取血抽血样送输血科抽血送检验科进行输血前检查申请取血备血输血前检查血液标本送输血科术中用量通知输血科取血6.13门门、急诊诊病人住住院流程程门、急诊随诊符合住院条件？门、急诊病人 否门、急诊随诊符合住院条件？门、急诊病人病人的初步步诊断大约住院时时间及大大概费用用住院总体方方案及预预期效果果手术麻醉的的大概方方案了解相应专科病区床位情况门、急诊医生开具入院证口头住院整体认同了解相应专科病区床位情况门、急诊医生开具入院证口头住院整体认同通知病房护士登记患者信息，待通知入院，危重患者进入绿色通道通知病房护士登记患者信息，待通知入院，危重患者进

7、入绿色通道是否有床？ 无无是否有床？评估是否需要护送通知病区及接诊护士准备 有有评估是否需要护送通知病区及接诊护士准备指引患者到住院收费处办理住院手续指引患者到住院收费处办理住院手续病区医师护士按住院诊疗流程处理病区医师护士按住院诊疗流程处理6.14无无空床时时调配流流程无空床无空床急危重症患者普通患者科室至少预留一张备用床备用床位满无法加床可加床调剂其他床位急诊观察室床位有床时立即转入预约登记6.15转转科流程程经治医师提提出申请请会诊相应科室医医生会诊诊同意转科经治医师写写转科记记录转出科室护护士电话话与转入入科室联联系转入科室做做好接收收准备病人由转出出科室专专人护送送科室做好患患者及病

8、病历资料料交接6.16转转院流程程经治医师提提出申请请（或由病人人家属提提出）科主任同意意或科内内讨论必要时报请请医务部部（或分分管副院院长）尽可能提前前与转入入医院联联系告知必要性性及途中中危险并并家属签签字同意意住院部办理理出院转院6.17双双向转诊诊流程图图接诊符合双向转诊指征的患者 接诊符合双向转诊指征的患者征求患方意见征求患方意见报告中心业务负责人社区卫生服务中心（站）首诊医生报告中心业务负责人社区卫生服务中心（站）首诊医生填写双向转诊上转单填写双向转诊上转单向患者交待双向转诊注意事项向患者交待双向转诊注意事项患者持双向转诊单到定点上级医院就诊患者持双向转诊单到定点上级医院就诊患者需

9、住院患者需门诊诊治患者进行门诊诊治可以转回社区患者需住院患者需门诊诊治患者进行门诊诊治可以转回社区上级医院医生接诊上级医院医生接诊安排转诊患者安排转诊患者住院治疗患者病情稳定符合转回社区指征明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊患者病情稳定符合转回社区指征明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊可以转回社区门诊医生填写双向转诊下转单，提出治疗意见并做好登记住院医生填写出院小结，提出治疗意见并做好登记门诊医生填写双向转诊下转单，提出治疗意见并做好登记住院医生填写出院小结，提出治疗意见并做好登记 实线表示上上转过程程；虚线线表示下下转过程程6.18院院内会诊诊流程经治医师提出会诊申请，经治医师提出会诊申

10、请，上级医师批准一般会诊急症会诊（可电话通知）送达会诊通知单接到会诊通知单后，24小时内安排主治医师以上人员会诊10分钟内会诊会诊，写出会诊意见6.19外外出会诊诊流程邀请医院发出会诊邀请函，邀请医院发出会诊邀请函，或电话邀请医务部通知被邀科室主任安排相关专家会诊点名专家会诊邀请医院条件不允许或我院条件不允许会诊回执交回医务部，电话邀请者带回会诊邀请函及回执医务部拒绝安排会诊6.20外外请专家家会诊流流程经治医师申请，经治医师申请，科室主任同意填写会诊邀请函，医务部盖章发往会诊医院会诊，查看病人，发表会诊意见与患者交流签署知情同意书，协助手术写出手术记录，术后谈话医务部将盖章回执交给会诊专家6

11、.21重重大手术术上报及及监管流流程取得患方的知情同意科室进行术前讨论。明确手术方案填写重大及新开展手术审批报告单术前2天上报医务部若不通过，不安排手术医务部审阅，并对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，必要时组织院内或院外专家集体论证通知科室开展手术，并进行监管符合我院规定的重大手术取得患方的知情同意科室进行术前讨论。明确手术方案填写重大及新开展手术审批报告单术前2天上报医务部若不通过，不安排手术医务部审阅，并对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，必要时组织院内或院外专家集体论证通知科室开展手术，并进行监管符合我院规定的重大手术6.22患患者病情情

12、评估流流程主主管医师在患者入院后(普通患者48h,急诊患者1h，ICU患者15min内）对病人情况进行全面评估填写住院病人风险评估表填写住院病人风险评估表调整治疗方案调整治疗方案病情变化时随时再评估病情变化时随时再评估出院前评估出院前评估6.23急急诊科就就诊流程程急诊病人急诊病人急诊病人复诊病人初诊病人复诊病人初诊病人 携带门诊一卡通到急诊挂号收费处预存一定金额（买门诊病历）携带门诊一卡通到急诊挂号收费处预存一定金额（买门诊病历）到急诊挂号收费处填写信息后办卡并预存一定金额 到急诊挂号收费处填写信息后办卡并预存一定金额 持一卡通到预检分诊台分诊持一卡通到预检分诊台分诊 到相应诊室医生处就诊到

13、相应诊室医生处就诊 到相应科室检查、化验抢救室、手术室到相应科室检查、化验抢救室、手术室回诊室看结果回诊室看结果急诊或门诊药房取药 急诊或门诊药房取药离院 住院治疗 留观、输液离院 住院治疗 留观、输液 6.24急急诊绿色色通道病病人就诊诊流程急危重患者急危重患者 急诊科先进行救治 急诊科先进行救治通过急诊绿色通道交费、记账、检查、取药协助办理暂记账三无患者由值班人员电话通知医务部0221（正常工作时间）、行政总值班0279（中午、夜间、节假日）医生开具电子检查申请单值班人员指导病人家属办卡、充值6.25院院前急救救与急诊诊科交接接流程通过急诊绿色通道交费、记账、检查、取药协助办理暂记账三无患

