痴呆精神行为症状的治疗与管理课件

1、遗传环境年龄蛋白过表达, 错误折叠 & 聚集组织结构异常炎性反应, 氧化应激, 凋亡, 递质缺陷边缘系统大脑皮质行为异常认知水平下降Adapted from Cummings & Zhong. Nature 2006神经精神症状是疾病进展的结果遗传蛋白过表达, 组织结构异常炎性反应, 氧化应激, 凋无激越患者激越患者Tekin et al, Ann Neurol 2001激越患者额叶皮层有更多神经纤维缠结无激越患者激越患者Tekin et al, Ann Neur淡漠: 临床解剖学与神经化学的关联内侧前额叶、扣带回前部和前颞叶旁边缘系统脑区受损所致1与胆碱能神经及标记物显著下降相关的2内侧额叶

2、皮层血供脑区31Damasio et al, Arch Neurol 1983; 40 (12): 715719; 2Cummings & Kaufer, Neurology 1996; 47 (4): 876883; 3Craig et al, Arch Neurol 1996; 53 (11): 11161120淡漠: 临床解剖学与神经化学的关联内侧前额叶、扣带回前部和前AD 神经精神症状的病理生理学 神经递质与受体胆碱能:AD患者M型受体增生与精神病性症状DLB患者Brodmann 36区（颞叶皮层）胆碱能活性 与幻觉谷氨酸能: 与认知、行为和精神病性症状有关锥体神经元中的兴奋性神经递质

3、 五羟色胺能: 五羟色胺: 心境和情感对ACh和Glu起着重要的调节作用多巴胺能:寻求愉悦奖赏行为病理性赌博Lai et al, Neurology 2001; 57: 805-811;Minger et al, Neurology 2000; 55: 1460-1467AD 神经精神症状的病理生理学 神经递质与受体胆碱能:L痴呆的诊断 告知诊断（采取恰当的方式） 用朴实的语言解释诊断或病理学特点积极乐观地探讨照料与保健方案 保健方案 规范化治疗程序药物治疗心理社会干预为照料者提供支持定期访视，修改保健方案晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询(QoLDEM, 2006)痴呆的诊断 告知诊断（采取

4、恰当的方式） 用朴实的语言解释诊断痴呆精神行为症状的治疗与管理课件BPSD 药物治疗抗痴呆药物胆碱酯酶抑制剂 (多奈哌齐, 卡巴拉汀, 加兰他敏)NMDA受体拮抗剂 (美金刚)其它精神药物抗精神病药 (SDA)心境稳定剂抗抑郁剂BPSD 药物治疗抗痴呆药物2004;19:9-18; Feldman H et al.J Am Med Dir Assoc 2006; 7: 1216抑郁症状、与抑郁相关的激越、易激惹、睡眠觉醒节律紊乱胆碱酯酶抑制剂通常耐受性好。2002;56:710-7.以最小有效量进行治疗；01; *p=0.2004;161:532-8; Finkel et al.减少患者行为异

5、常出现 - 6项 期RCT研究汇总数据 (MMSE 20) 与基线比较，改善患者NPI 单项评分 (LOCF)Inter J Geria Psy 2004;19:954-960.Neurology.2001;57:613-21; Gauthier S et al.精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、暴力行为、睡眠-觉醒节律紊乱锥体神经元中的兴奋性神经递质2004;19:9-18; Feldman H et al.Int J Psychogeriatr.3%）vs 安慰剂（0.2004;63:214-9; Cummings et al.激越、攻击、敌意、睡眠-节律紊乱、类躁狂行为200

6、4;161:532-8; Finkel et al.治疗目标延缓症状的出现 缓解症状的强度和频率减少抗精神病药物的使用2004;19:9-18; Feldman H et al.Holmes C et al. Neurology. 2004;63:214-9; Cummings et al. Am J Psychiatry. 2004;161:532-8; Finkel et al. Int J Geriatr Psychiatr. 2004;19:9-18; Feldman H et al. Neurology. 2001;57:613-21; Gauthier S et al. Int J

7、 Psychogeriatr. 2002;14:389-404; Lee et al. BMJ. 2004;329:75; Pratt et al. Int J Clin Prac. 2002;56:710-7.Rockwood K, et al. Inter J Geria Psy 2004;19:954-960. 胆碱酯酶抑制剂已有研究报道, 胆碱酯酶抑制剂(ChEIs)对AD患者的行为问题具有改善作用。与大多数精神药物不同,胆碱酯酶抑制剂似乎能治疗多种行为症状 (如, 情感的和精神病性的)。胆碱酯酶抑制剂通常耐受性好。临床医生调查显示，多奈哌齐改善痴呆患者精神行为症状最主要是淡漠、情感症

