血液动力学指标监测的意义课件

1、四川大学华西医院麻醉科刘 斌血液动力学监测指标的意义血流动力学的目标 评估组织水平氧运输和氧需求间的平衡 应用所得信息来最优化氧供来满足组织代谢的需要评价氧运输 血流动力学监测的目的 预防：早期鉴别高危病人从而最优化到组织细胞的氧运输诊断：血流动力学参数用于诊断管理：血流动力学参数用于指导治疗 血流动力学参数的作用-评估左心功能 (间接)-评估肺部的状况-评估右心功能-评估氧运输/氧需求平衡-评估测定的容积状况 (前负荷)-衍生参数的应用心脏活动的功能性指标心率前负荷后负荷顺应性心排血量的决定因素前负荷 前负荷指舒张末期心肌纤维拉伸的程度，也就是心室舒张末期容积 压力Frank-Starlin

2、g定律 Frank-Starling定律描述了心肌纤维长度和收缩力之间的关系 后负荷 后负荷是指心室射血时必须克服的阻力或压力由射血的量、心室大小及心室壁厚度及血管阻力等因素决定。临床上，通常测量全身血管阻力（SVR）代表左心室后负荷测量肺血管阻力（PVR）代表右心室后负荷后负荷/心脏功能曲线 后负荷与心室功能呈负相关关系当射血阻力增加时，心肌收缩力下降，每搏量也因而减少后负荷和每搏输出量之间的关系是心脏功能的重要决定因素心肌收缩力 变力作用：长度或前负荷不变时，心肌纤维缩短的内在特性 心肌的收缩力受 因子影响最重要的影响因子是交感神经系统对心脏的作用。儿茶酚胺释放直接增强心肌收缩性，并增快心

3、率。其他的影响因子包括代谢，比如酸中毒使收缩力下降根据病人情况或血流动力学要求进行药物治疗可产生正性或负性肌力作用心肌收缩力对心功能的影响：不改变曲线的基本形状，只使曲线位置发生变化总 结 心功能由一族曲线表示四个决定因素的平衡决定代表心功能状态的曲线位置评估一个病人的血流动力学状态时必须同时考虑心率、前负荷、后负荷和心肌收缩力之间的相互关 系肺动脉压监测的生理学基础 在20世纪60年代末70年代初，H.J.C.Swan 和William Ganz医生发明了一种顶端带气囊的漂浮导管，能够床旁持续监测心内压力。Swan-Ganz导管利用气囊堵住肺动脉，可以反映左心压力改进的导管，能够测量更多的血

4、流动力学数据：如持续CO、CEDV、SvO等SvO2热敏导丝接头热敏电阻接头球囊球囊充气阀输注端口:VIP远端近端 (bolus)Backform热敏导丝距离标志热敏电阻Swan-Ganz 导管从SwanGanz导管可获得什么？直接指标 右室舒张末容积（EDV） New！ 右室射血分数（RVEF） New！ 右室收缩末容积（ESV） New！ 右心房压力（RAP） 肺动脉压力（PAP） 肺动脉嵌入压力（PCWP） 心输出量（CO） 心脏指数（CI） 每搏量（SV） New！ 混合静脉血氧饱和度（SvO2）血流动力学检查的意义直接测量： 心率收缩压和舒张压肺动脉压右房压波形分析：对右心房压力的“

5、a”和“v”波及PAW曲线进行分析可以获得充盈压和疾病状态的有价值的信息 心排量间接计算常数正常血流动力学值位置正常值（mmHg）右心房右心房（RAP）-1- +7平均值（MRAP）4右心室收缩压（RVSP）15-25舒张压（RVDP）0-8肺动脉收缩压（PASP）15-25舒张压（PADP）8-15平均压（MPAP）10-20楔压（PAWP）6-12左心房压（LAP）6-12心排血量Cardiac Output定义：一分钟内心室的射血量( 左心室) 心排血量 = 心率每搏量 其中：心率 = 搏动次数/分钟 每搏量 = 每次搏动心室射出的血量 心率或每搏量改变都会引起心排血量的改变每搏输出量和

6、射血分数SV定义：指左心室每次收缩时射出的血量。 SV = EDV ESV 正常值为60-100ml/次EF定义：每搏量占舒张末期容积的百分比。 EF = SV/EDV100 正常射血分数（左心室）为65%。CO的监测原理热稀释法连续每隔30-60秒向血液内发放小的脉冲能量通过肺动脉漂浮导管记录肺动脉主干末端的血温Vigilance通过专有的程式解读这些温度变化的波形，并由连续的反馈系统描绘出冲刷波形-热稀释曲线依据热量守恒定律，同时以新增的EKG接口同步监测HR, 即可连续监测CO/EF/CEDVVigilance连续性心排量监测系统连续心排量测定 Swan-Ganz热稀释导管是临床医生评估

