XXXX年感染管理手册(供应室)

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.布尔津县人民医院医院感染管理三级组织机构图医院感染管理委员会医院感染管理委员会（院长任主任委员）医院感染管理办公室（专职人员）科室感染管理小组（临床、医技）科室医院感感染管理理小组职职责根据三级级综合医医院评审审标准实实施细则则及我我院医医院感染染管理分分册及及操作规规程等制制定与本本科室有有关的医医院感染染管理制制度、职职责、措措施、流流程，收收集、归归纳、装装订在一一起便于于日常使使用，并并在日常常工作中中执行。组织参加科科室和院院部的医医院感染染知识培

2、培训，注注重培训训效果，注注重将相相关知识识运用于于日常工工作中。3、监督检检查本科科室医院院感染管管理的各各项工作作，对院院感管理理的的环环节质量量、各项项记录进进行督导导，对存存在的缺缺陷有措措施，每每季度有有分析评评价，体体现PDDCA循循环。4、督促临临床医生生对医院院感染病病例进行行及时诊诊断、报报告，指指导标本本正确采采集运送送。对疑疑似或确确诊的医医院感染染病例留留取标本本进行微微生物学学检测和和试验。可可疑院感感暴发时时按医医院感染染暴发报报告流程程与处置置预案及及时报告告。5、督查多多重耐药药菌病人人的隔离离措施落落实并记记录。6、督导科科室工作作人员落落实医院院重点点环节医

3、医院感染染预防与与控制措措施。7、严格监监督执行行无菌技技术操作作和消毒毒隔离技技术，医医疗废物物、废水水规范处处置管理理。8、推进科科室的手手卫生工工作，手手卫生知知识知晓晓率达到到1000%，手手卫生依依从性95%，洗手手正确率率1000%。9、做好本本科室护护理员、陪陪护、探探视者的的卫生学学管理。10、加强强和院感感办的沟沟通，对对医院感感染预防防和控制制提出合合理化的的建议。科室院感管管理监控控医师职职责1、在科主主任领导导和医院院感染管管理专职职人员指指导下进进行工作作。2、负责督督促、检检查病区区抗生素素的合理理应用，消消毒隔离离技术及及职业防防护等执执行情况况。3、督促病病区医

4、生生及时报报告医院院感染病病例，可可疑感染染时及时时做病原原学等感感染相关关检验以以协助诊诊断。4、定期分分析科室室医院感感染情况况，并向向科主任任汇报。5、发现医医院感染染暴发流流行趋势势时应立立即向院院感办汇汇报并协协助专职职人员进进行调查查，积极极采取控控制措施施。6、负责对对本病区区或科室室医疗（医医技）人人员、患患者进行行医院感感染知识识的宣传传教育。7、配合院院感的监监测工作作，加强强和科主主任的沟沟通，对对医院感感染预防防和控制制提出合合理化的的建议。科室院感管管理监控控护士职职责1、在护士士长领导导和医院院感染管管理专职职人员的的业务指指导下进进行工作作。2、参加院院感办组组织

5、的院院感培训训、交叉叉检查、部部分院感感监测等等或者对对本科室室的院感感相关工工作进行行检查。3、督导医医生、护护士、保保洁人员员对医院院感染和和多重耐耐药病例例隔离措措施的落落实，避避免本科科医院交交叉感染染。4、督促本本科人员员严格执执行无菌菌技术操操作规程程、消毒毒隔离制制度及手手卫生规规范等。5、协助主主任、护护士长对对科室医医院感染染管理知知识的培培训学习习，不断断提高管管理水平平，宣传传医护人人员自我我防护知知识，预预防锐器器刺伤等等职业暴暴露。6、督导医医疗废物物的规范范化管理理。7、做好对对护工、陪陪住、探探视者的的卫生学学管理。8、负责病病区或科科室医院院感染监监控及资资料的

6、收收集和上上报。9、加强和和护士长长的沟通通，对医医院感染染预防和和控制提提出合理理化的建建议。科室医院感感染管理理小组成成员组 长： 副 组 长长： 监控医师： 监监控护士士：医院感染管管理知识识科室需需要培训训内容一、我院医医院感染染管理制制度职责责中与与本科室室有关的的内容；二、科室根根据专科科涉及到到的工作作，选择择性的培培训“医院感感染管理理密切相相关相关关法律法法规”，具体体内容可可以网上上下载，也也可以向向院感办办索取电电子版。HYPERLINK /publicfiles/business/cmsresources/mohylfwjgs/cmsrsdocument/doc5285

7、.doc法律2004年年中华人人民共和和国传染染病防治治法HYPERLINK /publicfiles/business/cmsresources/mohylfwjgs/cmsrsdocument/doc5285.doc法规2003年年医疗废废物管理理条例 20006年年艾滋病病防治条条例HYPERLINK /publicfiles/business/cmsresources/mohylfwjgs/cmsrsdocument/doc5285.doc规章2002年年消毒管管理办法法 220033年医疗卫卫生机构构医疗废废物管理理办法2004年年医疗废废物管理理行政处处罚办法法（试行行） 2000

8、5年医疗机机构传染染病预检检分诊管管理办法法2006年年医院感感染管理理办法规范及标准准2002年年医院院感染诊诊断标准准(试行) 20003年医医疗废物物分类目目录2004年年内镜镜清洗消消毒技术术操作规规范（220044年版)2004年年医务务人员艾艾滋病病病毒职业业暴露防防护工作作指导原原则(试行)2005年年医疗疗机构口口腔诊疗疗器械消消毒技术术操作规规范 2008年年卫生生部办公公厅关于于加强多多重耐药药菌医院院感染控控制工作作的通知知2009年年医院院感染暴暴发报告告及处置置管理规规范2009年年生部发发布的66个技术术标准 医院消毒毒供应中中心管理理规范、医医院消毒毒供应中中心清

