水钠代谢临床本科课件

1、 第三章 水、电解质代谢障碍(Disturbance of water and electrolyte metabolism) 第三章 水、电解质代谢 Questions 健康成人体内含多少水? 细胞内外主要含哪些电解质? 机体是如何维持水与电解质平衡的? 你听说过水中毒吗? 有哪些脱水的类型? 脱水病人是不是都有少尿的表现? Questions一、正常水、钠代谢 体液 细胞内液 细胞外液体内的水和溶解在其中的物质 分布于细胞内的液体。 （ICF）分布于细胞外的液体。 （ECF）一、正常水、钠代谢 体液体内的水和溶解在其中的物质成人体重60%ICF: 40%ECF: 20%血浆: 5%组织间液

2、: 15%（一）体液的容量和分布第三间隙液：组织间液中有极少一部份分布于一些 密闭的腔隙。如：胸膜腔、腹膜腔等。 成人ICF: 40%ECF: 20%血浆: 5%组织间液:（intracellular fluid, ICF）（intracellular fluid, ICF）体液总量受年龄、胖瘦和性别影响。 特点：年龄越小体液越多 体液随脂肪的增加而减少 脂肪 肌肉 10-30 % 25-80% 故极度肥胖和老年患者对缺水性疾病均较难耐受。体液总量受年龄、胖瘦和性别影响。（1）细胞内外水的运动水自由通过,蛋白质、Na、K、Ca2+等不能自由通过水的交换（2）血管内外水的运动蛋白质等大分子物质受

3、限,水和电解质自由交换（1）细胞内外水的运动水自由通过,水的交换（2）血管内外（二）体液的电解质成分 主要的电解质： 阳离子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+。 阴离子：Cl- 、HCO3- 、HPO42- 、 SO42- 、有机酸和蛋白质。 体液的电解质的特点： 1、细胞内外分布不均2、各部分体液阴、阳离子总数相等3、细胞内外总渗透压基本相等4、组织液和血浆的电解质在构成和数量上大致相等 5、血浆蛋白（7%）组织间液蛋白（0.05%0.35%） ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K +、 HPO42- Pr- （二）体液的电解质成分 主要的电解质：ECF: Na+、HPO42-

4、ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K +、 HPO42- Pr- HPO42-ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF:（三）体液的渗透压 渗透压的大小取决于体液中渗透活性颗粒的数目，而与颗粒的大小，电荷或质量无关。血浆总渗透压：胶体渗透压+晶体渗透压胶体渗透压：由蛋白质等大分子（胶体颗粒）形成晶体渗透压：由Na+，K+等离子（晶体颗粒）形成（三）体液的渗透压 渗透压的大小取决于体液中渗透活性颗粒的 血浆渗透压主要决定于离子，尤其是 Na+浓度的高低。 晶体渗透压 构成主要部分 胶体渗透压 占1/200 维持血管内外液体交换 血浆渗透压主要决定于离子，尤其是正常血浆渗透压为2

5、80-310mmol/L 310mmol/L 高渗正常情况下，细胞内液与细胞外液渗透是相等的。当出现渗透压差时，主要依靠水的移动来维持细胞内液与细胞外液之间渗透压的平衡。正常血浆渗透压为280-310mmol/L1.静脉滴注NS：2.静脉滴注5%GS:3.静脉滴注3%NaCl:水钠代谢临床本科课件（四）水的生理功能和水平衡 水的生理功能： 1.促进物质代谢 2.调节体温 3.润滑作用 4.各器官的坚实柔韧程度不同与结合水有关 如：心脏-坚实柔韧 血液-循环流动（四）水的生理功能和水平衡 水的生理功能： 1.促进物水的平衡饮水10001300食物 700 900 代谢水 300尿 1000150

