浆膜腔积液检查培训课件

1、浆膜腔积液检查浆膜腔积液检查内 容1.浆膜腔及浆膜腔积液2.浆膜腔积液分类和发生机理3.检查项目4.常见渗出液的特点5.渗出液与漏出液的鉴别6.诊断路径2浆膜腔积液检查内 容1.浆膜腔及浆膜腔积液2浆膜腔积液检查浆膜腔及浆膜腔积液浆膜腔 浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙。人体包括胸腔、腹腔、心包腔。正常有微量液体润滑。由壁层浆膜产生，脏层浆膜回吸收3浆膜腔积液检查浆膜腔及浆膜腔积液浆膜腔3浆膜腔积液检查浆膜腔积液 病理情况下,浆膜腔内液体增多,称为浆膜腔积液按部位分:胸腔积液、腹腔积液和心 包积液浆膜腔及浆膜腔积液4浆膜腔积液检查浆膜腔积液浆膜腔及浆膜腔积液4浆膜腔积液检查浆膜腔积液分类和发生机理

2、 根据浆膜腔积液的原因及性质不同，积液可分为两大类： 漏出液（exudate）：为非炎症性积液，大分子物质及有形成分少 渗出液（transudate）：为炎症性积液，血管通透性增加，大分子物质及有形成分多5浆膜腔积液检查浆膜腔积液分类和发生机理 漏出液发生机制及病因 A. 毛细血管内静水压增大： 心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞 B. 血浆胶体渗透压降低： 低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等） C. 淋巴回流受阻：肿瘤压迫、丝虫病等 前两种原因常为多浆膜腔积液，且伴有组 织间液增多引起的水肿 6浆膜腔积液检查漏出液发生机制及病因6浆膜腔积液检查渗出液A.感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌等B.非

3、感染性： 1）化学性刺激（血液、胰液、胃液） 2）恶性肿瘤 3）风湿性疾病等 渗出液常表现为单一浆膜腔积液7浆膜腔积液检查渗出液A.感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌等7浆膜腔积液检查检 验 项 目 一 般 检 查 化 学 检 查 显 微 镜 检 查 细 菌 学 检 查8浆膜腔积液检查检 验 项 目 一 般 检 查8浆膜腔积液检查（一）一般检查漏出液渗出液颜色淡黄色黄色或其他颜色透明度清晰透明呈不同程度混浊比重小于1.018大于1.018凝固性不易凝固易自行凝固9浆膜腔积液检查（一）一般检查漏出液渗出液颜色淡黄色黄色或其他颜色透明度清（二）化学检查1. 粘蛋白定性试验（Rivalta试验)原理：浆

4、膜上皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白 增加，后者又称酸性糖蛋白，在稀醋 酸溶液中析出而产生白色沉淀临床意义：漏出液（）；渗出液（+）10浆膜腔积液检查（二）化学检查1. 粘蛋白定性试验（Rivalta试验)102. 蛋白定量试验原理：双缩脲法红色沉淀光电比色临床意义：漏出液30g/L（二）化学检查11浆膜腔积液检查2. 蛋白定量试验（二）化学检查11浆膜腔积液检查3. 葡萄糖测定原理：同血糖测定（邻甲苯胺法）临床意义：漏出液含量与血糖相似渗出液常降低（二）化学检查12浆膜腔积液检查3. 葡萄糖测定（二）化学检查12浆膜腔积液检查4. 酶活性测定乳酸脱氢酶（LDH):漏出液活性与正常血清相近；渗出液增

5、高化脓性 癌性 结核性淀粉酶：胰腺疾病增高；胰腺癌可增高（二）化学检查13浆膜腔积液检查4. 酶活性测定（二）化学检查13浆膜腔积液检查4. 酶活性测定溶菌酶(LZM): 结核性积液中的LZM含量30mg/L，明显高于癌性积液和风湿病性积液 腺苷脱氨酶(ADA): 结核性积液ADA活性癌性漏出液。当 ADA40U/L考虑为结核性，而抗结核治疗有 效时，ADA活性随之下降 14浆膜腔积液检查4. 酶活性测定溶菌酶(LZM):14浆膜腔积液检查5.肿瘤标记物的检测 癌胚抗原(CEA)测定: 酶联免疫法,5ug/L为异常 （二）化学检查PCEA/SCEA1.5,常提示恶性胸腹水其敏感性93.5%,特

6、异性 93.3%15浆膜腔积液检查5.肿瘤标记物的检测（二）化学检查PCEA/SCEA1.55.肿瘤标记物的检测铁蛋白(Ft): 胸腹水Ft500g/L,疑恶性;1000g/L,有助于恶性胸腹水的诊断,敏感性80%,特异性90%糖链抗原: CA15-3:常提示乳腺Ca致胸水 CA19-9 :恶性胸水 目前倾向多指标联合检测提高诊断效率16浆膜腔积液检查5.肿瘤标记物的检测铁蛋白(Ft):16浆膜腔积液检查6.其它: 胸水细胞染色体检查: 恶性胸水中细胞核型常以非整倍体、假 二倍体、超三倍体和多倍体为主 流式细胞仪： 利用FCM对胸水细胞进行DNA定量，二倍 体细胞多为正常/良性肿瘤细胞，异常二

