护理查房基础知识培训课件

1、护理查房基础知识护理查房基础知识病史汇报 25床，某某某，女，76岁，因左上、下肢活动不能伴饮水呛咳43天入院。 患者于2012年9月27日晨起突发左侧肢体活动无力，呈渐进性加重，急送至省医CCT示脑梗塞，予以脱水降颅压等对症治疗后待病情平稳转至省中医院行综合治疗，肢体症状有所好转，现入住我科，行进一步康复针灸治疗，刻下神清，纳可，夜寐不安，二便调，既往有高血压，糖尿病，类风湿，阑尾切除病史。 入院时 T：36.3 P:76次/分 R:18次/分 BP:150 / 80mmHg护理查房基础知识2病史汇报 25床，某某某，女，76岁，因左上、下肢活动不诊 断 西医： 多灶性脑梗死 中医：中风 中

2、经络 阴虚风动护理查房基础知识3诊 断 西医： 多灶性脑梗死护 理 查 体护理查房基础知识4护 理 查 体护理查房基础知识4体 检 生命体征：T、P、 R、BP 管道：胃管 皮肤完整度 专科情况：左上、下肢肌力0级，双膝关节肿胀，屈曲畸形 护理查房基础知识5体 检 生命体征：T、P、 R、BP护护理评估观察体温，呼吸，脉搏，血压，神志，面色，瞳孔等生命体征;观察左侧肢体活动，言语等专科情况；观察皮肤以及各管道在位情况；观察情志，睡眠，食欲，二便等 护理查房基础知识6护理评估观察体温，呼吸，脉搏，血压，神志，面色，瞳孔等生命体护理诊断、措施及评价护理查房基础知识7护理诊断、措施及评价护理查房基础

3、知识71P：11.10 自理缺陷 （与肢体活动不利有关）1I：1、加强巡视，协助生活护理，床旁设护栏，防跌仆; 2、协助床上肢体被动按摩，指导肢体功能位摆放，肢体勿受压,适当抬高下肢，减轻双膝水肿； 3、将床头铃及常用生活用品置于易取之处； 1 O： 护理查房基础知识81P：11.10 自理缺陷 （与肢体活动不利有关）护理查房2P:11.10 忧虑 （与疾病困扰，担心预后有关） 2I：1、热情迎接病人，主动介绍病房环境及病友； 2、讲解不良情绪对疾病预后的影响，介绍成功案例，增加病人的信心，使其积极配合治疗； 3、创造舒适和谐的病房环境，避免来自各方面的不良刺激； 2O：11.16 病人忧虑情

4、绪较前缓解，不排斥治疗。护理查房基础知识92P:11.10 忧虑 （与疾病困扰，担心预后有关） 护3P：11.10 沟通障碍 （与舌络瘀阻有关）3I：1、注意保护病人的自尊心，鼓励病人由简入繁进行语言训练，勿急躁 2、与病人交流时宜有耐心，态度亲切，建立与患者之间间的打手势等非语言沟通方式 3、指导家属多给患者听收音机，以激起其练习语言的兴趣3O：11.23 患者能用简单字词回答问题护理查房基础知识103P：11.10 沟通障碍 （与舌络瘀阻有关）护理查房基护理查房基础知识培训课件5P：11.10 不舒适饮水呛咳（与下颌关节脱位有关）5I：1、协助病人采取合适的就餐体位，如半卧位，嘱病人 喝水

5、进食宜慢咽，以防误吸； 2、进食时保持安静，以免分散注意力，影响吞咽； 3、指导家属将食物或水送至口腔后部，以利吞咽； 4、食物可从流质半流质慢慢过渡到软食； 5、遵医嘱予以下颌关节复位术，用绷带加以固定； 6、遵医嘱予以鼻饲饮食，胃管置入顺利，无呛咳。5O：11.14 患者进食呛咳较入院时有所缓解 11.20 患者饮水无呛咳护理查房基础知识125P：11.10 不舒适饮水呛咳（与下颌关节脱位有关）6P：11.10睡眠型态紊乱夜卧不安（与阴虚火旺，心肾不交有关）6I：1、保持病房安静，避免刺激，为病人创造良好的睡眠 环境； 2、合理安排治疗时间，病人休息时避免不必要的操作 和探视； 3、嘱患者

6、睡前勿饮浓茶或者咖啡，指导其睡前喝热牛 奶，用热水泡脚或协助按摩涌泉、劳宫穴，以改善 睡眠。6O：11.15 患者夜间能间歇入睡护理查房基础知识136P：11.10睡眠型态紊乱夜卧不安（与阴虚火旺，心肾不交7P：11.15 皮肤完整性受损（与久病卧床，气血运行不畅有关）7I：1、每2小时协助翻身一次，同时用0.5%的碘伏外涂一 日三次； 2、保持局部皮肤清洁干燥，定期用温水擦浴，便后清 洗会阴部和臀部； 3、指导家属正确使用便器，避免推拉拖等动作； 4、定期更换衣物和床单，保持床单位清洁干燥无渣 屑。7O：11.23 患者骶尾部皮肤有明显好转护理查房基础知识147P：11.15 皮肤完整性受损