14、者由值班人员电话通知医务部0221（正常工作时间）、行政总值班0279（中午、夜间、节假日）医生开具电子检查申请单值班人员指导病人家属办卡、充值120接警出诊120接警出诊现场评估及救治电话告知急诊科救护车转运急 诊 科交接病情及救护情况登 记交接病情记 录 单救护车归位（返回）6.26急急诊留观观流程 病人符合留观指征病人符合留观指征急诊病人门诊需留观病人书写急诊留观病历书写留观病历住院出留观室48小时未住院门诊医师与留观室医师交接患者拒绝住院告知患者住院必要性，患者签字报告医务部协调住院继续留观6.27心心肺脑复复苏程序序发现患者突突然意识识丧失（或或伴惊厥厥）迅速判断是是不明心心脏骤停停

15、（目睹睹者）置患者于硬硬板床呈呈仰卧位位，触颈颈动脉搏搏动消失失气道开放、吸吸痰、口口对口人人工呼吸吸，气管管插管、气气囊或呼呼吸机通通气（给给高浓度度氧或纯纯氧）持续心脏按按压1000次/minn以上，接接心电除除颤监护护仪示室室颤，即即反复除除颤（电电能：2200-3600J）或或/和胺胺碘酮静静注开放静脉通通道（两两条）（使使用肾上上腺素等等复苏药药；导尿尿、记尿尿量；采采血，查查血气、电电解质BBUN及及Cr及及血气复苏成功或或终止抢抢救详细记录抢抢救经过过，强化化呼吸管管理、脑脑复苏措措施6.28急急性呼吸吸衰竭抢抢救程序序A：急性呼呼吸衰竭竭 B：慢性呼呼吸衰竭竭急性加加重 建立通

16、畅的的气道 A：迅速气气管内插插管 B：鼓鼓励咳嗽嗽、体位位引流 消除除道分泌泌物 吸痰、祛祛痰剂 气道道湿化 雾雾化吸入入、糖皮皮质激素素 A&B：支支气管扩扩张剂 氧疗 A：短期内内较高浓浓度 BB：持续续低流量量 FiiO2=0.50 FiOO2=0.300.440 增加通气量量改善CCO2潴留 纠正酸碱失失调和电电解质紊紊乱 控制感染 A：有感染染征象时时 B：强强效、广广谱、联联合、静静脉使用用 A&B：营营养支持持、治疗疗原发病病、避免免及治疗疗并发症症B：抗心衰衰：利尿尿、强心心、降肺肺动脉压压6.29急急性心肌肌梗死抢抢救程序序院前紧急处处理疼痛：肌内内注射吗吗啡或哌哌替啶室性

17、心律失失常：应应用利多多卡因、胺胺碘酮低血压：用升压药建建立静脉通道休克：5%葡萄糖糖注射液液5000ml+升压药药，转送送有监护护设备的的冠心病病监护病病房 入院后的处处理 吸氧：并监监测血气气分析心电监护：有心衰衰及休克克宜作飘飘浮管行行血流动动力学监监测缓解疼痛：哌替啶啶、吗啡啡，含服服硝酸酯酯类，维维持静脉脉通道，危危重病建建立两条条以上静静脉通道道休息：绝对对卧床 限制和缩小小梗死范范围 静脉溶栓：溶栓或或急诊PPCI抗凝药抗栓药-受体阻阻滞剂、AACEII或ARRB、他他汀类药药物 紧急处理严严重并发发症 抗心律失常常： 快速性性：胺碘碘酮，补补钾、镁镁 缓慢性性：阿托托品或起起搏

18、器抗休克： 补充血血容量，多多巴胺和和（或）多多巴酚丁丁胺， 抗心衰： 减轻前前后负荷荷，呋塞塞米，限限钠；血血管扩张张剂：硝硝酸甘油油；722h内慎慎用洋地地黄类药药物，可可用钙离离子增敏敏剂6.30急急性左心心衰竭、肺肺水肿抢抢救程序序体位：坐位位或半坐坐位双腿腿下垂床床旁 给氧及及消泡：鼻导管管或面罩罩，使氧氧气通过过20%-300%乙醇醇湿化瓶瓶，以消消泡。糖糖皮质激激素：地地塞米松松10mmg或甲甲泼尼龙龙80mmg静脉脉注射 镇静：吗啡55-100mg，无无禁忌症症 正性肌力减减轻前后后负荷 快作用用强心药药：西地地兰0.4mgg静脉注注射，冠冠心病患患者可毒毒毛花苷苷K 00.2

19、55mg静静脉注射射。袢利尿剂：呋塞米米20mmg或托托拉塞米米10-20mmg静脉脉注射可可重复（记记24hh出入量量），注注意补钾钾血管扩张剂剂：选用用作用迅迅速的血血管扩张张剂如硝硝酸甘油油，硝普普钠等 去除诱因、监监护 进入ICU监测心电及血流动力学及血气分析支持疗法，防治水：电解质及酸碱失衡控制高血压压，控制制感染，手手进入ICU监测心电及血流动力学及血气分析支持疗法，防治水：电解质及酸碱失衡术治疗机械械性肺损损伤，纠纠正心律失常常6.31严严重心律律失常抢抢救程序序吸氧建立静脉通通道描记全导联联EKGG，查气气血、电电解质、心心肌酶接心电监护护仪除颤颤器 紧急处理心心律失常常 室速