7、倍体 细胞则为恶性肿瘤（二）化学检查17浆膜腔积液检查6.其它:（二）化学检查17浆膜腔积液检查（三）显微镜检查1. 细胞计数： 漏出液500 106/L18浆膜腔积液检查（三）显微镜检查1. 细胞计数：18浆膜腔积液检查2. 细胞分类： 离心沉淀，瑞氏染色,油镜分类 漏出液：主要为淋巴和间皮细胞 渗出液：各种细胞增多的临床意义不同 中性粒细胞为主：化脓性、结核早期 淋巴细胞为主：结核性、癌性 嗜酸性粒细胞增多：过敏性、寄生虫病（三）显微镜检查19浆膜腔积液检查2. 细胞分类：（三）显微镜检查19浆膜腔积液检查 3. 脱落细胞检查及寄生虫检验： 癌细胞的检出是诊断癌肿的 重要依据（查找肿瘤细胞

8、作HE染色）（三）显微镜检查20浆膜腔积液检查 3. 脱落细胞检查及寄生虫检验：（三）显微镜检查20（四）细菌学检查无菌操作离心沉淀，取沉淀物涂片作革兰染色镜检，查找病原菌必要时进行细菌培养及药敏21浆膜腔积液检查（四）细菌学检查无菌操作离心沉淀，取沉淀物21浆膜腔积液检查常见渗出液的特点1.浆液性: 见于: 结核性、化脓性浆膜炎早期、转移 癌早期、风湿病2.脓性: 见于: 葡萄球菌、肺炎双球菌，也可见于 结核杆菌感染22浆膜腔积液检查常见渗出液的特点1.浆液性:22浆膜腔积液检查3.血性： 见于：创伤、恶性肿瘤、结核病变4.乳糜样： 见于：纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫感染 所致胸水常见渗出液的特

9、点23浆膜腔积液检查3.血性：常见渗出液的特点23浆膜腔积液检查 渗出液与漏出液的鉴别诊断24浆膜腔积液检查 渗出液与漏出液的鉴别诊断24浆膜腔积液检查渗出液与漏出液的鉴别诊断 （Light标准）漏出液渗出液浆液蛋白质/血清蛋白o.5浆液LDH/血清LDH0.60.6浆液LDH200u/L25浆膜腔积液检查渗出液与漏出液的鉴别诊断 （Light标准）漏出液渗出渗出液明确病因明确病因未明确病因胸腹腔检查反复抽液漏出液浆膜腔积液临床应用26浆膜腔积液检查渗出液明确病因明确病因未明确胸腹腔检查反复抽液漏出液浆膜腔积思 考 题试述浆膜腔积液的发生机制简述渗出液与漏出液的鉴别诊断27浆膜腔积液检查思 考

10、 题试述浆膜腔积液的发生机制27浆膜腔积液检查参 考 书 目林兆蓍, 戴自英主编. 实用内科学. 人民卫生出版社孙荣武等主编. 临床实验诊断学. 上海科学技术出版社Charles C J., M.D.,M.A.C.P. Cecil. Essentials of Medicine (fifith edition). Health Sciences Asia, Elsevier Science28浆膜腔积液检查参 考 书 目林兆蓍, 戴自英主编. 实用内科学. 人 概述： 人体浆膜腔在正常情况下仅有少量液体，主要起润滑作用,胸腔液20ml，腹腔液50ml，心包腔液约为10-30ml，关节腔液0.1

11、-0.2ml。病理情况下，腔内有多量液体贮留，称为浆膜腔积液。随部位不同而分为胸腔积液、腹腔积液、心包腔积液及关节腔积液。29浆膜腔积液检查 概述： 人体浆膜腔在正常情况下仅有少量液积液发生机制和分类 正常人浆膜内少量液体来自壁层浆膜毛细血管内的血浆滤出，并通过脏层浆膜的淋巴管和小静脉的回吸收。 当液体的产生和回吸收不平衡时，引起积液。根据积液产生原因及性质不同，分为漏出液（transudate)和渗出液(exudate)两大类。30浆膜腔积液检查积液发生机制和分类 正常人浆膜内少量液体漏 出 液 为非炎症性积液，常见原因： 1:血浆胶体渗透压下降 当血浆白蛋白25g/L时，可引起浆膜腔积液，