6、0肺 350皮肤 500 肠道 1502000250020002500水的平衡饮水10001300尿 100015002呼吸蒸发、皮肤不感蒸发-纯水汗液（NaCl：0.15%-0.5%）-低渗液胃液、肠液、胸腔积液、腹腔积液-等渗液Why呼吸蒸发、皮肤不感蒸发-纯水Why（五）电解质的生理功能和钠平衡1. 电解质的生理功能（1）维持机体内的渗透平衡和酸碱平衡。（2）维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，参 与动作电位的的形成。（3）参与新陈代谢和生理功能活动。（五）电解质的生理功能和钠平衡1. 电解质的生理功能2. 钠平衡含钠量:4050mmol/kg来 源:食盐分 布:40%储存在骨骼-不可交

7、换 50%在ECF，10%在ICF可交换排 出：肾（主要）：多吃多排 少吃少排 不吃不排 汗腺（少量）血清Na+正常范围：130-150mmol/L 2. 钠平衡含钠量:4050mmol/kg细胞外液容量和渗透压的相对稳定是通过神经-内分泌系统的调节实现的。 包括：渴感中枢 容量感受器、 压力感受器 渗透压感受器 ADH、醛固酮、ANP、AQP（六）体液容量及渗透压的调节（水，钠的生理调节）（六）体液容量及渗透压的调节（水，钠的生理调节） 类型 位置 刺激因素 效应渗透压 下丘脑 渗透压 ADH分泌 感受器 醛固酮分泌容 量 左心房 血容量 ADH分泌 感受器 胸腔大V处 醛固酮分泌压 力 颈

8、动脉窦 血压 ADH分泌 感受器 主动脉弓 醛固酮分泌口渴 下丘脑 渗透压 ADH分泌 中枢 血容量 醛固酮分泌 类型 位置 刺激因素 效应作用：提高远曲小管、集合管上皮细胞对水的通透 性，增加肾对水的重吸收，减少水的排出。调节因素 主：血浆渗透压、 血钠 次：细胞外液容量（如血容量）、 血压抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH)ECF容量ADH血浆渗透压 ADH作用：提高远曲小管、集合管上皮细胞对水的通透抗利尿激素(ECF渗透压有效循环血量渗透压感受器ADH肾重吸收水ECF量渗透压容量感受器疼痛、情绪紧张血管紧张素压力感受器血压ECF渗透压有效循环血量渗透压感受器

9、ADH肾重吸醛固酮(aldosterone)作用保Na+、排 K+、排H+ 调节因素 主：血容量、 血压次：血渗、血钠和血钾醛固酮(aldosterone)作用保Na+、排 K+有效循环血量醛固酮肾重吸收Na+H2OECF量低血Na+高血K+有效循环血量醛固酮肾重吸收Na+H2OECF量低渴感口渴中枢ECF渗透压血容量渴则思饮寻水，饮水降渗压止渴感促进ADH分泌抑制醛固酮分泌渴感口渴中枢ECF渗透压血容量渴则思饮寻水，饮水降渗压止4.其他心房肽（atriopeptin）（心房利钠因子 ）产生部位：心房肌细胞生理作用：利钠、利水、舒血管、抗高血压刺激因素：血容量、血钠 、血管紧张素作用机制：减少

10、肾素的分泌 抑制醛固酮的分泌 对抗血管紧张素的缩血管效应 拮抗醛固酮的保钠作用 4.其他水通道蛋白（aquaporins,AQP）是一组与水通透有关的细胞膜转运蛋白AQP 0、1、2、3、4、5、6、7、8、9特点：不同亚型的组织分布不同决定其功能不 同,发生异常时引起相应疾病水通道蛋白（aquaporins,AQP）AQP0: 眼晶状体 维持晶状体水平衡AQP1: 红细胞，近曲小管 水的运输和通透，保护红细胞AQP2: 集合管 肾脏浓缩机制AQP3: 集合管 肾脏浓缩机制AQP4: 集合管 提供水流出通道，与脑水肿有关AQP5: 泪腺和颌下腺 提供分泌通道AQP6: 可能是离子通道 可通过二