20、普通型：心律平静脉注射，洋地黄中毒时用利多卡因静脉注射，尖端扭转型：硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品室上速：洋地黄（非预激者）、胺碘酮、升压药、电复律、房颤、房扑转律：胺碘酮或电复律减慢心室律、洋地黄（预激者禁用）或-阻滞剂。II-IIII度AAVB阿阿室速普通型：心律平静脉注射，洋地黄中毒时用利多卡因静脉注射，尖端扭转型：硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品室上速：洋地黄（非预激者）、胺碘酮、升压药、电复律、房颤、房扑转律：胺碘酮或电复律减慢心室律、洋地黄（预激者禁用）或-阻滞剂。托品或异丙丙肾上腺腺素静脉滴注注，安置置心脏临时起起搏器 进一步治疗疗 纠治低钾低低镁血症症 支持疗疗法并纠纠正水酸酸碱失衡

21、衡 加强监监护 营营养心肌肌药物6.32休休克抢救救程序维护重要脏脏器供血血供氧体位：头与与双下肢肢 畅通通气道：双鼻管管 开开放静脉脉通道或或 低低温者保保暖高热热均抬高200左右 输O22 双条静静脉通道道 者物理理降温 迅速病因治治疗 过敏性 肾上腺腺皮质激激素、钙钙剂心源性 纠正心心律失常常，控制制心衰，急急性心包包填塞穿穿刺引流流减压创伤性止痛、包扎扎、固定定，内脏脏破裂及及早探查查感染性扩容抗感染染消除病病灶失血、低血血容时量量性 扩容（先先平衡液液后糖液液）输血血、中分分子右旋旋糖酐、血血浆、白白蛋白 严密监护，防防MSOOF 采血：血气分分析、电电解质、CCr，BBUN及及血渗

22、压压、凝血血等 检查：血常规规、血小小板、凝凝血酶原原时间、纤纤维蛋白白原定量量、3PP试检。 床旁拍拍胸片、EECG、心心电监护护、尿常常规、比比重、尿尿渗压、记记每小时时尿量VV，P血流动力学学血压、脉压压差有条件：PPAWPPCO，CCI 纠正酸中毒毒，改善善脏器灌灌注 纠酸：5%碳酸氢氢钠 应用用血管活活性剂，血血容量已已补足， 微循环环扩张同同羟胺或或去甲 多巴胺胺、酚妥妥拉明、6654-2 肾上腺腺素与酚酚妥拉明明联合应应用6.33急急性中毒毒抢救程程序迅速阻断毒毒物吸收收、充分分供O22 查血压压、脉搏搏、呼吸吸、神志志、瞳孔孔、皮肤肤黏膜色色、味等等 快速撤撤离中毒毒现场，清清

23、洗污染染皮肤或或催吐、洗洗胃、留留标本鉴鉴定 开放气气道、高高浓度输输O2或高频频输O22，呼吸吸抑制时时用尼可可刹米（可可拉明），开开放静脉脉通道输输液 维护呼吸与与循环功功能 维持呼吸通通畅吸痰气管插管理理制度（切切开）人工通气补充血容量量纠正休休克纠正心律失失常纠正心力衰衰竭酌情使用血血管活性性药物 进一步清除除已收毒毒物 补液利尿碱性利尿 有拮抗抗剂（解解毒剂）者者应及早早应用，腐腐蚀性毒毒物尽早早使用胃胃肠道保保护剂，蛋蛋清，冻冻牛奶 重度中中毒有条条件及早早使用血血液灌流流及血液液透析 严密监护防防治并发发症 记24hh出入量量，记每每小时尿尿量监测血流动动力学、电电解质、血血常规

24、、血血气分析析、尿常常规 及时补补充电解解质，维维持水电电解质平平衡，补补足热量量，防治治感染6.34缺缺血性脑脑卒中抢抢救流程程可疑卒中患者，到达医院可疑卒中患者，到达医院可疑卒中，发病3h常规诊治否可疑卒中，发病3h常规诊治危重患者危重患者是急症抢救室建立绿色通道，开放静脉通道，取血样本，通知ECG急症抢救室建立绿色通道，开放静脉通道，取血样本，通知ECG 急诊医师 初筛患者 急诊医师 初筛患者发病时间窗3h临床考虑为缺血性卒中发病时间窗3h临床考虑为缺血性卒中年龄1880岁NIHSS4问病史查体符合初筛标准常规诊治否常规诊治是头颅CT检查头颅CT检查运送至CT室运送至CT室CT结果判读影

25、像指导溶栓评估是否适合溶栓 3h？3-6h脑脑梗死影像指导溶栓评估是否适合溶栓 3h？是获取知情同意否获取知情同意是入组常规治疗监测、降颅压及支持治疗考虑抗血小板治疗入组常规治疗监测、降颅压及支持治疗考虑抗血小板治疗考虑抗凝治疗他汀类降脂药治疗控制血糖治疗活血化瘀、改善脑代谢治疗血压保持在180/105mmHg是NS 100ml+尿激酶100150万NS 100ml+尿激酶100150万U 转至病房 转至病房6.35多多发性创创伤救护护流程 凡凡具备下下列两项项以上定定为多发发性创伤伤：头部伤伤（意识识障碍、颅颅骨骨折折、 脑挫挫伤、颅颅内血肿肿）；胸部伤伤（多发发性肋骨骨骨折、血血气胸，心心