12、常见于晚期肝硬化，肾病综合征，重度营养不良等。31浆膜腔积液检查漏 出 液 为非炎症性积液，常见原因： 2 ：毛细血管内流体静脉压升高： 常见于慢性充血性心力衰竭，静脉栓塞。 3 ： 淋巴管阻塞：常见于丝虫病或肿瘤压迫等，此时可出现乳糜样漏出液。 4 ： 水钠潴留。32浆膜腔积液检查 2 ：毛细血管内流体静脉压升高：32浆膜腔积液检查渗 出 液 为炎性积液，常见原因有： 1 ：感 染 性 如化脓性细菌、分枝杆菌、病毒或支原体等。 2 ：非感染性 如外伤、化学性刺激（血液、尿液、胆汁和胃液）、恶性肿瘤、等也可引起积液。33浆膜腔积液检查渗 出 液 为炎性积液，常见漏出液和渗出液的鉴别 漏出液 渗

13、出液 病因 非炎症性 炎症性 颜色 淡黄色、浆液性 黄色,血性,脓性或乳糜性 透明度 清晰透明或微混 混浊 比密 1.018 凝固性 不易凝固 易凝固 pH 7.4 6.8 蛋白质定量(g/L) 30 葡萄糖 (mmol/L) 与血糖相近 低于血糖水平34浆膜腔积液检查漏出液和渗出液的鉴别 漏出液 渗出液 LD (U/L) 200 细胞总数(106 /L) 500 粘蛋白试验 阴性 阳性 有核细胞分类 以淋巴细胞为主 炎症早期以中性 偶见间皮细胞 粒细胞为主,慢性 单个核细胞50% 期以淋巴细胞为主. 恶性积液以淋巴 细胞为主. 常见疾病 充血性心衰,肝硬化 细菌感染,原发性 和肾炎伴低蛋白血

14、症 或转移性肿瘤,急 性胰腺炎等. 35浆膜腔积液检查 一般性状检查36浆膜腔积液检查一般性状检查36浆膜腔积液检查 颜 色 红色：多为血性 ，多为穿刺损伤 、 结核菌感染、肿瘤、出血性疾病、内脏损伤等所致。 淡黄色脓样：多系化脓性感染时大量细胞和细菌存在所致。37浆膜腔积液检查 颜 色 3 乳白色: 如为胸导管或淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含大量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液。 绿 色： 主要系铜绿假单胞菌感染.38浆膜腔积液检查 乳白色: 如为胸导管或淋巴管阻塞所致称真性透 明 度 渗出液因含大量细胞、细菌而呈不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观 , 漏出液因其所含

15、细胞蛋白质少, 且无细菌而清晰透明。39浆膜腔积液检查透 明 度 渗出液因含大量细胞、细菌凝 块 漏出液因含纤维蛋白原少，一般不易凝固，渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细菌，组织裂解产物，往往自行凝固或有凝块出现。 比 重 漏出液比重多在1.015以下。渗出液因含大量蛋白及细胞，比重多高于1.018。40浆膜腔积液检查凝 块40浆膜腔积液检查化学检查41浆膜腔积液检查化学检查41浆膜腔积液检查 粘 蛋 白 试 验 原理： 粘蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为pH3-5，因此可在稀已酸中出现白色沉淀。 漏出液多为阴性，渗出液多为阳性。 42浆膜腔积液检查 粘 蛋 白 试 蛋 白 定 量 试 验

16、与血清蛋白测定方法相同一般认为渗出液蛋白质含量30g/L,而漏出液常40U/L，对结核性积液诊断阳性率可达99，优于结核菌素试验、细菌和活组织检查。 48浆膜腔积液检查 腺苷脱氨酶 (ADA)： 48浆膜显微镜检查49浆膜腔积液检查显微镜检查49浆膜腔积液检查白 细 胞 计 数 漏出液中白细胞数常500106/L多为渗出液，结核性和癌性积液中白细胞通常200106/L，而化脓性积液时往往1000106/L。50浆膜腔积液检查白 细 胞 计 数 漏出液中白细胞数常1000106/L，在结核性浆膜腔炎早期的渗出液中，也可见以中性粒细胞增多为主。 51浆膜腔积液检查白细胞分类 中性分叶核粒细胞增多：

17、51浆 淋巴细胞增多： 提示慢性炎症，如结核、梅毒、肿瘤或结缔组织病所致渗出液。 嗜酸性粒细胞增多：指嗜酸性粒细胞超过白细胞总数10以上。常为良性或自限性疾病，与空气或血液进入浆膜腔有关。52浆膜腔积液检查 淋巴细胞增多： 提示慢性炎症，如结核、寄生虫检验 微丝蚴：乳糜样浆膜腔积液离心沉淀后，将沉淀物倒在玻片上观察有无微丝蚴， 包虫病:胸水检查棘球蚴的头节和小钩。 阿米巴病：积液中可找到阿米巴滋养体。53浆膜腔积液检查寄生虫检验 微丝蚴：乳糜样浆膜腔积液离心沉淀后，免疫学检查 54浆膜腔积液检查免疫学检查 54浆膜腔积液检查肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA） CEA是一种分子量较大的糖蛋白，当积液中CEA20ug/L，积液CEA/血清CEA比值1时，应高度怀疑为癌性积液。 55浆膜腔积液检查肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA）55浆膜腔