7、（与久病卧床，气血运行不畅8P：11.15 有废用综合症的危险（与久病筋脉失养有关）8I：1、保持肢体功能位摆放，防止关节僵化，适当抬高下 肢，减轻水肿； 2、每日协助左侧肢体被动按摩，以利于局部气血运行； 3、指导家属锻炼和翻身的技巧，加强对病人的安全保 护。8O：护理查房基础知识158P：11.15 有废用综合症的危险（与久病筋脉失养有关）9P：11.20 寒热异常发热38.9（与阴虚外邪入侵有关）9I：1、保持病室空气清新，避免直接吹风，防止病情加 重； 2、遵医嘱予以药物降温，抗感染，补液和物理降温等 对症处理，并观察降温效果； 3、每4小时监测体温，脉搏，呼吸，并做好记录； 4、指导

8、家属患者汗出较多时及时更换衣物和床单，保持皮肤的清洁干燥； 5、保持大便通畅以泄热。9O：11.22 经过对症处理后，患者体温恢复到正常。护理查房基础知识169P：11.20 寒热异常发热38.9（与阴虚外邪入中风中风：中风也叫脑卒中，是中医对急性脑血管疾病的统称。它是以猝然昏倒，不省人事，伴发口角歪斜、语言不利而出现半身不遂为主要症状的一类疾病 。分为两种类型：缺血性脑卒中和出血性脑卒中脑梗死属缺血性脑卒中。护理查房基础知识17中风中风：中风也叫脑卒中，是中医对急性脑血管疾病的统称。它是中风的辨证分型中风临床辨证分为中经络与中脏腑。1993年颁布的中药新药临床研究指导原则将中经络分为肝阳暴亢

9、、风火上扰，风痰瘀血、痹阻脉络，痰热腑实、风痰上扰，气虚血瘀及阴虚风动5型，将中脏腑分为肝火上扰清窍、痰湿蒙塞心神、痰热内闭心窍及元气败脱4型。护理查房基础知识18中风的辨证分型中风临床辨证分为中经络与中脏腑。1993年颁布中经络中脏腑的区分有研究表明112例缺血性中风患者中，梗死灶直径小于5 cm为中经络，大于9 cm为中脏腑，56 cm以中经络者为多，78 cm以中脏腑者为多。可见，以梗死灶为准，小面积梗死以中经络为主，大面积梗死以中脏腑为主 护理查房基础知识19中经络中脏腑的区分有研究表明112例缺血性中风患者中，梗死灶肌力分级 0级-完全瘫痪 1级-肌肉能收缩，但不能产生动作 2级-肢

10、体在床上可移动，但不能抬起 3级-肢体能离开床面，但不能抵抗阻力 4级-肢体能做抗阻力动作，但不完全 5级-正常肌力护理查房基础知识20肌力分级 0级-完全瘫痪护理查房基础知识20长期卧床病人如何预防肺部感染体位： 护士将床头摇高30-50，床头垫软枕，且半卧位与卧位经常变换，检查皮肤受压情况，这样不仅可以预防压疮发生，而且有利于呼吸道分泌物的引流。翻身拍背 :由于长期卧床，久病体弱，无力咯痰，护士应每2小时翻身拍背1次。通过翻身改变患者体位，因重力作用发生改变，促使气道分泌物移动，使通气/灌注改善，增加氧运输。拍背时患者取侧卧位或坐位，护士一手扶住患者肩膀，另一手掌屈曲成杯状，手腕微曲呈15

11、0角，由外向内，由下向上，有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁。不可用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，3-5分钟/次。通过拍背，使支气管、细支气管内痰液因震动而产生咳嗽反射，同时鼓励患者进行咳嗽及深呼吸，痰液由小气管到大气管，随即咳出。护理查房基础知识21长期卧床病人如何预防肺部感染体位： 护士将床头摇高30-50氧气吸入 老年患者肺储备功能低下，循环血流缓慢，血氧含量低于年轻人，而充足的氧气能提高动脉血氧含量，改善微循环灌注，维持组织器官的正常功能；吸氧可增加肺的细胞免疫功能，从而降低肺部感染率。清洁空气 患者长期卧床及床上大、小便是病房空气污染的重要原因。一般

12、自然通风2-3次/天，20-30分钟/次。用稀释的84消毒液每天擦拭桌子、床头及拖地。晨间护理时必须湿式扫床。 保暖 给卧床患者更换尿布、翻身、拍背、进行治疗时，尽量少暴露患者。因为寒冷可使患者气管血管收缩，黏膜上皮抵抗力下降，细菌容易侵入呼吸器官。长期卧床病人如何预防肺部感染护理查房基础知识22氧气吸入 老年患者肺储备功能低下，循环血流缓慢，血氧含量低压疮的新进展压疮定义：是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。它有六个分期压疮护理查房基础知识23压疮的新进展压疮定义：是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩可疑的深部组织损伤

13、 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 I期压疮 皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。压疮护理查房基础知识24可疑的深部组织损伤 I期压疮 压疮护理查房基础知识24II期压疮 表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡III期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有

14、潜行和窦道。 压疮护理查房基础知识25II期压疮III期压疮压疮护理查房基础知识25难以分期的压疮： 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖IV期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道压疮护理查房基础知识26难以分期的压疮：IV期压疮压疮护理查房基础知识26有实验表明，湿性环境加速伤口愈合，按摩无助于压疮，在预防上我们应做到：1、皮肤护理：全面检查皮肤，用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要按摩，当皮肤受到大小便污染时及时使用温水和中性肥皂清洗；预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。2、经常改变体位，避免直接压迫在骨隆突处，不能直接按摩压