8、状和激越。Holmes C et al. Neurology. 200多奈哌齐可改善BPSD症状(Carrasco MM, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2011 Mar 10.)治疗前后比较：P=0.0001多奈哌齐可改善BPSD症状(Carrasco MM, et 减少患者行为异常出现 - 6项 期RCT研究汇总数据 (MMSE 20) 与基线比较，改善患者NPI 单项评分 (LOCF) * 美金刚 安慰剂在24/28周无症状患者百分率 (LOCF)*p=0.05; *p0.01; *p=0.001*Gauthier et al, Int J Ger

9、iatr Psychiatry 2007 减少患者行为异常出现 - 6项 期RCT研究汇总数据 精神药物治疗药物种类靶 症 状抗精神病药精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、暴力行为、睡眠-觉醒节律紊乱抗抑郁药抑郁症状、与抑郁相关的激越、易激惹、睡眠觉醒节律紊乱苯二氮卓类药物焦虑、激越、紧张、睡眠紊乱心境稳定剂激越、攻击、敌意、睡眠-节律紊乱、类躁狂行为精神药物治疗药物种类靶 症 状抗精神病药精神老年期痴呆防治指南对抗精神病药使用的建议（2007）治疗一定要针对“靶症状” ；以最小有效量进行治疗；根据病情变化动态调整药物剂量；起始剂量宜小、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔宜长；始终警惕药

10、物的不良反应以及药物之间的相互作用。老年期痴呆防治指南对抗精神病药使用的建议（2007）治非典型抗精神病药物的使用体重增加糖尿病 (血糖升高)帕金森综合征迟发性运动障碍：传统抗精神病药物引起TD，造成运动功能障碍嗜睡脑血管事件 奥氮平（1.3%）vs 安慰剂（0.4%） 利培酮（1.3%）vs 安慰剂（0.6%）非典型抗精神病药物的使用体重增加“适应症外使用非典型抗精神病药物治疗老年痴呆患者行为障碍的临床研究显示，与使用安慰剂治疗的患者相比，非典型抗精神病药物治疗相关的死亡率高1.6-1.7倍 。” 绝对危险未报道。死亡原因不同 大多数与心脏相关 (心衰, 猝死) 或感染 (肺炎)FDA关于抗

11、精神病药物用于老年患者行为障碍治疗的建议“适应症外使用非典型抗精神病药物治疗老年痴呆患者行为J Am Med Dir Assoc 2006; 7: 1216卡巴拉汀可减少AD治疗中抗精神病药物的使用J Am Med Dir Assoc 2006; 7: 12护养院研究 停用美金刚造成精神药物使用增加（Fillit et al Poster CINP 2008）护养院研究 停用美金刚造成精神药物使用增加（Fillit非药物干预一线选择中重度症状是药物治疗的指征，但也应与非药物处理相结合对非药物处理反应良好的症状：轻度抑郁和淡漠；漫游与踏步；重复提问与作态非药物干预一线选择治疗策略认知刺激治疗现实

12、定向（Reality Orientation） 记忆训练行为干预环境干预生活技能训练感官刺激照料者干预治疗策略认知刺激治疗例子：音乐治疗例子：音乐治疗非药物干预非药物干预精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、暴力行为、睡眠-觉醒节律紊乱胆碱酯酶抑制剂通常耐受性好。老年期痴呆防治指南对抗精神病药使用的建议（2007）规范化BPSD临床管理强调积极给予抗痴呆药物，加强对患者及照料者的社会心理支持与干预。已有研究报道, 胆碱酯酶抑制剂(ChEIs)对AD患者的行为问题具有改善作用。胆碱酯酶抑制剂通常耐受性好。炎性反应, 氧化应激, 凋亡, 递质缺陷DLB患者Brodmann 36区（颞叶皮层

13、）胆碱能活性 与幻觉2004;329:75; Pratt et al.淡漠: 临床解剖学与神经化学的关联01; *p=0.2004;63:214-9; Cummings et al.治疗一定要针对“靶症状” ；精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、暴力行为、睡眠-觉醒节律紊乱Int J Psychogeriatr.减少患者行为异常出现 - 6项 期RCT研究汇总数据 (MMSE 20) 与基线比较，改善患者NPI 单项评分 (LOCF)胆碱酯酶抑制剂 (多奈哌齐, 卡巴拉汀, 加兰他敏)2004;63:214-9; Cummings et al.1Damasio et al, Arch

14、 Neurol 1983; 40 (12): 715719; 2Cummings & Kaufer, Neurology 1996; 47 (4): 876883; 3Craig et al, Arch Neurol 1996; 53 (11): 1116112001; *p=0.神经生物学因素和心理社会因素都可造成或加重BPSD，抗痴呆药物治疗精神行为症状具有神经生物学基础。总 结神经生物学因素和心理社会因素都可造成或加重BPSD，抗痴呆药物治疗精神行为症状具有神经生物学基础。规范化BPSD临床管理强调积极给予抗痴呆药物，加强对患者及照料者的社会心理支持与干预。精神病性症状（幻觉、妄想）、敌