26、肺挫 病理判断断 伤伤，纵隔隔伤，心心脏 、心心包、大大血管伤伤，气管管伤）；腹部伤伤（腹内内出 血、脏器伤伤、腹膜膜后大血血肿）；长骨骨骨折（股股骨或多多发性长长骨骨干干 骨折）；复杂骨骨盆骨折折（或拌拌休克）；脊髓伤伤（伴高高位截瘫瘫） 注意呼吸、血血压、 脉搏、意识识水平、 初初步检查查 判判断有无无致命伤伤 瞳孔大大小和反反应、 四肢活动和和胸腹 呼吸情况 紧紧急处理理 窒窒息、大大出血、心心包填塞塞、开放放性 气气胸、张张力性气气胸、颅颅内压过过高 保持持呼吸道道畅通 解解除呼吸吸道梗阻阻、吸氧氧，必要要时给予予气管插插管、 气管管切开，机机械通气气 多 发 补充有有效循环环血量 建

27、立两两路以上上大口径径有效静静脉通路路 性 急救救措施 创 及早控控制出血血 伤 全身身情况的的检查 进行各各种实验验室检查查和影像像诊断 手术术治疗 严严密观察察生命体体征及病病情变化化；观察察神志、瞳瞳孔、 肢肢体活动动情况及及尿量变变化，及及时发现现并发症症及大出出 血血、休克克等致命命现象 救救护要点点 保保持呼吸吸道畅通通，纠正正和改善善呼吸功功能 抗抗休克，补补充有效效循环血血量，维维持有效效静脉通通路 术术前准备备：青霉霉素或头头孢类抗抗生素皮皮试、配配血及备备血 留留置导尿尿，记尿尿量 并并发症的的防治 6.36颅颅脑损伤伤救护流流程 生生命体征征：颅内内压升高高时，生生命体征

28、征变化是是两慢两两高 头头部体征征：颅前前窝骨折折 酷酷似“熊猫眼眼”或称“眼睛征征” 脑脊脊液鼻漏漏 病情判判断 颅颅中窝骨骨折 脑脊脊液耳漏漏 口角角斜和听听力障碍碍； 颅颅后窝骨骨折 主要表表现为耳耳后乳突突区皮下下瘀斑 神经经体征 ：瞳孔孔变化，运运动反射射改变，脑脑膜刺激激征 头痛痛与呕吐吐：频繁繁的呕吐吐，头痛痛进行性性加重 辅辅助检查查：CTT扫描、MMRI检检查等 开放放气道 吸氧，气气管切开开，机械械通气 颅颅 建立静静脉通道道 5%10%葡萄糖糖注射液液 脑脑 220%甘甘露醇、地地塞米松松、呋塞塞米 损损 急救措措施 控控制脑水水肿， 伤伤 降低颅颅内压 冰帽物物理降温温

29、 控制制出血 清创创缝合，应应用止血血药 手术术 术术前准备备：备皮皮、剃头头、备血血、皮试试、留置置导尿 预防防感染 TTAT、抗抗生素 辅助助检查 头头颅CTT 抗休休克治疗疗 输输血、升升压药 体位位：头部部抬高115，身体体自然倾倾斜，避避免颈部部扭曲 保持持呼吸道道通畅，吸吸氧，做做好呼吸吸机管理理，气道道护理 救护护要点 监测生生命体征征、颅内内压变化化、监测测神志、瞳瞳孔变化化30mmin 1次 留置置导尿 并发发症的观观察与护护理6.37急急诊科群群体中毒毒抢救流流程留院观察EICU或ICU住院治疗后传信息赶赴现场携带物资 急 诊 科 抢 救 患者自行 现 场 抢 救 后送伤员

30、各相关科室配合留 院 观 察中毒专家组，相关专业人员修订救治方案回家急诊科中毒专家组 初 步 救 治 方 案 留院观察EICU或ICU住院治疗后传信息赶赴现场携带物资 急 诊 科 抢 救 患者自行 现 场 抢 救 后送伤员各相关科室配合留 院 观 察中毒专家组，相关专业人员修订救治方案回家急诊科中毒专家组 初 步 救 治 方 案 院领导协调、指 挥院领导协调、指 挥7.护理部部工作流流程7.1患者者入院流流程 患者患者办理门诊一卡通就诊医师开具住院通知一般患者医保患者、新农合患者、离休医保患者、院外转入患者危重患者持相关证件到医保办审核分诊护士协助办理入院手续，生命体征相对平稳，准备入院通知病

31、区做好准备，护送患者至指定病区住院处办理入院手续患者持入院证到达指定病区病区护士接待患者，做好交接接诊医生通知分诊护士，或转至急诊科7.2患者者出院流流程 病情允许，主管医生提前一天通知患者做好出院准备病情允许，主管医生提前一天通知患者做好出院准备病情不允许，患者主动要求出院主管医师向患者及家属讲明利害关系，签署自动出院协议书下达出院（自动出院）医嘱并通知患者及家属值班护士执行出院医嘱，停所有医嘱，提交出院证明责任护士评估病人，做好出院指导（出院带药的用法和注意事项，与疾病有关的康复、饮食、活动的知识，复查时间等）通知患者或家属办理出院手续责任护士协助患者整理物品，同时清点医院物品责任护士及护

32、士长征求病员及家属对医院的意见和建议，督促患者（家属）填写 病人满意度调查表。护士长和（或）责任护士送患者到门口（或电梯口）7.3急诊诊患者转转手术室室流程 急诊患者需急症手术急诊患者需急症手术手术医师开具入院证，联系手术室，做好急诊手术准备急诊护士根据医嘱完善术前检查，做好术前准备指导患者家属办理住院手续（特殊情况通知医务部或总值班开通绿色通道）值班护士评估患者，填写手术患者交接单，再次核实术前准备情况非危重患者通知手术对接人员接病人；危重患者由值班医师、值班护士一起护送至手术室急诊科护士与手术室护士共同做好交接并在手术患者交接单上签名。7.4急诊诊患者入入院流程程 值班值班护士（或实习生）

