糖尿病患者的胰岛素治疗培训课件

1、胰岛素相关的生理人体由胰岛细胞产生结构保守：猪和牛的胰岛素与人比较只相差 1 (AlaB30Thr) 和2 (ThrA8Ala, ileA10Val) 个氨基酸1胰岛素相关的生理人体由胰岛细胞产生1胰岛素相关的生理体内产生过程胰岛素原 裂解 胰岛素和C肽半衰期 5.2 0.7 分钟正常成人分泌量:0.5 - 0.7 units/kg/d2胰岛素相关的生理体内产生过程2胰岛素相关的生理持续性基础分泌：可抑制肝糖的形成，以保持依赖葡萄糖的组织和器官达到利用葡萄糖的平衡进餐刺激性增高分泌：可刺激葡萄糖的利用和储存，同时抑制肝糖的输出3胰岛素相关的生理持续性基础分泌：可抑制肝糖的形成，以保持依赖内源性

2、胰岛素生理作用的时间曲线 B L S HSBolusBasalBolusBolusBasalBasal4内源性胰岛素生理作用的时间曲线 B L 胰岛素的应用指征所有1型糖尿病部分2型糖尿病部分妊娠糖尿病糖尿病患者或非糖尿病患者营养支持治疗肠外营养部分肠道营养糖尿病急性并发症5胰岛素的应用指征所有1型糖尿病5胰岛素治疗 1型糖尿病0.5 - 1.0 unit/kg BW/d疾病时 : 需要量可增加平时用量的2倍蜜月期: (0.2 - 0.6 units/kgBW/d)2型糖尿病需要量变化较大自5 - 10 units/d 直到数百单位可以同时应用口服抗糖尿病药物6胰岛素治疗 1型糖尿病6胰岛素治

3、疗 糖尿病与妊娠1型糖尿病患者妊娠前3月: 胰岛素需要量 妊娠中后期: 胰岛素需要量逐渐 (0.9 - 1.2 u/kgBW/d)2型糖尿病患者妊娠前3月: 停止口服药物，开始胰岛素治疗胰岛素使用与1型糖尿病相似妊娠糖尿病前3月：正常妊娠妊娠24 - 28 weeks: + GTT饮食控制口服药物 (格列本脲有争议) 胰岛素治疗7胰岛素治疗 糖尿病与妊娠7影响胰岛素作用的主要因素胰岛素剂型胰岛素应用的方式胰岛素剂量8影响胰岛素作用的主要因素胰岛素剂型8临床应用的胰岛素来源动物胰岛素：从猪、牛的胰腺中提取的单一动物来源制剂或混合制剂。人胰岛素：重组技术和酶转化技术的人胰岛素胰岛素类似物：基因技术

4、生产的人胰岛素类似物9临床应用的胰岛素来源动物胰岛素：从猪、牛的胰腺中提取的单一动Lauritzen. Diabetologia. 1983;24:326329.Fast (n = 12)Semilente (n = 9)Intermediate (n = 36)Fraction at inj. site1.000.750.500.250612182436424830Hours after single SC injectionsFemoral region不同剂型胰岛素的吸收曲线CSII 2.8%SubcutaneousInjectable10% to 52%10Lauritzen. Dia

5、betologia. 1983;胰岛素多聚体与吸收11胰岛素多聚体与吸收11速效及短效胰岛素的解聚与吸收 InsulinAspart/LisproRegular Human InsulinPeak Time = 80-120 minPeak Time = 40-50 minCapillaryMembraneSubcutaneous Tissue12速效及短效胰岛素的解聚与吸收 InsulinRegu胰岛素制剂速效类似物Lispro (Humalog)Aspart (Novolog)短效制剂Regular中效制剂NPHLente13胰岛素制剂速效类似物13胰岛素制剂长效制剂及类似物Ultrale