15、意、攻击、激越、暴力行为、睡眠谢 谢！谢 谢！淡漠: 临床解剖学与神经化学的关联内侧前额叶、扣带回前部和前颞叶旁边缘系统脑区受损所致1与胆碱能神经及标记物显著下降相关的2内侧额叶皮层血供脑区31Damasio et al, Arch Neurol 1983; 40 (12): 715719; 2Cummings & Kaufer, Neurology 1996; 47 (4): 876883; 3Craig et al, Arch Neurol 1996; 53 (11): 11161120淡漠: 临床解剖学与神经化学的关联内侧前额叶、扣带回前部和前痴呆精神行为症状的治疗与管理课件治疗目标延缓

16、症状的出现 缓解症状的强度和频率减少抗精神病药物的使用治疗目标延缓症状的出现 Holmes C et al. Neurology. 2004;63:214-9; Cummings et al. Am J Psychiatry. 2004;161:532-8; Finkel et al. Int J Geriatr Psychiatr. 2004;19:9-18; Feldman H et al. Neurology. 2001;57:613-21; Gauthier S et al. Int J Psychogeriatr. 2002;14:389-404; Lee et al. BMJ. 2

17、004;329:75; Pratt et al. Int J Clin Prac. 2002;56:710-7.Rockwood K, et al. Inter J Geria Psy 2004;19:954-960. 胆碱酯酶抑制剂已有研究报道, 胆碱酯酶抑制剂(ChEIs)对AD患者的行为问题具有改善作用。与大多数精神药物不同,胆碱酯酶抑制剂似乎能治疗多种行为症状 (如, 情感的和精神病性的)。胆碱酯酶抑制剂通常耐受性好。临床医生调查显示，多奈哌齐改善痴呆患者精神行为症状最主要是淡漠、情感症状和激越。Holmes C et al. Neurology. 200治疗策略认知刺激治疗现实定向（

18、Reality Orientation） 记忆训练行为干预环境干预生活技能训练感官刺激照料者干预治疗策略认知刺激治疗2002;56:710-7.多奈哌齐可改善BPSD症状老年期痴呆防治指南对抗精神病药使用的建议（2007）激越患者额叶皮层有更多神经纤维缠结Neurology.胆碱酯酶抑制剂通常耐受性好。2004;63:214-9; Cummings et al.焦虑、激越、紧张、睡眠紊乱与胆碱能神经及标记物显著下降相关的2(QoLDEM, 2006)2001;57:613-21; Gauthier S et al.临床医生调查显示，多奈哌齐改善痴呆患者精神行为症状最主要是淡漠、情感症状和激越。

19、Holmes C et al.“适应症外使用非典型抗精神病药物治疗老年痴呆患者行为障碍的临床研究显示，与使用安慰剂治疗的患者相比，非典型抗精神病药物治疗相关的死亡率高1.2004;329:75; Pratt et al.Int J Geriatr Psychiatr.AD 神经精神症状的病理生理学 神经递质与受体与胆碱能神经及标记物显著下降相关的2Neurology.抗精神病药 (SDA)Neurology.减少抗精神病药物的使用2004;63:214-9; Cummings et al.Holmes C et al.AD 神经精神症状的病理生理学 神经递质与受体定期访视，修改保健方案Am J

20、 Psychiatry.2004;161:532-8; Finkel et al.激越、攻击、敌意、睡眠-节律紊乱、类躁狂行为与胆碱能神经及标记物显著下降相关的2以最小有效量进行治疗；胆碱酯酶抑制剂 (多奈哌齐, 卡巴拉汀, 加兰他敏)Gauthier et al, Int J Geriatr Psychiatry 20072004;329:75; Pratt et al.治疗一定要针对“靶症状” ；Neurology.Int J Psychogeriatr.抗精神病药 (SDA)Minger et al, Neurology 2000; 55: 1460-1467与胆碱能神经及标记物显著下降

21、相关的2定期访视，修改保健方案Neurology.2004;161:532-8; Finkel et al.(QoLDEM, 2006)2004;19:9-18; Feldman H et al.淡漠: 临床解剖学与神经化学的关联锥体神经元中的兴奋性神经递质3%）vs 安慰剂（0.Am J Psychiatry.与胆碱能神经及标记物显著下降相关的22004;63:214-9; Cummings et al.定期访视，修改保健方案对非药物处理反应良好的症状：轻度抑郁和淡漠；01; *p=0.Am J Psychiatry.2004;161:532-8; Finkel et al.胆碱酯酶抑制剂通常耐受性好。Int J Psychogeriatr.美金刚 安慰剂Am J Psychiatry.2001;57:613-21; Gauthier S et al.FDA关于抗精神病药物用于老年患者行为障碍治疗的