33、护送患者至病区急诊（或留观）患者经医师检诊需住院治疗 后确定需入院治疗医师开具入院证，通知分诊或值班护士，结算患者急诊费用指导患者家属办理住院手续（特殊情况通知医务部或总值班开通绿色通道）急诊科护士电话通知相关科室做好接收准备，确定转入时间责任（或值班）护士评估患者，填写患者交接单，做好入院准备普通急诊患者危重患者由值班护士和主管医师一起护送至相关病区与病区医生、护士做好交接并双方签名7.5急诊诊患者转转ICUU流程 急危重患者经急诊医师抢救生命体征平稳后急危重患者经急诊医师抢救生命体征平稳后急诊医师请ICU医师会诊诊？急诊医师开具入院证，通知分诊或值班护士，结算患者急诊费用急诊护士电话通知I

34、CU做好接收患者准备，确定转入时间部或总值班开通绿色通道）由急诊科医师、护士一起护送至ICU急诊护士与ICU医生、护士一起安置患者做好交接并双方签名7.6病区区患者转转ICUU流程 主管（值班）医师下达转ICU医嘱主管（值班）医师下达转ICU医嘱值班护士与ICU联系转科事宜，办理转科手续ICU护士做好接收患者的准备做好交接，填写转科交接单并签名值班护士做好转ICU准备：药品、病历、患者转接记录单、转运途中急救物品、电梯等病区主管（值班）医师、责任护士共同将患者送入ICU，协助ICU医生、护士一起安置好患者，7.7 IICU患患者转病病区流程程 ICUICU医生下达转出病区医嘱ICU护士与转入病

35、区护士联系，做好接收患者准备通知患者家属做好转科前准备（氧气、费用、药品、病历等），办理转科手续责任护士评估患者，填写患者转接记录单交接单主管（值班）医师、责任护士共同将患者护送至转入病区与转入病区医生、护士一起安置好患者与转入病区护士做好交接双方并签名7.8普通通病区患患者转科科流程 主管（值班）医师开具转科医嘱主管（值班）医师开具转科医嘱值班护士联系转入病区，确定转入时间撤销各种医嘱执行单，做好转科前相关准备（费用、药品、病历等）点击“确认转科”，患者信息到达转入病区主管医师、责任护士将患者送入转入病区（带好患者物品及病历资料）转入病区医生、责任护士安置好患者，与转出病区医、护人员做好患者

36、交接并在患者转接记录单上签字责任护士对患者进行评估，填写患者转接记录单7.9自然然分娩产产妇及新新生儿转转产科病病区流程程助产士持助产士持新生儿交接记录单将新生儿抱至婴儿室与责任护士、家属一起核对母亲床号、姓名、住院号；新生儿腕带内容、性别、皮肤、外观发育、脐带有无渗血等助产士核对产妇腕带，并与产妇一起确认新生儿身份产妇分娩后填写新生儿手腕带、新生儿交接记录单并签名交接班者签全名并注明交接班时间责任护士填写婴儿病历等相关记录，填写婴儿脚腕带和胸牌送回母婴同室病房，告知注意事项完善分娩记录，填写自然分娩产妇交接记录单助产士将产妇送至病区与责任护士一起核对产妇腕带内容、分娩方式、宫缩情况、阴道流血

37、量、血压等交接班者签全名并注明交接班时间7.10接接剖宫产产新生儿儿及产妇妇入产科科病区流流程 责任护士在手术患者交接记录单上签名与责任护士、家属一责任护士在手术患者交接记录单上签名与责任护士、家属一起核对母亲床号、姓名、住院号；新生儿腕带内容、性别、皮肤、外观发育、脐带有无渗血等与病区责任护士共同安置产妇，做好交接（病情、手术情况、各种管道、皮肤情况、物品等）抱至产科病房，告知注意事项交接班者签全名并注明交接班时间与巡回护士共同核对新生儿（性别、出生时间及母亲床号、姓名）及查看病历是否相符，进行断脐等处理助产士持新生儿交接记录单将新生儿抱至婴儿室室助产士到手术室接新生儿手术开始前，手术室护士

38、电话通知产房责任护士填写婴儿病历等相关记录，填写婴儿脚腕带信息和胸牌 手术室护士送产妇至产科病区助产士填写新生儿手腕带、新生儿交接记录单并签名7.11新新生儿转转入儿科科病区流流程 新生儿由儿科医师会诊后开具转科证明新生儿由儿科医师会诊后开具转科证明产科责任护士对患儿进行评估，填写新生儿转科交接记录单联系儿科确认已做好收治准备，必要时嘱其做好抢救准备 到床前与家属或产妇共同核对婴儿的信息无误到床前与家属或产妇共同核对婴儿的信息无误产科责任护士将新生儿抱至儿科病区产科责任护士将新生儿抱至儿科病区与儿科病区责任与儿科病区责任护士共同核对新生儿性别、腕带、母亲姓名、出生时间，查看新生儿皮肤、外观发育

39、、脐带有无渗血等确认无误后，交接班者填写新生儿转科交接记录单签全名并注明交接时间7.12接接手术患患者入手手术室流流程 手术室接手术人员推平车、持手术通知单入病区手术室接手术人员推平车、持手术通知单入病区手术室接手术人员与病区护士做好交接：确认患者身份、用药、物品、病历等，双方在手术交接记录单上签字手术室接手术人员将患者接至手术室（危重病人病房医生、护士一同护送）手术室巡回护士再次核对患者身份、用药、物品、病历无误后，在手术转接记录单上签字巡回护士将患者送入指定手术间7.13送送手术后后患者回回病区流流程 手术室护士提前电话通知病区，并填写手术室护士提前电话通知病区，并填写手术转接记录单病区责

