外科休克讲解培训课件

1、外科休克讲解外科休克讲解基本要求掌握休克的病理生理学基础；低血容量性休克、感染性休克的临床特点熟悉休克的诊断、监护手段和治疗原则了解休克导致脏器继发性损害的病理生理基础和临床表现2外科休克讲解基本要求掌握休克的病理生理学基础；低血容量性休克、感染性休克概述定义、分类病理生理临床表现诊断和监测治疗3外科休克讲解概述3外科休克讲解Historical Aspects古希腊，希波克拉底和盖伦就认识到休克这一病理生理过程1737年，法国外科医生henri就提出choc1743年，英国医生Clarke将choc翻译为shock1867年，Edwin A.Morris发表论文，休克得以广泛使用。但当时仅局

2、限于严重创伤后的即刻反应4外科休克讲解Historical Aspects古希腊，希波克拉底和盖Historical Aspects1930年，Blalock将低血压作为休克的必要表现之一1964年，Simone注意到休克时心输出量不足，血压减低，器官和组织灌注不足Fink和Cerra指出休克是有效组织灌注不足导致细胞损伤及器官功能障碍为特征的临床综合征5外科休克讲解Historical Aspects1930年，Blalo Definition教科书定义：有效循环血量减少、组织灌注不足所致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的综合征。 有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，但不包括

3、肝脾淋巴血窦及停滞于毛细血管中的血量。它依赖于充足的血容量、有效的心排血量及适宜的周围血管张力。 6外科休克讲解 Definition教科书定义：有效循环血量减少、组织灌注Classification of ShockHypovolemic Shock（低血容量性休克）Septic Shock （感染性休克） Cardiogenic Shock （心源性休克）Neurogenic Shock （神经源性休克）Sensitive Shock （过敏性休克） 7外科休克讲解Classification of ShockHypovolClassification of ShockHinshaw和Co

4、x于1972年提出依据心血管系统特点的休克分类系统低血容量性休克心源性休克心外梗阻性休克分布性休克8外科休克讲解Classification of ShockHinshawPathophysiology of Shock微循环变化 体液代谢改变内脏器官的继发损伤9外科休克讲解Pathophysiology of Shock微循环变化 Pathophysiology of Shock一、微循环变化(Microcirculation) 微循环收缩期（休克代偿期） 微循环扩张期（休克抑制期） 微循环衰竭期（DIC期） 组织坏死期 10外科休克讲解Pathophysiology of Shock一、微

5、循环变Pathophysiology of Shock特点：Tissue hypoperfusion（组织低灌注）Consequences of tissue hypoperfusion（结果）Tissue hypoxia（组织缺氧）Anaerobic metabolism（乏氧代谢）Acidosis （酸中毒）Elaboration of inflammatory mediators（炎性介质）Circulatory redistribution （循环再分布）Cellular injury（细胞损伤）Septic complications （败血症并发症）MODS（多器官功能不全综合征）

6、11外科休克讲解Pathophysiology of Shock特点：Tis正常微循环12外科休克讲解正常微循环12外科休克讲解微循环收缩期（休克代偿期）13外科休克讲解微循环收缩期（休克代偿期）13外科休克讲解微循环扩张期（休克抑制期）14外科休克讲解微循环扩张期（休克抑制期）14外科休克讲解微循环衰竭期（DIC期）15外科休克讲解微循环衰竭期（DIC期）15外科休克讲解Pathophysiology of Shock体液代谢改变 能量代谢异常：2/38 ATP 代谢性酸中毒: 7.2 Na+ K+ 细胞膜的屏障功能损坏 16外科休克讲解Pathophysiology of Shock体液代

7、谢改变Pathophysiology of Shock内脏器官的继发损伤 肺（ARDS） 肾（ARF） 肝脏 胃肠 脑 心 凝血系统 免疫系统17外科休克讲解Pathophysiology of Shock内脏器官的继Pathophysiology of Shock内脏器官的继发损伤 - 肺（ARDS） 病理生理肺泡和肺血管内皮/上皮细胞受损血管通透性增加，肺间质水肿肺泡表面活性物质减少，表面张力增高，肺泡萎陷通气血流比改变18外科休克讲解Pathophysiology of Shock内脏器官的继Pathophysiology of Shock内脏器官的继发损伤 - 肾（ARF）低血压、儿茶

8、酚胺分泌增加肾血管收缩，肾血流减少，肾滤过锐减肾血流重新分布，皮质血流减少，髓质短路开放肾皮质内肾小管变性坏死 19外科休克讲解Pathophysiology of Shock内脏器官的继Pathophysiology of Shock内脏器官的继发损伤 - 肝脏、胃肠道肝脏 - 缺血、缺氧，肝小叶中心坏死，解毒和代谢能力下降。胃肠道 - 胃肠道血管收缩，粘膜缺血导致糜烂、出血、粘膜屏障受损，细菌移位（淋巴、门静脉）20外科休克讲解Pathophysiology of Shock内脏器官的继Pathophysiology of Shock内脏器官的继发损伤 - 心脏舒张压下降，冠状动脉血流灌注