9、洗洗消毒及及灭菌技技术操作作规范、医院消毒毒供应中中心清洗洗消毒及及灭菌效效果监测测标准医务人员员手卫生生规范、医医院隔离离技术规规范、医医院感染染监测规规范2009医院手术部（室）管理规范（试行）、2010年年医疗机机构血液液透析室室管理规规范 20005年血血液透析析器复用用操作规规范2010关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知 卫卫生部办办公厅关关于加强强医疗卫卫生机构构医疗废废物监督督管理工工作的通通知 外外科手术术部位感感染预防防和控制制技术指指南（试试行）、 导管管相关血血流感染染预防与与控制技技术指南南（试行行） 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行） 201

10、11年1月多重耐耐药菌感感染预防防和控制制技术指指南（试试行） 20122年8月月1日起起实施的的医疗疗机构消消毒技术术规范、医医院空气气净化管管理规范范 20133年基基层医疗疗机构医医院感染染管理基基本要求求、 20144年医医疗器械械监督管管理条例例、 20155年清清洁的手手，呵护护健康（220155-20018年年）、阻阻断院感感注射传传播，让让注射更更安全（2201005-220188） 上述述内容如如果有更更新，院院感办会会及时通通知 重点科室环环境卫生生学监测测项目和和监测频频次表科室监测项目或或物品监测频率备注重症监护病病房物体表面、医医护人员员手、空空气每季度一次次治疗室、

11、换换药室物体表面、医医护人员员手、空空气每季度一次次手麻科空气、物体体表面、医医护人员员手每季度一次次使用中消毒毒浓度每日一次灭菌后内镜镜、灭菌菌后器械械、每月一次血透室物体表面、医医护人员员手、空空气、内内毒素每季度一次次透析液、透透析用水水每月一次透析用水化化学污染染物每年一次新生儿病房房空菌菌物物体表医护人员员手每季度一次次内镜室空气、物体体表面、医医护人员员手每季度一次次使用中消毒毒剂的监监测、消消毒后内内镜的监监测每月一次使用中消毒毒剂浓度度每日一次产房、人流流室空气、物体体表面、医医护人员员手每季度一次次消毒供应中中心空气、物体体表面、医医护人员员手每季度一次次清洗、消毒毒、灭菌菌

12、效果灭菌器的物物理、化化学、生生物监测测按WS3110.33-20009规规范要求求监测使用中消毒毒、灭菌菌剂浓度度每日一次口腔科门诊诊静态空气、物物体表面面、医护护人员手手每季度一次次使用中消毒毒剂浓度度监测每日一次耳鼻喉科门门诊消毒后内镜镜的监测测、使用用中消毒毒剂的监监测每季度一次次使用中消毒毒剂浓度度每日一次感染性疾病病科空气、物体体表面、医医护人员员手每季度一次次 20016年年 科科室医院院感染管管理工作作计划 2016年年度科室室医院感感染管理理知识培训训计划月份培训内容主讲人学时1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份1月份科室室医院感感染

13、知识识培训记记录时间： 地地点： 主讲人： 记录人人：参加人员（要要求本人人签名）：培训内容： 效果评价： 科主任、护护士长签签名：注：培训保保留各项项资料备备查（课课件、培培训照片片等）1月份手卫卫生执行行情况督督查表督查日期姓 名 WHO手卫卫生五大大时刻执执行情况况应执行次数数实际执行次次数依从性（%）督查人签 名无菌操作前前接触患者前前接触患者后后接触患者体体液后接触患者周周围环境境后是否是否是否是否是否合计手消毒剂使使用量统统计使用手消毒毒剂量： 瓶 （每每月最后后1日填填写，上上月库存存 瓶，本本月领取取 瓶） 注：1.手手卫生执执行情况况由科室室感控小小组每月月督查一一次；被被查

14、人员员涉及科科室不同同工种人人员共55名。 2. 选“是”表明执执行手卫卫生完整整流程打打；选“否”表明未未执行手手卫生完完整流程程打 ； 科室医务人人员手卫卫生知识识知晓率率考核姓 名名抽问问题数数量（个个)知晓（个)部分知晓（个个)不知晓（个个)本月科室手手卫生知知识抽问问 人，平平均知晓晓率（%）= 1月份供应应室医院院感染管管理质量量检查评评分表项 目考 核 标 准分值扣分原因科室管理101.成立科科室医院院感染管管理小组组，小组组人员变变动时，及及时更新新。22.科室有有医院感感染管理理小组及及相关职职责，定定期召开开医院感感染管理理小组会会议。23.医院感感染手册册及时完完成，根根

15、据科室室医院感感染管理理考核标标准每月月进行自自查，并并有相应应的持续续质量改改进措施施，有记记录。34、每月必必须开展展一次培培训，参参加医院院感染管管理知识识培训人人数22/3。签记录3布局流程 环境境61、“三区区”划分清清楚标志志明显，路路线、物物流由污污到洁强强制通过过，人流流、空气气流由洁洁到污不不得逆行行32、环境清清洁、无无灰尘，各各区拖把把、抹布布分开使使用，标标识清楚楚、悬挂挂晾干3清洗消毒及及灭菌效果监监测221.清洗消消毒器新新安装、更更新、大大修、更更换清洗洗剂及消消毒方法法，应进进行验证证并有记记录32.灭菌器器新安装装、移位位和大修修后，或或采用新新包装材材料与方

16、方法时应应进行三三大监测测，并有有记录33.每年检检测清洗洗消毒器器、灭菌菌器的主主要性能能参数，有有记录34.每月应应至少随随机抽查查3个5个待待灭菌包包内全部部物品的的清洗质质量，并并记录监监测结果果45.物理监监测：每每批次灭灭菌连续续监测，记记录灭菌菌参数36.化学监监测：进进行包内内、外化化学指示示监测；脉动真真空压力力蒸汽灭灭菌器每每日进行行B-DD测试47.生物监监测：每每周一次次，植入入型器械械应每批批次进行行。3质量控制及及可追溯溯记录221、收、送送物品时时，污洁洁分开，回回收物品品有专用用密闭容容器，分分类放置置，不在在诊疗场场所清点点交接；、洁、污污车辆处处置符合合供应