40、任护士做好接手术准备病区责任护士做好接手术准备术毕，病人各项生命体征平稳，带齐病历、交接单及其他物品术毕，病人各项生命体征平稳，带齐病历、交接单及其他物品由手术医师、麻醉师、手术室护士护送至ICU病房联系好电梯，携带必要的抢救用品手术医师与ICU联系，确定转入时间、需要准备的仪器器、物品由手术医师、麻醉师、手术室护士护送至ICU病房联系好电梯，携带必要的抢救用品手术医师与ICU联系，确定转入时间、需要准备的仪器器、物品复苏室与ICU医师、护士共同交接，核对患者床号、姓名、手术名称、麻醉方式、术中情况、敷料情况、各种管道情况、特殊体位、镇痛泵情况，患者转入的具体原因及术后应该注意的内容，手术室护

41、士、责任护士在手术转接记录单复苏室与ICU医师、护士共同交接，核对患者床号、姓名、手术名称、麻醉方式、术中情况、敷料情况、各种管道情况、特殊体位、镇痛泵情况，患者转入的具体原因及术后应该注意的内容，手术室护士、责任护士在手术转接记录单上签名认真填写手术交接单，病房护士根据患者情况护理需要转入ICU病人普通病人需要转入ICU病人普通病人由手术医师、麻醉师、手术室对接人员送至病房与病房护士共同交接，核对患者床号、姓名、手术名称、麻醉方式、术中情况、敷料情况、各种管道情况、特殊体位、镇痛泵情况等由手术医师、麻醉师、手术室对接人员送至病房与病房护士共同交接，核对患者床号、姓名、手术名称、麻醉方式、术中

42、情况、敷料情况、各种管道情况、特殊体位、镇痛泵情况等7.14治治疗护理理项目执执行流程程 护士阅读医嘱护士阅读医嘱确认无疑义后录入医嘱两人交叉核对医嘱无误值班护士打印治疗护理项目执行单交责任护士责任护士阅读治疗护理项目执行单无疑义则正确实施治疗护理项目并签字；因故未执行时与下一班做好重点交接有疑义时按照有疑义医嘱处理流程上报医师下达治疗护理项目医嘱医嘱7.15分分级护理理质量控控制流程程 护理部护理部病区护士长责任组长协助护士长根据患者病情及护士能力进行分工责任护士对分管患者进行整体护理基础护理病情观察协助诊疗健康教育与沟通护理质量记入病区（个人）绩效，作为评优、评先依据7.16护护理单元元高

43、危药药品管理理与使用用流程明确高危药品范围、种类明确高危药品范围、种类进行护理人员相关知识培训护士长为本病区高危药品管理责任人高危药品专柜、定点放置、定量管理须由本院注册的执业护士进行药物配制与使用护士严格执行查对制度， 进行药品配制医师下达高危药品医嘱确认无误后应用用后登记并及时补充护士长定期检查并签字7.17急急救设备备突发故故障处理理流程 急救设备突发故障 急救设备突发故障立即更换备用设备有备用设备立即更换备用设备有备用设备 紧急采取替代紧急采取替代抢救措施无备用设备 无备用设备 立即报修立即报修立即报告设备应急调配办公室 立即报告设备应急调配办公室 7.18晨晨晚交接接班流程程物品交接

44、物品交接晨、晚交班会议病情书面交接传达会议相关内容及注意事项床头交接班责任护士问候患者、自我介绍。交接内容：查看腕带、患者病情、护理措施、相关护理记录等治疗室交接患者尚未执行的治疗7.19危危重患者者床边交交接班流流程 床床号、姓姓名、性性别、年年龄 诊断断交接班人员员床旁交交接班核对对患者个个人信息息 饮饮食 （患患方，床床头卡，腕腕带） 过敏敏史 意识、瞳瞳孔、生生命体征征 特殊病病情变化化、检查查、治疗疗（如：发热，呕呕吐，癫癫痫等）交接患患者病情情及处理理措施 活活动受限限患者是是否按时时翻身、床床铺平整整，有无无压疮 大小便便失禁者者处理是是否妥善善，皮肤肤衣被是是否清洁洁干燥 躁动

45、患患者是否否使用保保护具 准备手手术患者者医嘱是是否执行行，记录录是否书书写 术术后患者者创口有有无渗血血，敷料料是否妥妥贴，是是否排气气排尿 引流是是否通畅畅查看患患者静脉脉通道（输输液、输输血是否否通畅，有有无疼痛痛、渗漏漏；有无无输液单单、输血单单， 血血型标识识卡；输液管管内有无无异物，变变色、浑浑浊、沉沉淀；输输液速度度是否与与病情相相符；有有无不良良反应） 头部部引流管管：颅内内引流、脑脑室引流流、腰大大池引流流管 输氧氧管胃管、鼻鼻肠管、胃胃肠减压压、鼻饲饲液气管导管管：气管管插管，气气管切开开管 尿管管（膀胱胱冲洗）其他管路路：胸腔腔引流、腹腹腔引流流、切口口引流、皮牵引，骨牵

46、引等呼吸机查看患患者管路路及仪器器 监监护仪 是是否正常常，有无无标识 输液液泵、微微量泵 及及治疗单单 气垫床床其它使用用中的仪仪器查看执执行单查看护护理记录录单。7.20患患者身份份识别流流程诊疗护理操作前诊疗护理操作前清醒患者新生儿、意识不清、语言交流障碍等患者无名患者（无名氏）陪同人员陈述患者姓名本人陈述姓名核对腕带信息，确认无误执行诊疗护理操作7.21护护理不良良事件报报告与处处理流程程发生护理不良事件发生护理不良事件当事人初步评估事件情况，立即报告主管（值班）医师、病区护士长，必要时报告院总值班配合治疗抢救，采取一切补救措施确保患者安全，最大限度降低伤害程度、级事件2个工作日上报护

