教案西院病例

1、2017-08-16一、病例特主要临床表现为双侧季肋部疼痛、颈椎疼痛、剑突下疼痛，伴憋气。CT月25日PET-CT入院查体：T:36.6P:85R:18BP:92/50mmHgSpO2:95%，心肺腹（-），双下肢二、拟诊讨患者中年女性，临床以胸痛起病，逐渐出现颈椎疼痛、剑突下疼痛，伴憋气。CT示左肺下叶占位，7月25日PET-CT：左肺下叶基底段肿物，伴代谢增高，考虑肺癌。纵隔多发淋巴结，（8L/9L及双侧髂骨代谢增高，考虑转移。左乳内上象限类结节，伴轻度代谢增高，建议结合超声。 2017年8月1日行CT引导下肺占位穿刺活检，术后病理：（肺）腺癌。免疫组化结果：ALK-D5F3（-），CK7

2、（+），P40（-），TTF-1（）。故肺腺癌诊断明确。分期方面，患者尚需完善头增强MRI评估颅内情况，暂时分期为：T2-原发灶最大长径3.5cm，N2-同侧纵隔淋巴结转移， M1c-多发骨转移，IVb期。治疗方面，患者EGFR基因突变回报：EXON20插入，治疗上一线为化疗，首选培美曲塞+顺铂方案，因患者近期行肺穿刺，暂不适合家用安维汀。今日为患者服用斯利安第三日，入院后除外禁忌，可尽快开始化疗。三、诊疗计完善头增强MRI2017-08-17上级医师首次查房记钟巍副教授查房：病史、查体无补充。该患者为中年女性，病程3月，临床以胸痛起病， CT示左下肺基底段实性团块、直径约3.5cm，边界不清

3、、分叶，可见毛刺征及胸膜牵拉，纵隔多发肿大淋巴结，右上叶后段磨玻璃结节。PET-CT：左肺下叶基底段肿物，伴代谢增高，考虑（8L/9L双侧多根肋骨、骶骨右翼及双侧髂骨代谢增高，考虑转移。左乳内上象限类结节，伴轻度代谢增高，建议结合超声。CT引导下肺占位穿刺活检，术后病理：（肺）腺癌。免疫组化结果： ALK-D5F3（-），CK7（+），P40（-），TTF-1（）。EGFR基因突变回报：EXON20插入。考虑肺腺癌诊断明确，右上叶磨玻璃结节需密切随诊，警惕肺内第二肿瘤。乳腺结节方面，建议乳腺外科就诊，完善钼靶、超声等检查。分期方面：T2-原发灶最大长径3.5cm，N2-同侧纵隔淋巴结转移，M1

4、c-多发骨转移，IVb期。尚需进一步完善头MRI评估有无脑部转移。治疗方面，该患者EGFREXON20插入为耐药突变，首选化疗，今日开始口服地塞米松3.75mgbid， AP方案化疗，具体为：力比泰850mg d1，顺铂120mg d1，并予水化、止吐、抗过敏等治疗。全血细胞分析:WBC7.33109/L,NEUT# 5.00109/L,HGB 123g/L,PLT 凝血2:D-Dimer 0.58mg/L FEU,余（-血生化:ALT23U/L,Alb41g/L,TBil8.8mol/L,Cr(E)51mol/L,cTnI 0.00g/L,NT-proBNP 84pg/ml,肿标:CEA10.78ng/ml,ProGRP23.6pg/ml,Cyfra2116.33ng/ml,NSE13.5ng/ml,SCCAg 尿常规:WBC70Cells/l,PRONEGg/L,BLDNEGCells/l,NITNEG,粪便常规+潜血:OB 阴性(-)；2017-08-20患者无新发不适。查体：生命体征平稳，心肺腹（-），钟巍副教授查