17、应室规范范要求求22、清洗处处理各类类物品过过程符合合要求，酶酶浓度比比例达标标按规定定及时更更换23、特殊感感染类器器械、器器具和物物品处理理符合规规范要求求24、物品（器器械）洗洗涤后光光亮、无无锈、无无污迹；玻璃制制品清晰晰、透明明、不挂挂水珠、无无裂痕；橡胶制制品不粘粘连、不不变形；金属容容器清洁洁严密，无无锈、无无漏；带带光源器器械绝缘缘性能良良好45、各种无无菌包装装符合要要求，内内外包布布一用一一洗，保保持干爽爽、整洁洁、无破破损，物品包包装松紧紧适宜，大大小及重重量符合合规范、纸纸塑袋封封装的物物品，其其密封宽宽度应6mmm，包内内器械距距包装封封口处2.55cm46、物品灭灭

18、菌时装装载量、摆摆放方法法符合标标准27、各种灭灭菌器均均开展物物理监测测、化学监监测及生物学学监测，监测结结果符合合标准，资料保存完整。28、生物监监测不合合格立即即召回核核对后再再用比较较放心 2无菌物品管管理1001、无菌物物品储存存应固定定位置、分分类放置置、存储储环境的的温、湿湿度符合合规范要要求12、无菌物物品发放放时应确确认其有有效性；植入物物应在生生物监测测合格后后方可发发放23、进入无无菌物品品存放区区的一次次性使用用无菌物物品应去去除外包包装，与与可复用用无菌物物品分架架放置24、灭菌物物品应先先冷却再再卸载，冷冷却时间间应330分钟钟；无湿湿包现象象25、无菌物物品发放放

19、时应遵遵循先进进先出的的原则26、无菌物物品发放放要记录录可追溯溯的内容容1职业防护101、防护用用品数量量充足，在在有效期期内（口口罩、帽帽子、隔隔离衣、护护目镜/面罩）22、严格执执行标准准预防，按按要求规规范使用用防护用用品43、掌握预预防利器器伤的方方法及利利器伤的的处理流流程。4手卫生1221.六步洗洗手正确确率1000%，手手卫生知知晓率1100%。洗手手池是否否干净、无无污渍42.手卫生生依从性性75%。43.科室洗洗、干、消消手设施施配备齐齐全4医疗废物81.医疗废废物分类类收集，不不得混放放，有效效封口，标标志清楚楚。各医医疗废物物桶加盖盖、清洁洁，每天天消毒液液擦拭。32.

20、医疗废废物应有有专人回回收，双双人交接接，登记记项目齐齐全，交交接记录录保存33年。利利器盒盖盖严、33/4及及时更换换及时更更换。33.传染性性废物双双层医疗疗废物袋袋，并注注明“传染性性”字样，有有效封口口，交接接、转运运、登记记符合规规范。2检查日期：检查人签名名：得分：存在的问题题原因分析整改措施：效果评价： 检查人：检查日期：重点追踪：（追踪踪后仍存存在重要要问题，需需作为下下月重点点监控方方面请记记录）科主任签名名：护士长签名名：2月份科室室医院感感染知识识培训记记录时间： 地地点： 主讲人： 记录人人：参加人员（要要求本人人签名）：培训内容： 效果评价： 科主任、护护士长签签名：

21、注：培训保保留各项项资料备备查（课课件、培培训照片片等）2月份手卫卫生执行行情况督督查表督查日期姓 名 WHO手卫卫生五大大时刻执执行情况况应执行次数数实际执行次次数依从性（%）督查人签 名无菌操作前前接触患者前前接触患者后后接触患者体体液后接触患者周周围环境境后是否是否是否是否是否合计手消毒剂使使用量统统计使用手消毒毒剂量： 瓶 （每每月最后后1日填填写，上上月库存存 瓶，本本月领取取 瓶） 注：1.手手卫生执执行情况况由科室室感控小小组每月月督查一一次；被被查人员员涉及科科室不同同工种人人员共55名。 2. 选“是”表明执执行手卫卫生完整整流程打打；选“否”表明未未执行手手卫生完完整流程程

22、打 ； 科室医务人人员手卫卫生知识识知晓率率考核姓 名名抽问问题数数量（个个)知晓（个)部分知晓（个个)不知晓（个个)本月科室手手卫生知知识抽问问 人，平平均知晓晓率（%）= 2月份供应应室医院院感染管管理质量量检查评评分表项 目考 核 标 准分值扣分原因科室管理101.成立科科室医院院感染管管理小组组，小组组人员变变动时，及及时更新新。22.科室有有医院感感染管理理小组及及相关职职责，定定期召开开医院感感染管理理小组会会议。23.医院感感染手册册及时完完成，根根据科室室医院感感染管理理考核标标准每月月进行自自查，并并有相应应的持续续质量改改进措施施，有记记录。34、每月必必须开展展一次培培训

23、，参参加医院院感染管管理知识识培训人人数22/3。签记录3布局流程 环境境61、“三区区”划分清清楚标志志明显，路路线、物物流由污污到洁强强制通过过，人流流、空气气流由洁洁到污不不得逆行行32、环境清清洁、无无灰尘，各各区拖把把、抹布布分开使使用，标标识清楚楚、悬挂挂晾干3清洗消毒及及灭菌效果监监测221.清洗消消毒器新新安装、更更新、大大修、更更换清洗洗剂及消消毒方法法，应进进行验证证并有记记录32.灭菌器器新安装装、移位位和大修修后，或或采用新新包装材材料与方方法时应应进行三三大监测测，并有有记录33.每年检检测清洗洗消毒器器、灭菌菌器的主主要性能能参数，有有记录34.每月应应至少随随机抽