7、和管理危重病人非常有用的工具。使用导管本身并非一种干预手段，它是作为一种诊断辅助工具，提供数据来以利于正确治疗病人。 临床应用间接计算参数平均动脉压指收缩期和舒张期血管系统的平均压力，压力最低要保证冠脉和组织灌注。可以通过设备自动获得或用以下公式大约估计：MAP = (SBP+DBP2)/3正常MAP = 70-105mmHg其中：SBP = 收缩压 DBP = 舒张压 MAP = 平均动脉压 间接计算参数 心排指数正常心排血量的范围很广，从4l/min到8l/min。既然该值用于评估心脏功能，将其根据身体大小校正可以提供更准确的信息。根据病人身高和体重获得体表面积（BSA），从而获得心脏指数

8、。 CI = CO/BSA 正常CI = 2.5-4.0l/min/m2其中：CO = 心排血量 BSA = 体表面积 CI = 心脏指数 间接计算参数每搏输出量指每次心室收缩泵出的血液的量。SV = CO1000/HR正常SV = 60-100mmHg其中：CO = 心排血量 HR = 心率 SV = 每搏输出量 间接计算参数每搏指数同心排血量一样，每搏输出量也可以根据身体大小得到指数，即每搏指数（SI）。可以通过两种方法计算。 SVI = SV/BSA或SVI = CI/HR 正常SVI = 33-47ml/m2 通过计算SV和SVI，可以评估心肌收缩力。 间接计算参数血管阻力 心室功能的

9、另一个变量是血管阻力。阻力是指压力和流量之间的关系，血液流经血管，就产生阻力。它的临床意义是后负荷，即心室射血必须克服的阻力。每个心室都必须克服相应系统血管的阻力。 间接计算参数全身血管阻力全身血管阻力指左心室的后负荷或阻力。由于阻力与压力和流量相关，压力可以测量循环的开始（MAP）和结束（RA）获得，除以流量即心排血量即SVR。通过一个80的转换系数将单位转换为dynes/sec/cm-5。 SVR = (MPA-RAP) 80/CO 正常SVR = 800-1200 dynes/sec/cm-5 间接计算参数肺血管阻力 即右心室的后负荷，MPAP减去PAWP除以心排血量即PVR。通过一个8

10、0的转换系数将单位转换为dynes/sec/cm-5。 PVR = (MPAP-PAWP) 80/CO 正常PVR = 250 dynes/sec/cm-5 其中：MPAP = 平均肺动脉压 PAWP = 肺动脉楔压 间接计算参数每搏作功量另一种评估评估心室功能的方法是测量心室在每一次收缩时对外界作的功，将每次心搏产生的平均动脉压乘以每次心搏射出的血量可以计算出作功量。同时要利用一个0.0136的转换因子将压力转换为功。很多时候计算各心室该值相对BSA的指数。SW = （MAP-LVEDP）SV0.0136LVSWI = SVI(MAP-PAWP) 0.0136正常LVSWI = 45-75

11、mg-m/ m2/ beatRVSWI = SVI(MPA-MRA) 0.0136正常RVSWI = 5-10 mg-m/ m2/ beat利用SwanGanz导管进行鉴别诊断低心排状态在低心排状态下，病人表现为低血压、低心排血量和组织灌注不良。使用血流动力学监测可以准确地定义这种状态。低血容量的病人，BP和CO低于正常，同时伴随低PAWP。个心源性休克的病人也表现为低BP和低CO，但PAWP值高。右心室梗塞是另一种低BP和低CO状态。由于是右心功能不全，右室充盈压升高，表现为RAP升高；如果左心没有问题，PAWP正常甚至更低。PAD与PAWP不相等（1-4mmHg）的情况 PVR增加 肺动脉

12、高压 肺微小病变 肺栓塞 艾森曼格综合症 Mixed Venous Oxygen Saturation混合静脉氧饱和度 (Sv02)Oxygen Supply 氧供应氧供应是指血液在经过肺脏进行气血交换时在肺中所摄取的氧含量；（SO2是氧饱和度）心脏所泵出的氧气是指机体的动脉系统中氧基血红蛋白吸附的氧；这里指的是动脉血液中的氧含量；正常的氧饱和度SO2是95100。Oxygen Demand氧需求 （DO2）氧需求是指满足机体所有组织进行气血交换所必需的氧需要量；全部的氧输送必须能够平衡全部的需要量，以保持稳定的状态；组织和器官的需氧量是不能够存储用以供应将来的需要。Oxygen Consum