6、nteInsulin Glargine (Lantus)预混制剂70/30 (NPH/Regular)75/25 (NPH/Humolog)50/50 (NPH/Regular)14胰岛素制剂长效制剂及类似物14GlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThrGluPheTyrLysProThr23 24 25 26 27 28 29 30InsulinLispro速效胰岛素类似物 LisproLys(B28), Pro(B29)-Insulin15GlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThrGlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThrGluPheT

7、yrAspLysThr23 24 25 26 27 28 29 30InsulinAspart速效胰岛素类似物 AspartAsp(B28)-Insulin16GlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThr长效胰岛素类似物: Insulin GlargineModifications to human insulin chainSubstitution of glycine at position A21Addition of two arginines at position B30Unique release pattern from injection site17长效胰岛

8、素类似物: Insulin GlargineModiGlargine 与 NPH 的体内特征比较GlargineNPH 0 10 20 30Glucose Utilization Rate Time (hours)18Glargine 与 NPH 的体内特征比较Glargine起效峰值持续速效15 min1 hr3 hr短效0.5-1 hr2-3 hr3-6 hr中效2-4 hr6-12 hr10-16 hr长效4-8 hrVaries18-20 hr常见胰岛素的药效动力学Barnett AH, Owens DR. Lancet. 1997;349:97-51. White JR, et al

9、. Postgrad Med. 1997;101:58-70. Kahn CR, Schechter Y. In: Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 1990:1463-1495. 19起效峰值持续常见胰岛素的药效动力学Barne速效胰岛素的临床特征* Based on clinical observations20速效胰岛素的临床特征* Based on clinical短效胰岛素的临床特征* Based on clinical observations21短效胰岛素的临床特征* Based on c

10、linical中效胰岛素的临床特征* Based on clinical observations22中效胰岛素的临床特征* Based on clinical长效胰岛素的临床特征* Based on clinical observations23长效胰岛素的临床特征* Based on clinical预混胰岛素的临床特征* Based on clinical observations24预混胰岛素的临床特征* Based on clinical内源性胰岛素生理作用的时间曲线 B L S HSBolusBasalBolusBolusBasalBasal25内源性胰岛素生理作用的时间曲线 B

11、L 胰岛素强化治疗强化治疗：目标：血糖尽可能接近正常方法：每天多次注射或应用胰岛素泵；每天自我监测血糖45次；与糖尿病治疗小组保持经常联系26胰岛素强化治疗强化治疗：26胰岛素非强化治疗目标：没有糖尿病症状方法：每天注射胰岛素12次；每天自我监测血糖12次或尿糖4次；一般的医患关系27胰岛素非强化治疗目标：没有糖尿病症状27胰岛素强化治疗的反指征 再发性、严重低血糖患者未警觉低血糖患者合并严重的并发症的患者2岁绝对反指针，27岁相对反指针具有2025年以上病程的糖尿病人如无明显的慢性并发症征象或并发症非常轻微，可不行强化治疗28胰岛素强化治疗的反指征 再发性、严重低血糖患者28基础胰岛素替代疗

12、法目的：模拟持续性基础分泌方法：睡前注射中效胰岛素（NPH或Lente）及早晨给预小剂量NPH每天注射1-2次长效胰岛素（ultralente） 29基础胰岛素替代疗法目的：模拟持续性基础分泌29基础胰岛素替代疗法模式 B L S HS B NPH/LenteMorningAfternoonEvening NightMEALS 30基础胰岛素替代疗法模式 B 基础胰岛素替代疗法模式 B L S HS B NPH/LenteNPH/LenteMorningAfternoonEvening NightMEALS 31基础胰岛素替代疗法模式 B 胰岛素强化治疗方法：餐前多次注射短(速)效胰岛素/或加

13、每日1-2次注射中(长)效制剂 持续皮下注射胰岛素（胰岛素泵）治疗32胰岛素强化治疗方法：32每日多次胰岛素注射治疗模式MorningAfternoonEveningNightRIRIRI B L S HS B MEALS 33每日多次胰岛素注射治疗模式MorningAfternoonE每日多次胰岛素注射治疗模式MorningAfternoonEveningNightRINPHRIRI B L S HS B MEALS 34每日多次胰岛素注射治疗模式MorningAfternoonE每日多次胰岛素注射治疗模式MorningAfternoonEveningNightLisproUltralent