9、减少心肌缺血缺氧，心肌损害心肌微循环内血栓形成，心肌灶性坏死21外科休克讲解Pathophysiology of Shock内脏器官的继Pathophysiology of Shock内脏器官的继发损伤 - 脑儿茶酚胺对脑血管作用较小，休克早期对脑血流无影响持续低血压会影响脑灌注脑缺氧、脑水肿、颅压升高22外科休克讲解Pathophysiology of Shock内脏器官的继临床表现 精神 脉搏 Bp 脉压 尿量 酸中毒 MOF代偿期 烦躁 加快 正常 缩小 正常 （-） （-）抑制期 淡漠 细速 下降 明显 无 （+） （+） 缩小 23外科休克讲解临床表现 23外科休克讲解诊 断原发病：

10、严重损伤、大失血、重度感染、大面积烧伤、重症胰腺炎、严重过敏休克早期症状：烦躁、P加快、脉压缩小、少尿休克抑制期表现：神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压90mmHg以下24外科休克讲解诊 断原发病：严重损伤、大失血、重度感染、大面积烧伤、重症胰外科休克讲解培训课件休克的监测特殊监测中心静脉压（CVP） 5-10 cmH2O肺毛细血管楔压（PCWP） 6-15 cmH2O心排血量（CO） 4-6L/min氧供应及氧消耗动脉血气分析动脉血乳酸盐 1-1.5 mmol/L 8弥散性血管内凝血（DIC） 胃肠粘膜内pH监测26外科休克讲解休克的监测特殊监测26外科休克讲解DIC诊断标准PL

11、T80 x109/LPT延长3秒以上Fbg2%三项以上27外科休克讲解DIC诊断标准PLT80 x109/L27外科休克讲解休克的治疗治疗原则：尽快去除病因恢复有效循环血量纠正微循环支持心脏功能恢复人体正常代谢紧急措施：尽快控制活动性大出血、呼吸道通畅体位：头高脚高位 吸氧：鼻管、面罩建立静脉通道28外科休克讲解休克的治疗治疗原则：紧急措施：28外科休克讲解休克的治疗扩容：先晶体液，后胶体液积极处理原发病：止血、清除坏死灶、及时引流、积极抗感染纠正酸碱平衡：早期“呼碱”无需处理，出现“严重代酸”后可以用碱性药纠正29外科休克讲解休克的治疗扩容：先晶体液，后胶体液29外科休克讲解休克的治疗心血管

12、药物：多巴胺有兴奋、1和多巴胺受体小剂量(10g/min.kg): 1、多巴胺受体，扩肾血管 大剂量(15g/min.kg): 受体，收缩外周血管强心药：西地兰有增强心肌收缩力、减慢心率作用皮质激素：扩血管、保护细胞溶酶体、增强心肌收缩力、增进线粒体功能、防止白细胞凝集。30外科休克讲解休克的治疗心血管药物：多巴胺有兴奋、1和多巴胺受体30外低血容量性休克Hypovolemic ShockHypovolemic Shock：hemorrhagic shock（失血性休克）Traumatic shock（创伤性休克）31外科休克讲解低血容量性休克Hypovolemic ShockHypovHem

13、orrhagic shock（失血性）病因 (Etiology)：实质脏器破裂、大血管损伤、消化道大出血短时间失血超过全身总血量20%可出现休克治疗 (Management)：扩容：快速，2份晶体 + 1份胶体止血：手术或介入32外科休克讲解Hemorrhagic shock（失血性）病因 (EtioTraumatic shock（创伤性）病因 (Etiology)：严重创伤、多发骨折、大面积软组织挤压伤、大面积烧伤、大手术创伤可引起血液血浆丢失和体液再分布，使有效循环血量减少，另外疼痛刺激也可引起休克治疗：扩容、镇痛受伤部位处理：制动、手术抗感染33外科休克讲解Traumatic shock

14、（创伤性）病因 (EtioloSeptic Shock（感染性休克）病因 (Etiology)：革兰氏阴性菌感染：急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻、尿路感染革兰氏阳性菌感染：蜂窝组织炎，大面积烧伤全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome SIRS ）:体温38或36 ；心率90次/分；呼吸20次/分或过度通气，PaCO2 32mmHg； 血白细胞12109/L或4109 （血培养阳性，但未发现明确感染灶）34外科休克讲解Septic Shock（感染性休克）病因 (Etiolog Septic Shock（感染性休克）血液动力学：高排低阻（暖休克）：G+菌感染低排高阻（冷休克）：G-菌感染治疗：扩容、控制感染、纠正酸碱失衡、