13、ption 氧耗量 （VO2）氧耗量是指实际上被组织所摄取的氧含量；在健康的个体，氧耗量和氧需量是平衡的；在病理状态，这种关系由于组织摄取氧的减少而改变。O2 Consumption Defined定义O2的消耗量O2的消耗量是由动脉系统传输到机体的氧与由静脉系统回送到心脏的氧的含量之差；正常的氧消耗量大约在25。什么是Sv02 ？ Sv02代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果。 SvO2氧供氧耗 Sv02反映的是机体氧供应与氧需求的平衡关系 Sv02正常值： 60-80%为什么要监测SvO2?充分的氧平衡是维持生命所必需的；SvO2是监控氧平衡的最可靠指标；SvO2能够更早的提示病情变化；为

14、临床医生提供治疗调整的方案；SvO2为其他临床变化提供解释的依据。持续的SvO2监测上下腔静脉血和冠状窦静脉血充分混合处：肺动脉测量SvO2的地方原理：光纤反射系数分光光度测定法4 Components of Sv02 SvO2的4个组份Cardiac Output 心排量Hemoglobin (Hgb) 血液的血色素Consumption (VO2) 氧耗量Arterial Saturation (Sa02) 动脉的氧饱和度 上述4个组份中任何一个改变都能够引起SvO2读数改变。Compensatory 代偿当机体的氧供与氧需平衡受到威胁时，机体的代偿机制开始运转；人体试图通过代偿机制来消除

15、不良的影响，使得氧供与氧需恢复平衡的关系。3 Compensatory Mechanisms3种代偿机制 （1） 增加心排量这是对氧供减少或者氧需增加的最初反应；通过提高心率实现心排量增加；健康的人能够增加心排量3倍。Compensatory Mechanisms代偿机制 （2） 增加氧摄取组织从动脉血液中提取更多的氧；这将导致静脉血液中回输的氧降低，因此会观察到SvO2读数降低。Compensatory Mechanisms代偿机制 （3） 血流量重新分布血流量会重新灌注到机体最需要氧的器官和区域；监测不到这种临床变化，就不能发现最早的病变警告信号。What is a Significant

16、 Change? 什么样的改变有意义？下述情况SvO2改变有意义：SvO2数值不在正常范围SvO2在35分钟内变化幅度在 ()510异常SvO2值SvO2高氧供FIO2高氧血症氧需体温低麻醉药物性麻痹败血症SvO2低氧供低氧血症Hb大量失血SaO2低氧血症，吸引 CO低血容量，休克，心律失常氧需体温高，疼痛，寒战，癫痫发作 临床适应症 SvO2能敏感地提示病人情况和心肺功能的不稳定状态。与传统的监测方法相比，能更快地反映病人情况的变化，有助于医生更早作出诊断和治疗措施。一般而言，持续SvO2监测在以下几方面非常有效：监视和早期警告系统指导调整和评估治疗及常规护理解释其他变量的意义指导调整和评估

17、治疗及常规护理图中的病人被认为是心源性休克，SvO2只有35%，起初各种积极的治疗都不起作用。几个小时后，SvO2在没有任何可知原因下升高。后来发现病人的体温达到104F，处于败血症中。在这个病例中，病人的SvO2趋向正常并不预示病情转好。感染性休克引起的分流使得大量的氧合血回流到心脏。通常高心排和低外周血管阻力预示败血症，现在可能不可解释的SvO2升高也同样可以作为诊断败血症的依据。 病例床旁持续监测CO和SvO2 组织氧合的评估需要测量氧运输的所有因素和SvO2。SvO2是评价血流动力学和病人氧平衡（DO2和VO2）之间关系的一个重要指标。SvO2主要反映氧供和氧耗关系的大体变化，而非其中单一因素的变化。 持续容量负荷监测原理每博的血温变化热稀释曲线=+同步监测HR连续测量SV快速反应热敏子 RVEFRVEDVI容量监测参数的意义52%的患者存在CVP/PCWP不能准确反映容量负荷 Diebel LN, Arch Surg.1992,127:817心室顺应性发生变化急性胸壁/肺损伤所致胸内压升高腹