24、查查3个5个待待灭菌包包内全部部物品的的清洗质质量，并并记录监监测结果果45.物理监监测：每每批次灭灭菌连续续监测，记记录灭菌菌参数36.化学监监测：进进行包内内、外化化学指示示监测；脉动真真空压力力蒸汽灭灭菌器每每日进行行B-DD测试47.生物监监测：每每周一次次，植入入型器械械应每批批次进行行。3质量控制及及可追溯溯记录221、收、送送物品时时，污洁洁分开，回回收物品品有专用用密闭容容器，分分类放置置，不在在诊疗场场所清点点交接；、洁、污污车辆处处置符合合供应应室规范范要求求22、清洗处处理各类类物品过过程符合合要求，酶酶浓度比比例达标标按规定定及时更更换23、特殊感感染类器器械、器器具和

25、物物品处理理符合规规范要求求24、物品（器器械）洗洗涤后光光亮、无无锈、无无污迹；玻璃制制品清晰晰、透明明、不挂挂水珠、无无裂痕；橡胶制制品不粘粘连、不不变形；金属容容器清洁洁严密，无无锈、无无漏；带带光源器器械绝缘缘性能良良好45、各种无无菌包装装符合要要求，内内外包布布一用一一洗，保保持干爽爽、整洁洁、无破破损，物品包包装松紧紧适宜，大大小及重重量符合合规范、纸纸塑袋封封装的物物品，其其密封宽宽度应6mmm，包内内器械距距包装封封口处2.55cm46、物品灭灭菌时装装载量、摆摆放方法法符合标标准27、各种灭灭菌器均均开展物物理监测测、化学监监测及生物学学监测，监测结结果符合合标准，资料保存

26、完整。28、生物监监测不合合格立即即召回核核对后再再用比较较放心 2无菌物品管管理1001、无菌物物品储存存应固定定位置、分分类放置置、存储储环境的的温、湿湿度符合合规范要要求12、无菌物物品发放放时应确确认其有有效性；植入物物应在生生物监测测合格后后方可发发放23、进入无无菌物品品存放区区的一次次性使用用无菌物物品应去去除外包包装，与与可复用用无菌物物品分架架放置24、灭菌物物品应先先冷却再再卸载，冷冷却时间间应330分钟钟；无湿湿包现象象25、无菌物物品发放放时应遵遵循先进进先出的的原则26、无菌物物品发放放要记录录可追溯溯的内容容1职业防护101、防护用用品数量量充足，在在有效期期内（口

27、口罩、帽帽子、隔隔离衣、护护目镜/面罩）22、严格执执行标准准预防，按按要求规规范使用用防护用用品43、掌握预预防利器器伤的方方法及利利器伤的的处理流流程。4手卫生1221.六步洗洗手正确确率1000%，手手卫生知知晓率1100%。洗手手池是否否干净、无无污渍42.手卫生生依从性性75%。43.科室洗洗、干、消消手设施施配备齐齐全4医疗废物81.医疗废废物分类类收集，不不得混放放，有效效封口，标标志清楚楚。各医医疗废物物桶加盖盖、清洁洁，每天天消毒液液擦拭。32.医疗废废物应有有专人回回收，双双人交接接，登记记项目齐齐全，交交接记录录保存33年。利利器盒盖盖严、33/4及及时更换换及时更更换。

28、33.传染性性废物双双层医疗疗废物袋袋，并注注明“传染性性”字样，有有效封口口，交接接、转运运、登记记符合规规范。2检查日期：检查人签名名：得分：存在的问题题原因分析整改措施：效果评价： 检查人：检查日期：重点追踪：（追踪踪后仍存存在重要要问题，需需作为下下月重点点监控方方面请记记录）科主任签名名：护士长签名名：3月份科室室医院感感染知识识培训记记录时间： 地地点： 主讲人： 记录人人：参加人员（要要求本人人签名）：培训内容： 效果评价： 科主任、护护士长签签名：注：培训保保留各项项资料备备查（课课件、培培训照片片等）3月份手卫卫生执行行情况督督查表督查日期姓 名 WHO手卫卫生五大大时刻执执

29、行情况况应执行次数数实际执行次次数依从性（%）督查人签 名无菌操作前前接触患者前前接触患者后后接触患者体体液后接触患者周周围环境境后是否是否是否是否是否合计手消毒剂使使用量统统计使用手消毒毒剂量： 瓶 （每每月最后后1日填填写，上上月库存存 瓶，本本月领取取 瓶） 注：1.手手卫生执执行情况况由科室室感控小小组每月月督查一一次；被被查人员员涉及科科室不同同工种人人员共55名。 2. 选“是”表明执执行手卫卫生完整整流程打打；选“否”表明未未执行手手卫生完完整流程程打 ； 科室医务人人员手卫卫生知识识知晓率率考核姓 名名抽问问题数数量（个个)知晓（个)部分知晓（个个)不知晓（个个)本月科室手手卫

30、生知知识抽问问 人，平平均知晓晓率（%）= 3月份供应应室医院院感染管管理质量量检查评评分表项 目考 核 标 准分值扣分原因科室管理101.成立科科室医院院感染管管理小组组，小组组人员变变动时，及及时更新新。22.科室有有医院感感染管理理小组及及相关职职责，定定期召开开医院感感染管理理小组会会议。23.医院感感染手册册及时完完成，根根据科室室医院感感染管理理考核标标准每月月进行自自查，并并有相应应的持续续质量改改进措施施，有记记录。34、每月必必须开展展一次培培训，参参加医院院感染管管理知识识培训人人数22/3。签记录3布局流程 环境境61、“三区区”划分清清楚标志志明显，路路线、物物流由污污

31、到洁强强制通过过，人流流、空气气流由洁洁到污不不得逆行行32、环境清清洁、无无灰尘，各各区拖把把、抹布布分开使使用，标标识清楚楚、悬挂挂晾干3清洗消毒及及灭菌效果监监测221.清洗消消毒器新新安装、更更新、大大修、更更换清洗洗剂及消消毒方法法，应进进行验证证并有记记录32.灭菌器器新安装装、移位位和大修修后，或或采用新新包装材材料与方方法时应应进行三三大监测测，并有有记录33.每年检检测清洗洗消毒器器、灭菌菌器的主主要性能能参数，有有记录34.每月应应至少随随机抽查查3个5个待待灭菌包包内全部部物品的的清洗质质量，并并记录监监测结果果45.物理监监测：每每批次灭灭菌连续续监测，记记录灭菌菌参数