11、氧化碳、氨、NOAQP7: 肾脏和脂肪细胞 与水与脂肪代谢有关AQP8: 胰腺和结肠组织 参与胰液的分泌，结肠水份的吸收 AQP9: 肝脏和白细胞 参与嘌呤的转运分布功能AQP 病理生理学PathophysiologyAQP0: 眼晶状体 体液的容量和分布正常水钠代谢体液的电解质成分体液的渗透压电解质的生理功能和钠平衡体液容量及渗透压的调节水的生理功能和水平衡体液的容量和分布正常水钠代谢体液的电解质成分体液的渗透压电解水、钠代谢障碍的分类：低钠血症高钠血症等渗性脱水正常血钠水代谢紊乱 低容量性低钠血症（低渗性脱水）高容量性低钠血症 （水中毒）等容量性低钠血症低容量性高钠血症（高渗性脱水）高容量

12、性高钠血症（盐水中毒）等容量性高钠血症等渗性水过多（水肿）根据体液渗透压？水、钠代谢障碍的分类：低钠血症高钠血症等渗性脱水正常血钠低容低渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水低渗性水过多高渗性水过多等渗性水过多根据体液渗透压低渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水低渗性水过多高渗性水过多等渗性指血清Na+ 130mmol/L，伴有或不伴有 ECF改变。一.低钠血症指血清Na+ 130mmol/L，伴有或不伴有 ECF（一）低容量性低钠血症 （hypovolemic hyponatremia）定义： 以失钠多于失水， 血清Na+ 130mmol/L， 血渗 280mmol/L， 伴有细胞外液量的减少。又称为低渗性脱

13、水（一）低容量性低钠血症定义： 以失钠多于失水，又称为低渗性脱1.原因和机制 经肾丢失 肾外丢失皮肤消化道第三间隙1.原因和机制肾外丢失皮肤消化道第三间隙1）经肾丢失 长期使用利尿药 如：速尿、利尿酸、噻嗪类利尿剂 抑制髓袢升支对钠重吸收肾上腺皮质功能不全 醛固酮分泌钠重吸收肾实质性疾病 慢性间质性肾炎浓缩功能受损钠丢失肾小管性酸中毒 H+Na+交换钠丢失1）经肾丢失 长期使用利尿药 2）肾外丢失液体积聚在第三间隙 ：胸膜炎、腹膜炎等消化液丢失：呕吐、腹泻、胃肠吸引术经过皮肤丢失：大汗、大面积烧伤以上原因：只补充不足量的水低容量体内水钠2）肾外丢失液体积聚在第三间隙 ：胸膜炎、腹膜炎等 2.对

14、机体的影响 低钠水水细胞水水ECFICF低容量 2.对机体的影响 1）体液容量及分布变化 ICF 细胞肿胀、神经细胞功能障碍ECF 组织间液脱水征+ 因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，皮肤干皱、粘膜干裂,婴幼儿囟门凹陷,哭时无泪等体征。 血浆易发生低血容量性休克直立性眩晕、血压下降、四肢厥冷、脉搏细速 1）体液容量及分布变化 ICF 细胞肿2）调节系统的变化ADH血渗ADH肾对水重吸收尿血容量和BPADH肾对水重吸尿尿从多少提示病情严重化2）调节系统的变化ADH血渗ADH肾对肾丢失 尿钠（20mmol/L）肾外丢失血容量和BP、血Na+及血渗 醛固酮尿钠（10mmol/L）血

15、渗 抑制渴感中枢主动摄水醛固酮系统渴感中枢肾丢失 尿钠（20mmol/L）肾外丢失血容3.防治原则1）防治原发病，去除病因。2）纠正不正确的补液。3）补充等张液和高张液。3.防治原则1）防治原发病，去除病因。2）纠正不正（二）高容量性低钠血症（hypervolemic hyponatremia）定义： 血清Na+ 130mmol/L， 血渗 280mmol/L， 伴有细胞外液量的增多， 但体钠总量正常或增多又称为水中毒（二）高容量性低钠血症定义： 血清Na+ 130mmo1.原因和机制 摄入过多 排除障碍肾脏ADH分泌1.原因和机制排除障碍肾脏ADH分泌原因和机制（1）摄入过多：少见，无盐水灌