47、士长24小时内电话上报护理部，重大事件立即上报护士长（安全员）及时组织全科护理人员讨论，对采取的措施、事件处理结果进行评价，进行根因分析，制定整改措施护理部对病区整改后的效果进行评价，护理质量安全管委会定期进行根因分析，防范类似事件发生严重、特殊事件上报医疗质量安全管委会，进行多部门根因分析讨论，制定落实整改措施需要时封存有关物品填写医疗安全不良事件报告表，通过不良事件上报系统及时上报、级事件5个工作日上报真实记录相关病情变化及处理措施护理简报、护理安全讲评会定期进行不良事件汇总分析，达到全员学习、共同改进的目的7.22住住院患者者跌倒、坠坠床处理理流程意外跌倒/坠床意外跌倒/坠床汇报医生汇报

48、护士长门诊区域同时汇报门诊部妥善安置病人，评估跌倒/坠床后果骨折、意识丧失，精神改变扭伤、大的或深的裂伤，皮肤撕裂伤挫伤、擦伤，小范围皮肤裂伤或撕裂伤汇报科主任、医务部、护理部，通知家属医疗处置及会诊，正确搬运冰敷、包扎、缝合或夹板固定局部处理伤口做好详细接班，做好病历记录，严密观察，发现问题及时处理病区内及时进行根因分析、评价，制度落实整改措施7.23压压疮风险险评估与与报告制制度、工工作流程程上报护士长，护士长不在班需上报护士长，护士长不在班需上报责任组长新入院（转入）病人入院，责任护士对其皮肤进行评估诺顿评分14分是为压疮风险（高危）病人须每周复评一次，病情变化时随时评估诺顿评分12分是

49、为压疮极高危病人须至少每日评估一次否否病情特殊，其它压疮风险评分法评分，仍有压疮风险者，做好评估记录建立压疮风险评估记录单及高危告知单，按照压疮护理规范采取积极防治措施责任组长、护士长及时督查病人护理措施落实情况，建立压疮及压疮高危病人预警、转归记录及时上报护理部护理部在1个工作日内组织专家现场评估，认定“难免压疮”或“非难免压疮”，并提出指导意见，必要时复检发生压疮非难免压疮按不良事件报告7.24医医嘱核对对流程医嘱核对医嘱核对电子医嘱医师开具医嘱护士长每周参加大查对1-2次护士录入医嘱纸质医嘱内容是否相符相符有疑义与医师核对确认无误双人核对打印治疗护理项目执行单按操作流程正确执行，签名、执

50、行时间内容包括当班与上一班医嘱，并登记缺陷及责任人，并整改每日两次查对医嘱，做到班班查对内容包括所有医嘱，并登记缺陷及责任人，并整改医师重整医嘱后，需经两人查对后方可执行7.25执执行医嘱嘱流程医师下达医嘱医师下达医嘱护士阅读、录入、双人核对无误打印治疗护理项目执行单及各种治疗卡责任护士认真查对，按操作要求执行医嘱医嘱执行后签字及执行时间，认真观察疗效与不良反应，及时与医生反馈，必要时记录7.26口口头遗嘱嘱执行流流程抢救危重患者抢救危重患者或紧急情况下，医生下达口头医嘱护士复诵医嘱、与医师确认无误后执行保留空安瓿，抢救结束，经两人核对无误后弃之抢救结束医师即刻据实补记口头医嘱7.27有有疑义

51、医医嘱处理理流程护士发现疑义医嘱护士发现疑义医嘱立即向下达医嘱医师确认确认有疑义确认无疑义医师取消疑义医嘱，须重新下达规范医嘱护士做好三查八对后再执行医师执意要求执行时上报护士长，与医师协商确认仍执意要求执行向科主任汇报，并与医师协商确认仍执意要求，汇报医务部7.28药药物医嘱执行行流程医师下达药物医嘱医师下达药物医嘱值班护士录入后复核医嘱打印临时医嘱的治疗护理项目执行单、输液贴或执行卡交予责任护士并核对护士提交药品医嘱至药房治疗护士与药房送药人员 核对发放的药物治疗护士摆临时医嘱用药， （口服药由摆药室分包摆药）值班护士打印次日输液贴，备用责任护士核对，执行后在治疗护理项目单和临时医嘱上签字

52、夜班护士打印治疗护理项目执行单，次晨交责任护士，同时收回前一日治疗护理项目执行单责任护士执行前认真核对并在治疗护理项目单上签字、注明执行时间7.29危危重患者者护理流流程酌情使用保护具（床栏、约束带等）酌情使用保护具（床栏、约束带等）佩带腕带，字迹清晰，信息齐全有创诊疗护理时，做到让患者或家属知情同意转院、转科、手术时严格执行转交接制度危重患者严密监测生命体征正确、准时、清晰记录患者病情、用药、特殊治疗及检查的出入量等。做好护理记录导管警示标志明确醒目衔接固定正确、牢固，保持通畅观察引流液的色、质、量并正确记录眼、口、皮肤、大小便及呼吸道的护理到位必须复述无误方可执行保留所有安瓿，抢救结束两人

53、核对后方可弃之及时据实补记医嘱并签全名吸氧建立静脉通道心电血压监测其他填写“相关护理评估、记录表”报告护士长评估护理措施的落实情况随时访视、督导疑难、特殊患者上报护理部不定期访视、指导必要时组织护理专家会诊严密监测及时记录基础护理导管护理安全管理立即报告医生初步抢救处理执行口头医嘱7.30患患者手术术前护理理流程手术室病房手术室病房1、1、手术前患者 2、确认有效医嘱2、确认有效医嘱评估患者核对手术部位核对手术前评估患者核对手术部位核对手术前准备介绍手术环境介绍术中配合手术名称手术方式麻醉方式手术部位患者姓名术前准备4、术前准备4、核对术前常规检查术前特殊检查术前常规检查术前特殊检查术前宣教手