32、36.化学监监测：进进行包内内、外化化学指示示监测；脉动真真空压力力蒸汽灭灭菌器每每日进行行B-DD测试47.生物监监测：每每周一次次，植入入型器械械应每批批次进行行。3质量控制及及可追溯溯记录221、收、送送物品时时，污洁洁分开，回回收物品品有专用用密闭容容器，分分类放置置，不在在诊疗场场所清点点交接；、洁、污污车辆处处置符合合供应应室规范范要求求22、清洗处处理各类类物品过过程符合合要求，酶酶浓度比比例达标标按规定定及时更更换23、特殊感感染类器器械、器器具和物物品处理理符合规规范要求求24、物品（器器械）洗洗涤后光光亮、无无锈、无无污迹；玻璃制制品清晰晰、透明明、不挂挂水珠、无无裂痕；橡

33、胶制制品不粘粘连、不不变形；金属容容器清洁洁严密，无无锈、无无漏；带带光源器器械绝缘缘性能良良好45、各种无无菌包装装符合要要求，内内外包布布一用一一洗，保保持干爽爽、整洁洁、无破破损，物品包包装松紧紧适宜，大大小及重重量符合合规范、纸纸塑袋封封装的物物品，其其密封宽宽度应6mmm，包内内器械距距包装封封口处2.55cm46、物品灭灭菌时装装载量、摆摆放方法法符合标标准27、各种灭灭菌器均均开展物物理监测测、化学监监测及生物学学监测，监测结结果符合合标准，资料保存完整。28、生物监监测不合合格立即即召回核核对后再再用比较较放心 2无菌物品管管理1001、无菌物物品储存存应固定定位置、分分类放置

34、置、存储储环境的的温、湿湿度符合合规范要要求12、无菌物物品发放放时应确确认其有有效性；植入物物应在生生物监测测合格后后方可发发放23、进入无无菌物品品存放区区的一次次性使用用无菌物物品应去去除外包包装，与与可复用用无菌物物品分架架放置24、灭菌物物品应先先冷却再再卸载，冷冷却时间间应330分钟钟；无湿湿包现象象25、无菌物物品发放放时应遵遵循先进进先出的的原则26、无菌物物品发放放要记录录可追溯溯的内容容1职业防护101、防护用用品数量量充足，在在有效期期内（口口罩、帽帽子、隔隔离衣、护护目镜/面罩）22、严格执执行标准准预防，按按要求规规范使用用防护用用品43、掌握预预防利器器伤的方方法及

35、利利器伤的的处理流流程。4手卫生1221.六步洗洗手正确确率1000%，手手卫生知知晓率1100%。洗手手池是否否干净、无无污渍42.手卫生生依从性性75%。43.科室洗洗、干、消消手设施施配备齐齐全4医疗废物81.医疗废废物分类类收集，不不得混放放，有效效封口，标标志清楚楚。各医医疗废物物桶加盖盖、清洁洁，每天天消毒液液擦拭。32.医疗废废物应有有专人回回收，双双人交接接，登记记项目齐齐全，交交接记录录保存33年。利利器盒盖盖严、33/4及及时更换换及时更更换。33.传染性性废物双双层医疗疗废物袋袋，并注注明“传染性性”字样，有有效封口口，交接接、转运运、登记记符合规规范。2检查日期：检查人

36、签名名：得分：存在的问题题原因分析整改措施：效果评价： 检查人：检查日期：重点追踪：（追踪踪后仍存存在重要要问题，需需作为下下月重点点监控方方面请记记录）科主任签名名：护士长签名名：第1科室季季度科室室感染监监控小组组会议记记录时间：地点：主持人：参加人员：会议记录： 记录人：_ 注：会议保保留各项项资料备备查（会会议签到到、会议议记录、会会议照片片等）4月份科室室医院感感染知识识培训记记录时间： 地地点： 主讲人： 记录人人：参加人员（要要求本人人签名）：培训内容： 效果评价： 科主任、护护士长签签名：注：培训保保留各项项资料备备查（课课件、培培训照片片等）4月份手卫卫生执行行情况督督查表督

37、查日期姓 名 WHO手卫卫生五大大时刻执执行情况况应执行次数数实际执行次次数依从性（%）督查人签 名无菌操作前前接触患者前前接触患者后后接触患者体体液后接触患者周周围环境境后是否是否是否是否是否合计手消毒剂使使用量统统计使用手消毒毒剂量： 瓶 （每每月最后后1日填填写，上上月库存存 瓶，本本月领取取 瓶） 注：1.手手卫生执执行情况况由科室室感控小小组每月月督查一一次；被被查人员员涉及科科室不同同工种人人员共55名。 2. 选“是”表明执执行手卫卫生完整整流程打打；选“否”表明未未执行手手卫生完完整流程程打 ； 科室医务人人员手卫卫生知识识知晓率率考核姓 名名抽问问题数数量（个个)知晓（个)部

38、分知晓（个个)不知晓（个个)本月科室手手卫生知知识抽问问 人，平平均知晓晓率（%）= 4月份供应应室医院院感染管管理质量量检查评评分表项 目考 核 标 准分值扣分原因科室管理101.成立科科室医院院感染管管理小组组，小组组人员变变动时，及及时更新新。22.科室有有医院感感染管理理小组及及相关职职责，定定期召开开医院感感染管理理小组会会议。23.医院感感染手册册及时完完成，根根据科室室医院感感染管理理考核标标准每月月进行自自查，并并有相应应的持续续质量改改进措施施，有记记录。34、每月必必须开展展一次培培训，参参加医院院感染管管理知识识培训人人数22/3。签记录3布局流程 环境境61、“三区区”