16、肠、精神性饮 水、补充低盐液体过多等。（2）水排出障碍：急性肾功能衰竭多见、 ADH分泌过多等。肾功能良好：不易发生水中毒急性肾功能不全而又输液不恰当时：最易发生水中毒原因和机制（1）摄入过多：少见，无盐水灌肠、精神性饮（2）水2.对机体的影响1）体液的容量及分布变化 水细胞高容量低钠结果： ECF血液稀释血浆 Pr 、Hb RBC压积等 ICF细胞肿胀，CNS症状（颅内高压、脑疝） 2.对机体的影响1）体液的容量及分布变化 3.防治原则 原发病治疗 轻度 停止或限制水的摄入 重度 高张补液和利尿2）调节系统ADH 分泌醛固酮可多可少 血容量醛固酮 低渗 醛固酮渴感中枢抑制 3.防治原则 原发

17、病治疗 轻度 指血清Na+ 150mmol/L，伴有或不伴有ECF改变。二、高钠血症指血清Na+ 150mmol/L，伴有或不伴有ECF改（一）低容量性高钠血症 （hypovolemic hypernatremia）定义： 以失水多于失钠， 血清Na+ 150mmol/L， 血渗 310mmol/L， 伴有细胞内外液量均减少。又称为高渗性脱水（一）低容量性高钠血症定义： 以失水多于失钠，又称为高渗性脱1.原因和机制 摄入不足 排除过多皮肤消化道呼吸肾脏水源断绝不能喝水：食道病变、中枢病变1.原因和机制排除过多皮肤消化道呼吸肾脏水源断绝不能喝水：1.原因和机制1）水摄入不足 水源断绝、消化道疾病

18、不能饮水、婴儿不能表达 渴感、长时间禁食等。2）水丢失过多 呼吸道 过度通气 皮肤 高热、大汗、甲亢 肾 尿崩症、大量脱水剂等 消化道 呕吐、腹泻、消化道引流纯水低渗等渗1.原因和机制1）水摄入不足 水源断绝3.对机体的影响1）体液的容量及分布的变化 水低容量高钠结果：由于细胞内水外移ICF细胞脱水、细胞皱缩功能代谢障碍（ 嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、 脑及蛛网膜下腔出血） ECF（部分被补充） 脱水征及循环功能障碍 早期不明显细胞外液减少不如低渗性脱水严重。3.对机体的影响1）体液的容量及分布的变化 脱水热 (dehydration fever) 因皮肤蒸发水减少引起的体温上升。 脱水热 (deh

19、ydration fever) 2）调节系统的变化 ADH分泌（尿崩症除外）肾对水重吸收尿比重 醛固酮系统 轻度：血渗和血钠醛固酮分泌尿钠 重度：血容量和血压醛固酮分泌尿钠尿钠从多少提示病情严重化 渴感中枢+ 摄水2）调节系统的变化 ADH分泌（尿崩症除外）肾对水低渗性脱水高渗性脱水哪一种更严重？胞内水外移渴感中枢低渗性脱水高渗性脱水哪一种更严重？胞内水外移3.防治原则 1）原发病治疗 2）补充足量的水 5-10%葡萄糖等不含钠的液体 3）适当补钠 高渗纠正后 4）适当补钾 3.防治原则 1）原发病治疗 2）补充足量的水 等渗性脱水(isotonic dehydration) 定义： 钠水成比例丢失 血清Na+和血渗在正常范围 伴有细胞外液量减少。等渗性脱水(isotonic dehydration) 定等渗性液体的大量丢失所造成的血容量减少，短期内均属于此。胃肠道丢失 大量呕吐、腹泻或胃、肠吸引；新生儿消化