54、术间无菌物品温湿度适宜物品准备正确仪器运转完好电源安全手术间准备3、协助完成手术间准备3、协助完成心理社会状况睡眠状况心理社会状况睡眠状况生命体征月经情况术前检查落实查对确保途中安全接患者5、查对确保途中安全接患者5、评估指导备血、皮试饮食、胃肠道备血、皮试饮食、胃肠道特殊：灌肠等皮肤准备术前用药取下假牙、贵重物品等排尿、导尿，更衣体位正确、舒适床号、姓名、手术部位、血型协助麻醉师做好术前准备体位正确、舒适床号、姓名、手术部位、血型协助麻醉师做好术前准备患者术前安置严格查对6、6、术前准备携带病历及术中用物携带病历及术中用物、药品给予心理支持7、术前准备7、术前准备7.31患患者手术术中的护护

55、理流程程无菌操作要求无菌操作要求认真清点器械、敷料，防止遗留正确用药、用血手术相关人员严格执行无菌操作技术非手术相关人员不得入手术间使用无菌物品前必须检查灭菌效果手术中有污染可能时应保护切口和手术野术前器械、敷料、物品规范清点（双人三遍法）术中添减及时清点、记录伤口、胸腹腔填入纱布或滞留血管钳应由护士记录洗手护士随时整理、清点手术结束前双人仔细核对手术中所用药品严格三查八对空安瓿应保留至手术完毕以备核对严格执行输血查对制度加强巡视手术中患者环境安静、整洁，铺好麻醉床备好术后用物（氧气、监护仪、引流装置）做好迎接准备标本管理病理申请单填写正确、清晰、完整标本及时盛放容器并贴上号码，填写姓名、住院

56、号认真核对、签名，按时送检手 术 室病 房7.32患患者手术术后的护护理流程程迎接患者迎接患者交接病情观察协助过床、放置合适体位吸氧，正确连接监护仪，监测生命体征固定引流管了解术中情况目前输液、输血情况未完全清醒患者安全保护、保暖、皮肤情况生命体征、意识、肢体温度血运情况伤口、引流管保持通畅各种仪器运转状况记录各参数，处理报警伤口疼痛情况手术后患者搬运患者患者回病房安置患者正确执行医嘱严格执行三查八对及时正确使用止痛药病房手术室做好术后访视注意安全注意保暖护送回病房做好各种交接全麻手术清醒者加强生命体征监测防止躁动、摔伤正确连接、标识引流装置落实基础护理严格执行无菌操作密切观察切口引流情况营养

57、支持心理护理预防并发症及时提供心理支持健康教育引流管、切口的自我护理药物、饮食指导早期活动，功能锻炼7.33新新生儿导导管滑脱脱处理流流程发现导管滑脱发现导管滑脱出血 立即即用无菌菌纱布按按压伤口口，预防防大出血血采取应急措施采取应急措施气管插插管 连接接处滑脱脱 消毒后后重新连连接胃管 汇报报 根根据情况况决定是是否置管管汇报医生配合处理根据情况况决定处处理方法法汇报医生配合处理加强观察察局部情情况观察病情做好记录观察病情做好记录 填写写护理不不良事件件上报表表及时上报护士长（即刻，2h内）及时上报护士长（即刻，2h内） 亲临临现场评评估、指指导组织讨论组织讨论 找找出原因因，吸取取教训 制

58、定整改措施制定整改措施7.34新新生儿误误吸处理理流程新生儿误吸新生儿误吸清理呼吸道，保持呼吸道通畅，必要时气管插管吸氧纠正酸中毒，防止脑水肿进一步行相关检查观察记录各项生命体征7.35新新生儿窒窒息处理理流程无论何种原原因如气气管痉挛挛、痰堵堵、呛奶奶等造成成新生儿儿突然发发生窒息息，需按按以下步步骤处理理：窒息发生窒息发生侧卧头、快速清理呼吸道复苏气囊辅助通气或气管插管建立正常呼吸维持正常循环监测生命体征窒息复苏成功做好各项护理记录，安慰患者家属7.36紧紧急护理理人力资资源调配配流程发生紧急情况发生紧急情况节假日、双休日、夜间日间病区（小范围）病区（较大范围）病区成批病人就诊护士长调配一

59、线、二线听班护士护士长调配本病区人力值班护士长相关科室值班主任、护士长调配科内护士科内调配必要时上报护理部启动机动护士库人员或启动护理应急系统7.37抢抢救车管管理流程程抢救车实行专人管理，定点放置抢救车实行专人管理，定点放置抢救药品、物品的种类、数量按要求合理配置使用频次较多的病区使用频次较少的病区使用频次时高时低的病区每班交接封条（或锁扣）管理两种方法结合的管理护士长每周检查一次护士长与分管护士每季一次，启封检查、整理、补充治疗护士随时补充，护士长每月检查一次做好记录7.38护护理健康康教育工工作入院时宣教：介绍医院环境、设施、规章制度、作息、探视时间、科主任、主入院时宣教：介绍医院环境、

60、设施、规章制度、作息、探视时间、科主任、主管医师、护士长、责任护士等住院期间宣教（疾病知识、用药安全指导及注意事项、各种检查的目的及注意事项、饮食、活动、功能锻炼、心理指导等）内科系统外科系统手术前：各种检查、手术前指导、心理疏导等术后指导：饮食、运动、注意事项、功能锻炼等出院指导：出院前一天或当天完成，包括出院带药的用法和注意事项，与疾病有关的康复、饮食、活动的知识，复诊时间等7.39陪陪检流程程住院住院、留观患者行各种检查一般患者病重（病危）患者必要时由本院医师（或护士）陪同，或在上级医师指导下，由实习医师或实习护士陪同主管医师、责任护士陪同检查过程中，及时了解患者病情和处理突发事件7.4