39、划分清清楚标志志明显，路路线、物物流由污污到洁强强制通过过，人流流、空气气流由洁洁到污不不得逆行行32、环境清清洁、无无灰尘，各各区拖把把、抹布布分开使使用，标标识清楚楚、悬挂挂晾干3清洗消毒及及灭菌效果监监测221.清洗消消毒器新新安装、更更新、大大修、更更换清洗洗剂及消消毒方法法，应进进行验证证并有记记录32.灭菌器器新安装装、移位位和大修修后，或或采用新新包装材材料与方方法时应应进行三三大监测测，并有有记录33.每年检检测清洗洗消毒器器、灭菌菌器的主主要性能能参数，有有记录34.每月应应至少随随机抽查查3个5个待待灭菌包包内全部部物品的的清洗质质量，并并记录监监测结果果45.物理监监测：

40、每每批次灭灭菌连续续监测，记记录灭菌菌参数36.化学监监测：进进行包内内、外化化学指示示监测；脉动真真空压力力蒸汽灭灭菌器每每日进行行B-DD测试47.生物监监测：每每周一次次，植入入型器械械应每批批次进行行。3质量控制及及可追溯溯记录221、收、送送物品时时，污洁洁分开，回回收物品品有专用用密闭容容器，分分类放置置，不在在诊疗场场所清点点交接；、洁、污污车辆处处置符合合供应应室规范范要求求22、清洗处处理各类类物品过过程符合合要求，酶酶浓度比比例达标标按规定定及时更更换23、特殊感感染类器器械、器器具和物物品处理理符合规规范要求求24、物品（器器械）洗洗涤后光光亮、无无锈、无无污迹；玻璃制制

41、品清晰晰、透明明、不挂挂水珠、无无裂痕；橡胶制制品不粘粘连、不不变形；金属容容器清洁洁严密，无无锈、无无漏；带带光源器器械绝缘缘性能良良好45、各种无无菌包装装符合要要求，内内外包布布一用一一洗，保保持干爽爽、整洁洁、无破破损，物品包包装松紧紧适宜，大大小及重重量符合合规范、纸纸塑袋封封装的物物品，其其密封宽宽度应6mmm，包内内器械距距包装封封口处2.55cm46、物品灭灭菌时装装载量、摆摆放方法法符合标标准27、各种灭灭菌器均均开展物物理监测测、化学监监测及生物学学监测，监测结结果符合合标准，资料保存完整。28、生物监监测不合合格立即即召回核核对后再再用比较较放心 2无菌物品管管理1001

42、、无菌物物品储存存应固定定位置、分分类放置置、存储储环境的的温、湿湿度符合合规范要要求12、无菌物物品发放放时应确确认其有有效性；植入物物应在生生物监测测合格后后方可发发放23、进入无无菌物品品存放区区的一次次性使用用无菌物物品应去去除外包包装，与与可复用用无菌物物品分架架放置24、灭菌物物品应先先冷却再再卸载，冷冷却时间间应330分钟钟；无湿湿包现象象25、无菌物物品发放放时应遵遵循先进进先出的的原则26、无菌物物品发放放要记录录可追溯溯的内容容1职业防护101、防护用用品数量量充足，在在有效期期内（口口罩、帽帽子、隔隔离衣、护护目镜/面罩）22、严格执执行标准准预防，按按要求规规范使用用防

43、护用用品43、掌握预预防利器器伤的方方法及利利器伤的的处理流流程。4手卫生1221.六步洗洗手正确确率1000%，手手卫生知知晓率1100%。洗手手池是否否干净、无无污渍42.手卫生生依从性性75%。43.科室洗洗、干、消消手设施施配备齐齐全4医疗废物81.医疗废废物分类类收集，不不得混放放，有效效封口，标标志清楚楚。各医医疗废物物桶加盖盖、清洁洁，每天天消毒液液擦拭。32.医疗废废物应有有专人回回收，双双人交接接，登记记项目齐齐全，交交接记录录保存33年。利利器盒盖盖严、33/4及及时更换换及时更更换。33.传染性性废物双双层医疗疗废物袋袋，并注注明“传染性性”字样，有有效封口口，交接接、转

44、运运、登记记符合规规范。2检查日期：检查人签名名：得分：存在的问题题原因分析整改措施：效果评价： 检查人：检查日期：重点追踪：（追踪踪后仍存存在重要要问题，需需作为下下月重点点监控方方面请记记录）科主任签名名：护士长签名名：5月份科室室医院感感染知识识培训记记录时间： 地地点： 主讲人： 记录人人：参加人员（要要求本人人签名）：培训内容： 效果评价： 科主任、护护士长签签名：注：培训保保留各项项资料备备查（课课件、培培训照片片等）5月份手卫卫生执行行情况督督查表督查日期姓 名 WHO手卫卫生五大大时刻执执行情况况应执行次数数实际执行次次数依从性（%）督查人签 名无菌操作前前接触患者前前接触患者

45、后后接触患者体体液后接触患者周周围环境境后是否是否是否是否是否合计手消毒剂使使用量统统计使用手消毒毒剂量： 瓶 （每每月最后后1日填填写，上上月库存存 瓶，本本月领取取 瓶） 注：1.手手卫生执执行情况况由科室室感控小小组每月月督查一一次；被被查人员员涉及科科室不同同工种人人员共55名。 2. 选“是”表明执执行手卫卫生完整整流程打打；选“否”表明未未执行手手卫生完完整流程程打 ； 科室医务人人员手卫卫生知识识知晓率率考核姓 名名抽问问题数数量（个个)知晓（个)部分知晓（个个)不知晓（个个)本月科室手手卫生知知识抽问问 人，平平均知晓晓率（%）= 5月份供应应室医院院感染管管理质量量检查评评分

