CRRT临床应用课件

1、CRRT临床应用湖南省直中医院内科ICU彭祝军定义CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。CRRT = Continuous 连续性, Renal 肾功能, Replacement 替代, Therapy 治疗 血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中

2、分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质，补充体内所需物质的治疗过程。溶質隨水流移動, “溶劑拖移”对流作用清除溶质对流作用对流是在正向跨膜压的左右下,溶质随溶剂通过半透膜主要清除中大分子物质(多肽、微球蛋白、肌球蛋白、白介素、肿瘤坏死因子等）High PressureLow Pressure5医学课件血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓置換液血液滤过血液透析透析液出口透析液進入血液進入血液出口廢棄從病人 來回病人高溶質濃度低溶質濃度CRRT临床指征血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS重症胰腺炎

3、，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF/CAF10医学课件CRRT的危险低温血管通路问题局部循环受损：出血、血栓、气栓血管内容量减少水、电解质、酸碱失衡感染营养丢失血液滤过器的结构血流透析液流透析液流血流CRRT 介绍SCU/SCUF 缓慢连续超滤Slow Continuous UltraFiltrationCVVH 连续静静脉血液滤过Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD 连续静静脉血液透析Continuous Veno-Venous HemodialysisCVVHDF 连续静静

4、脉血液透析滤过Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration TPE 血浆置换 therapeutic plasmatic exchangeHigh PressureLow PressureFluid VolumeReduction超滤作用Trans Membrane Pressure (TMP)EffluentBlood in压力梯度差形成的液体移动清除水Blood Out15医学课件CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy Options治療選項连续静静脉血液滤过血液流入血液回輸 置換液 廢液Repl

5、acement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMAReplacementAccessReturnEffluentPRISMA滤器前稀释 pre-dilution减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低 30%18医学课件滤器后稀释 post-dilutionReplacementAccessReturnEffluentPRISMA滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率(置换量较少)需要抗凝血(使用抗凝血

6、剂如肝素)滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高30%19医学课件CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 連續靜脈-靜脈血液透析滤过 血液回輸 透析液廢液血液流入置換液 Therapy Options治療選項置換液透析液血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質濃度低溶質濃度血液透析滤过吸附作用有些膜材料带有吸附特性发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮,更大规模的吸附发生在膜的深层22医学课件CRRT前规范告知制度可能并发症治疗目的预防措施方式选择风险建立血管通路- 建立和维持一个良好的血液循环通

7、路是保证CRRT顺利进行和透析充分的首要条件- 血管通路 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉液体配置PORT配方加减：NS 2500注射用水 1000苏打 25050%GS 2010%氯化钾 1025%硫酸镁 3.210糖钙 50ml，CVP泵入，20ml/h预冲液配置NS 100ml+肝素100mg，抽取10ml加入500ml生理盐水中。共两瓶。另备2瓶空盐水备用。参数调节模式：CVVHDF血流速度：开始120ml/min ，逐渐调到160-200.脱水量： 根据病人需要，100-500ml/h置换液量：1500ml/h透析液量：2000ml/h肝素： 5mg/h单连接还是双连接病人血压情况病人心

8、功能情况病人是否禁忌肝素建立规范诊疗流程严格遵守：诊疗技术规范操作规程诊疗指南规范流程严格掌握：适应证禁忌证CRRT规范化治疗CRBSI的预防1出入量管理2凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警故障5CRRT规范化治疗CRBSI的预防1出入量管理2凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警故障5CRBSI的预防CRBSI的预防导管感染的四个途径CRBSI的预防中心静脉导管置管经过培训的人员严格的手卫生,无菌操作最大范围的无菌单皮肤消毒新技术下操作(超声)CRBSI的预防置换液配置经过培训的人员进行严格的手卫生,无菌操作使用成品液现配现用配置好的置换液的存放CRBSI的预

9、防管路的安装与连接经过培训的人员进行严格的手卫生,无菌操作管路连接紧密与导管连接的紧密连接时的大无菌范围预冲管路的密闭严格的手卫生,无菌操作CRBSI的预防CRRT过程的管理经过培训的人员进行严格的手卫生,无菌操作保证CRRT过程的管路做好导管穿刺部位护理定期感染知识进行培训CRBSI的预防CRRT治疗中的管理经过培训的人员进行严格的手卫生,无菌操作管路连接紧密与导管连接的紧密连接时的大无菌范围预冲管路的密闭严格的手卫生,无菌操作CRBSI的预防人手无密出入量管理出入量管理知晓常规剂量评估出入量评估生命体征评估血流动力学及时处理各种报警故障平衡报警汽泡报警及时解决报警避免进空气压力报警减少血泵

10、停止时间固定管路漏血报警报警CRRT治疗中的监测CRRT监测记录治疗中的典型压力动脉压Access Pressure -测量当血液离开病人血液通路时的压力 -动脉压的测量时为了防止血液泵过度用力抽吸 -动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压力是-50-150mmHg动脉压Access Pressure低报警1.检查动脉血液管路2.检查导管位置3.检查血流速度：调慢4.动静脉反接治疗中的典型压力滤器压Filter Pressure -测量当血液进入血滤器时的压力 -压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 -因为在滤器前测量,故它的数值是正压力 -典型压力是+ 100+250mmHg滤器压Filter

11、 Pressure过高报警1.检查滤过压力传感器2.检查管路狭窄部分3.检查滤器是否凝血，必要时更换滤器4.检查血流量和滤过比率滤前压力迅速升高而没有改变任何参数，表明滤器凝血。治疗中的典型压力静脉压Return Pressure-测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力-静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力-因为静脉压测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50+150mmHg静脉压Return Pressure过高报警1.静脉管路或病人导管被弯曲或夹闭或凝血，去除弯曲或更换管路。2.静脉壶凝血，更换管路3.血流速度太高，降低血流量4.传感器错误，停止治疗，联系技术服务静脉压Re

12、turn Pressure过低报警1.血流量过低：加大血流速度2.静脉压力传感器：用小棉球+水，擦3.静脉管用夹子夹住部分治疗中的典型压力废液压Effluent Pressure-测量废液管中当滤出液离开血滤器是的压力-根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是mmHg治疗中的典型压力跨膜压() 机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况，逐步升高是期望的，快速升高表示凝血TMPTMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压正常范围0300mmHg影响TMP的因素血流量置换液流速脱水量56医学课件TMP

13、报警处理 SOP 1.静音2.减低置换液流速减低病人每小时脱水量增加血流速增加抗凝剂用量3.继续处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗57医学课件治疗中的典型压力滤器下降压=滤器压-静脉压机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测空心纤维的阻塞情况治疗结束处理程序确认病人病情备好回血用无菌NS脱开ACCESS端,封闭动脉管路,与回血同时进行回血完毕卸下管道血管肝素封管仪器维护CRRT治疗注意事项置换液和透析液的准备（严格无菌操作，避免汇入细菌和致热原）温度（Prisma配备恒温的加热器）超滤的监护CRRT治疗注意事项抗凝剂的使用（观察滤器有无凝血的指标：滤器内血色是否逐渐变暗，超滤率逐渐减慢）合理按排输液基础护理血管通路的维护CRRT治疗中血管通路