14、eLisproLispro B L S HS B MEALS 35每日多次胰岛素注射治疗模式MorningAfternoonE每日多次胰岛素注射治疗模式MorningAfternoonEveningNightLisproNPH LenteLisproLispro B L S HS B MEALS NPH Lente36每日多次胰岛素注射治疗模式MorningAfternoonE每日多次胰岛素注射治疗模式MorningAfternoonEveningNightLisproGlargineLisproLispro B L S HS B MEALS 37每日多次胰岛素注射治疗模式MorningAft

15、ernoonE每日多次注射胰岛素治疗依体重计算胰岛素用量 0.45 x wgt. in kg追加剂量 (aspart/lispro) = 每餐前注射起始总量的20% 基础剂量 (glargine/NPH) =睡前注射起始总量的40%38每日多次注射胰岛素治疗依体重计算胰岛素用量 38矫正追加剂量计算矫正因子(CF)：即每1单位胰岛素降低血糖的量矫正因子的估计：100 法则 CF = 100 / 每日胰岛素总量 (TDD) 如： TDD = 36 units, CF = 100/36 = 2.8 指1单位短/速效胰岛素降低血糖约2.8mmol/L39矫正追加剂量计算矫正因子(CF)：即每1单位胰

16、岛素降低血糖的追加剂量的计算举例:目前血糖:12 mmol/L理想血糖: 6 mmol/L葡萄糖矫正指数: 2.8 mmol/L /u目前血糖 理想血糖葡萄糖矫正指数 12 - 6 2.8=2.14u40追加剂量的计算举例:目前血糖 理想血糖 12 - 6演变的每日多次注射胰岛素治疗方法简化治疗方案胰岛素泵每日2次注射预混胰岛素（仅用于2型糖尿病41演变的每日多次注射胰岛素治疗方法简化治疗方案41每日2次注射胰岛素方案MorningAfternoonEveningNightNPH/LenteNPH/LenteRegularRegular B L S HS B MEALS 42每日2次注射胰岛素

17、方案MorningAfternoonEve每日2次注射胰岛素方案 B L S HS B MEALS MorningAfternoonNPH/LenteNPH/LenteEveningNightLisproLispro43每日2次注射胰岛素方案 B L每日3次注射胰岛素方案MorningAfternoonEveningNightNPH/LenteNPH/LenteRegularRegular B L S HS B MEALS 44每日3次注射胰岛素方案MorningAfternoonEve每日3次注射胰岛素方案MorningAfternoonEveningNightNPH LenteLispro

18、Lispro B L S HS B MEALS NPH Lente45每日3次注射胰岛素方案MorningAfternoonEve每日3次注射胰岛素方案MorningAfternoonEveningNightNPH/ LenteLispro RegularLispro Regular B L S HS B MEALS NPH Lente46每日3次注射胰岛素方案MorningAfternoonEve持续皮下胰岛素注射治疗 (CSII)即胰岛素泵治疗有助于接近正常的血糖控制设定基础量模拟胰岛素基础分泌设定追加量模拟胰岛素餐后刺激分泌47持续皮下胰岛素注射治疗 (CSII)即胰岛素泵治疗47调节基础量模拟生理分泌48调节基础量模拟生理分泌48持续胰岛素皮下注射治疗模式49持续胰岛素皮下注射治疗模式49持续皮下胰岛素注射治疗 (CSII)益处精细调节胰岛素用量：可至1/10U吸收稳定，减少吸收不同的差异易于控制黎明现象夜间低血糖减少较应用前更安全增加生活的随意性和舒适性50持续皮下胰岛素注射治疗 (CSII)益处50胰岛素泵治疗指征最