46、表项 目考 核 标 准分值扣分原因科室管理101.成立科科室医院院感染管管理小组组，小组组人员变变动时，及及时更新新。22.科室有有医院感感染管理理小组及及相关职职责，定定期召开开医院感感染管理理小组会会议。23.医院感感染手册册及时完完成，根根据科室室医院感感染管理理考核标标准每月月进行自自查，并并有相应应的持续续质量改改进措施施，有记记录。34、每月必必须开展展一次培培训，参参加医院院感染管管理知识识培训人人数22/3。签记录3布局流程 环境境61、“三区区”划分清清楚标志志明显，路路线、物物流由污污到洁强强制通过过，人流流、空气气流由洁洁到污不不得逆行行32、环境清清洁、无无灰尘，各各区

47、拖把把、抹布布分开使使用，标标识清楚楚、悬挂挂晾干3清洗消毒及及灭菌效果监监测221.清洗消消毒器新新安装、更更新、大大修、更更换清洗洗剂及消消毒方法法，应进进行验证证并有记记录32.灭菌器器新安装装、移位位和大修修后，或或采用新新包装材材料与方方法时应应进行三三大监测测，并有有记录33.每年检检测清洗洗消毒器器、灭菌菌器的主主要性能能参数，有有记录34.每月应应至少随随机抽查查3个5个待待灭菌包包内全部部物品的的清洗质质量，并并记录监监测结果果45.物理监监测：每每批次灭灭菌连续续监测，记记录灭菌菌参数36.化学监监测：进进行包内内、外化化学指示示监测；脉动真真空压力力蒸汽灭灭菌器每每日进行

48、行B-DD测试47.生物监监测：每每周一次次，植入入型器械械应每批批次进行行。3质量控制及及可追溯溯记录221、收、送送物品时时，污洁洁分开，回回收物品品有专用用密闭容容器，分分类放置置，不在在诊疗场场所清点点交接；、洁、污污车辆处处置符合合供应应室规范范要求求22、清洗处处理各类类物品过过程符合合要求，酶酶浓度比比例达标标按规定定及时更更换23、特殊感感染类器器械、器器具和物物品处理理符合规规范要求求24、物品（器器械）洗洗涤后光光亮、无无锈、无无污迹；玻璃制制品清晰晰、透明明、不挂挂水珠、无无裂痕；橡胶制制品不粘粘连、不不变形；金属容容器清洁洁严密，无无锈、无无漏；带带光源器器械绝缘缘性能

49、良良好45、各种无无菌包装装符合要要求，内内外包布布一用一一洗，保保持干爽爽、整洁洁、无破破损，物品包包装松紧紧适宜，大大小及重重量符合合规范、纸纸塑袋封封装的物物品，其其密封宽宽度应6mmm，包内内器械距距包装封封口处2.55cm46、物品灭灭菌时装装载量、摆摆放方法法符合标标准27、各种灭灭菌器均均开展物物理监测测、化学监监测及生物学学监测，监测结结果符合合标准，资料保存完整。28、生物监监测不合合格立即即召回核核对后再再用比较较放心 2无菌物品管管理1001、无菌物物品储存存应固定定位置、分分类放置置、存储储环境的的温、湿湿度符合合规范要要求12、无菌物物品发放放时应确确认其有有效性；植

50、入物物应在生生物监测测合格后后方可发发放23、进入无无菌物品品存放区区的一次次性使用用无菌物物品应去去除外包包装，与与可复用用无菌物物品分架架放置24、灭菌物物品应先先冷却再再卸载，冷冷却时间间应330分钟钟；无湿湿包现象象25、无菌物物品发放放时应遵遵循先进进先出的的原则26、无菌物物品发放放要记录录可追溯溯的内容容1职业防护101、防护用用品数量量充足，在在有效期期内（口口罩、帽帽子、隔隔离衣、护护目镜/面罩）22、严格执执行标准准预防，按按要求规规范使用用防护用用品43、掌握预预防利器器伤的方方法及利利器伤的的处理流流程。4手卫生1221.六步洗洗手正确确率1000%，手手卫生知知晓率1

51、100%。洗手手池是否否干净、无无污渍42.手卫生生依从性性75%。43.科室洗洗、干、消消手设施施配备齐齐全4医疗废物81.医疗废废物分类类收集，不不得混放放，有效效封口，标标志清楚楚。各医医疗废物物桶加盖盖、清洁洁，每天天消毒液液擦拭。32.医疗废废物应有有专人回回收，双双人交接接，登记记项目齐齐全，交交接记录录保存33年。利利器盒盖盖严、33/4及及时更换换及时更更换。33.传染性性废物双双层医疗疗废物袋袋，并注注明“传染性性”字样，有有效封口口，交接接、转运运、登记记符合规规范。2检查日期：检查人签名名：得分：存在的问题题原因分析整改措施：效果评价： 检查人：检查日期：重点追踪：（追踪

52、踪后仍存存在重要要问题，需需作为下下月重点点监控方方面请记记录）科主任签名名：护士长签名名：6月份科室室医院感感染知识识培训记记录时间： 地地点： 主讲人： 记录人人：参加人员（要要求本人人签名）：培训内容： 效果评价： 科主任、护护士长签签名：注：培训保保留各项项资料备备查（课课件、培培训照片片等）6月份手卫卫生执行行情况督督查表督查日期姓 名 WHO手卫卫生五大大时刻执执行情况况应执行次数数实际执行次次数依从性（%）督查人签 名无菌操作前前接触患者前前接触患者后后接触患者体体液后接触患者周周围环境境后是否是否是否是否是否合计手消毒剂使使用量统统计使用手消毒毒剂量： 瓶 （每每月最后后1日填

53、填写，上上月库存存 瓶，本本月领取取 瓶） 注：1.手手卫生执执行情况况由科室室感控小小组每月月督查一一次；被被查人员员涉及科科室不同同工种人人员共55名。 2. 选“是”表明执执行手卫卫生完整整流程打打；选“否”表明未未执行手手卫生完完整流程程打 ； 科室医务人人员手卫卫生知识识知晓率率考核姓 名名抽问问题数数量（个个)知晓（个)部分知晓（个个)不知晓（个个)本月科室手手卫生知知识抽问问 人，平平均知晓晓率（%）= 6月份供应应室医院院感染管管理质量量检查评评分表项 目考 核 标 准分值扣分原因科室管理101.成立科科室医院院感染管管理小组组，小组组人员变变动时，及及时更新新。22.科室有有

54、医院感感染管理理小组及及相关职职责，定定期召开开医院感感染管理理小组会会议。23.医院感感染手册册及时完完成，根根据科室室医院感感染管理理考核标标准每月月进行自自查，并并有相应应的持续续质量改改进措施施，有记记录。34、每月必必须开展展一次培培训，参参加医院院感染管管理知识识培训人人数22/3。签记录3布局流程 环境境61、“三区区”划分清清楚标志志明显，路路线、物物流由污污到洁强强制通过过，人流流、空气气流由洁洁到污不不得逆行行32、环境清清洁、无无灰尘，各各区拖把把、抹布布分开使使用，标标识清楚楚、悬挂挂晾干3清洗消毒及及灭菌效果监监测221.清洗消消毒器新新安装、更更新、大大修、更更换清

55、洗洗剂及消消毒方法法，应进进行验证证并有记记录32.灭菌器器新安装装、移位位和大修修后，或或采用新新包装材材料与方方法时应应进行三三大监测测，并有有记录33.每年检检测清洗洗消毒器器、灭菌菌器的主主要性能能参数，有有记录34.每月应应至少随随机抽查查3个5个待待灭菌包包内全部部物品的的清洗质质量，并并记录监监测结果果45.物理监监测：每每批次灭灭菌连续续监测，记记录灭菌菌参数36.化学监监测：进进行包内内、外化化学指示示监测；脉动真真空压力力蒸汽灭灭菌器每每日进行行B-DD测试47.生物监监测：每每周一次次，植入入型器械械应每批批次进行行。3质量控制及及可追溯溯记录221、收、送送物品时时，污

56、洁洁分开，回回收物品品有专用用密闭容容器，分分类放置置，不在在诊疗场场所清点点交接；、洁、污污车辆处处置符合合供应应室规范范要求求22、清洗处处理各类类物品过过程符合合要求，酶酶浓度比比例达标标按规定定及时更更换23、特殊感感染类器器械、器器具和物物品处理理符合规规范要求求24、物品（器器械）洗洗涤后光光亮、无无锈、无无污迹；玻璃制制品清晰晰、透明明、不挂挂水珠、无无裂痕；橡胶制制品不粘粘连、不不变形；金属容容器清洁洁严密，无无锈、无无漏；带带光源器器械绝缘缘性能良良好45、各种无无菌包装装符合要要求，内内外包布布一用一一洗，保保持干爽爽、整洁洁、无破破损，物品包包装松紧紧适宜，大大小及重重量

57、符合合规范、纸纸塑袋封封装的物物品，其其密封宽宽度应6mmm，包内内器械距距包装封封口处2.55cm46、物品灭灭菌时装装载量、摆摆放方法法符合标标准27、各种灭灭菌器均均开展物物理监测测、化学监监测及生物学学监测，监测结结果符合合标准，资料保存完整。28、生物监监测不合合格立即即召回核核对后再再用比较较放心 2无菌物品管管理1001、无菌物物品储存存应固定定位置、分分类放置置、存储储环境的的温、湿湿度符合合规范要要求12、无菌物物品发放放时应确确认其有有效性；植入物物应在生生物监测测合格后后方可发发放23、进入无无菌物品品存放区区的一次次性使用用无菌物物品应去去除外包包装，与与可复用用无菌物

58、物品分架架放置24、灭菌物物品应先先冷却再再卸载，冷冷却时间间应330分钟钟；无湿湿包现象象25、无菌物物品发放放时应遵遵循先进进先出的的原则26、无菌物物品发放放要记录录可追溯溯的内容容1职业防护101、防护用用品数量量充足，在在有效期期内（口口罩、帽帽子、隔隔离衣、护护目镜/面罩）22、严格执执行标准准预防，按按要求规规范使用用防护用用品43、掌握预预防利器器伤的方方法及利利器伤的的处理流流程。4手卫生1221.六步洗洗手正确确率1000%，手手卫生知知晓率1100%。洗手手池是否否干净、无无污渍42.手卫生生依从性性75%。43.科室洗洗、干、消消手设施施配备齐齐全4医疗废物81.医疗废

59、废物分类类收集，不不得混放放，有效效封口，标标志清楚楚。各医医疗废物物桶加盖盖、清洁洁，每天天消毒液液擦拭。32.医疗废废物应有有专人回回收，双双人交接接，登记记项目齐齐全，交交接记录录保存33年。利利器盒盖盖严、33/4及及时更换换及时更更换。33.传染性性废物双双层医疗疗废物袋袋，并注注明“传染性性”字样，有有效封口口，交接接、转运运、登记记符合规规范。2检查日期：检查人签名名：得分：存在的问题题原因分析整改措施：效果评价： 检查人：检查日期：重点追踪：（追踪踪后仍存存在重要要问题，需需作为下下月重点点监控方方面请记记录）科主任签名名：护士长签名名：第2科室季季度科室室感染监监控小组组会议

60、记记录时间：地点：主持人：参加人员：会议记录： 记录人：_ 注：会议保保留各项项资料备备查（会会议签到到、会议议记录、会会议照片片等）7月份科室室医院感感染知识识培训记记录时间： 地地点： 主讲人： 记录人人：参加人员（要要求本人人签名）：培训内容： 效果评价： 科主任、护护士长签签名：注：培训保保留各项项资料备备查（课课件、培培训照片片等）7月份手卫卫生执行行情况督督查表督查日期姓 名 WHO手卫卫生五大大时刻执执行情况况应执行次数数实际执行次次数依从性（%）督查人签 名无菌操作前前接触患者前前接触患者后后接触患者体体液后接触患者周周围环境境后是否是否是否是否是否合计手消毒剂使使用量统统计使