弥漫性肺疾病诊断思路概述

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET. HYPERLINK 弥漫性肺（间间质）疾疾病诊断断思路广州呼吸疾疾病研究究所 杨劲松松弥漫性肺疾疾病（DDPLDD），以以往称为为弥漫性性肺间质质疾病（DILD），是一组是以肺泡壁为主要病变的疾病群。临床上DPLD所指“肺间质”的含义不仅是指解剖学的肺泡间质，还包含肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质部分。DILD（弥弥漫性间间质性肺肺病）是是由19975年年美国第第18届ASPEEN肺科科研讨会会为了征征集课题题而使用用的名称称，目前前被认为为已经不不能准

2、确确反映这这类疾病病的特点点。DIILD正正逐渐被被DPLLD（Difffusse PPareenchhymaal LLungg Diiseaase 弥漫漫性实质质性肺疾疾病）所所代替。目目前DPPLD/DILLD诊治治困难的的原因有有以下几几方面：对DIILD的的起源及及名称的的变迁不不了解；相关的的名称不不统一，如如类似名名称有：DIPP、CFAA、IPFF、IIPP等；不不断有新新的疾病病纳入其其中：BBOOPP、DPBB、NSIIP等；我国尚尚无相应应的诊疗疗指南；相当一一部分疾疾病目前前无特异异性治疗疗或疗效效不佳。因此，临床床上应如如何建立立弥漫性性肺疾病病诊断思思路，对对这类疾疾

3、病的诊诊断、治治疗以及及预后的的判断有有重要的的意义。分类弥弥漫性肺肺疾病（DPLLD）包括了了多种病病因明确确或病因因未明的的疾病：/一、病因明明确的弥弥漫性肺肺疾病：职业（一一）、环环境相关关的ILLD： 无机粉尘(矽肺、石石棉肺、煤煤工尘肺肺及慢性性铍肺等)、有机粉尘、外源性性过敏性性胞泡炎炎、空调调湿化化器肺等等、有害害气体、烟雾(二二氧化硫硫、氮氧氧化物、金金属氧化化物、硬硬质合金金熔炼烟烟雾、烃烃化氧化化物、二二异氰甲甲苯和热热原树脂脂等) （二）、药药物治治疗相关关的ILLD：抗肿瘤药物物(博莱霉霉素、丝丝裂霉素素、白消消胺、氨氨 甲碟呤等)、心血管药物物(胺磺酮酮、肼苯苯达嗪等

4、等)、抗生素及化化学药物物相关的的ILD(呋呋喃妥因因、水拨拨扬酸偶氮磺磺胺吡啶啶等)、口服避孕药药物、违林药物(海洛因、阿片)、非甾体类抗抗炎制剂剂、口服降糖药药物、抗痉挛药(大仑丁丁、酰胺胺咪嗪)（三）其他他理化因因素：高高浓度氧氧疗、放射线线照射、误服百百草枯、其它(青霉胺胺、秋水仙碱、金金制剂、三三环类抗抗抑郁药药、美散散痛、中中药柴胡胡)（四）肺感感染相关关的ILLD：血行播播散性肺肺结核、卡氏肺肺囊虫病病、病毒性性肺炎（五）慢性性心脏疾疾病相关关的ILLD：左心室室功能不不全、左至右右异常分分流（六）ARRDS恢恢复期（七）癌性性淋巴管管炎（八）慢性性肾功能能不全相相关的IILD（

5、九）移植植物排斥斥反应相相关的IILD二、病因未未明确的的弥漫性性肺疾病病：（一）、原原发性肺肺疾病的的ILDD特发性间质质性肺炎炎(iddioppathhic inttersstittiall pnneummoniia IIPP)：特发性肺纤纤维化普通型型间质性性肺炎(IPFFUIPP)急性间质性性肺炎(AIPP)特发性非特特异性间间质性肺肺炎(iiNSIIP)特发性脱屑屑型间质质性肺炎炎呼吸吸性细支支气管炎炎间质性性肺病(DIPPRBILDD)闭塞性细支支气管炎炎伴机化化性肺炎炎(BOOOP)（二）结节节病（三）肺淋淋巴脉管管平滑肌肌瘤病(LAMM)（四）胶原原血管病病相关的的ILDD：R

6、A、PSSS、SLEE、PMDM、Sioogreen综合合征、MMCTDD、 AS(强直直性脊椎椎炎)（五）肺血血管炎相相关的IILD（六）Weegenner肉肉芽肿（七）Chhurgg-Sttrauuss综综合征（八）微小小多血管管炎(MMPA)（九）坏死死性结节节样肉芽芽肿病(NSGG)（十）淋巴巴增殖性性疾病相相关的IILD：淋巴细胞间间质性肺肺炎(LLIP)、淋巴瘤样肉肉芽肿（十一）遗遗传性疾疾病相关关的ILLD家族性肺纤纤维化结节性硬化化病神经纤维瘤瘤病Hermaanskky-PPudllak综综合征Niemaan-PPickk病Gauchher病Weberr-Chhrisstiaa

7、n病（十二）其其它ILLD免疫母细胞胞性淋巴巴结病支气管中心心性肉芽芽肿（十三）LLanggerhhanss组织细细胞增生生症(LLGH)（十四）淀淀粉样变变性而以往所谓谓的“IPF”与DILLD的关关系大致致可归纳纳为：1)IPFF代表病病因不明明的ILLD；2）IPFF相当于于IIPP（Idioopatthicc Inttersstittiall Pneeumooniaa 特发发性间质质性肺炎）。病理及病病理生理理 DPLDD中的肺肺间质与与解剖学学中肺间间质概念念的区别别：DPLDD中的肺肺间质的的含义不不仅是指指解剖学学的肺泡泡间质，还还包含肺肺泡上皮皮细胞、血血管内皮皮细胞等等肺实质

8、质部分，既往临床医生判断是否弥漫性肺疾病的主要依据来自放射影像学资料，如X光照片提示肺部病变主要为网格状阴影，则判断病变部位位于肺间质。DPLD最最终共同同的病理理改变不不仅局限限在肺泡泡壁，还还波及肺肺泡腔和和细支气气管等，主主要表现现为：细细支气管管和肺泡泡壁纤维维化、细细支气管管炎症以以及肺小小血管闭闭塞。相应的病理理生理表表现是由由于肺顺顺应性降降低导致致肺容量量减少和和限制性性通气功功能障碍碍，以及及合并VV/Q比比例失调调和弥散散功能下下降所致致。常见症状：阵发性性干咳（可可发展为为顽固性性咳嗽）、无无痰或少少量白粘粘痰（合合并肺部部或气道道感染可可有感染染性痰液液咯出）、进进行性

9、加加重的活活动后气气促、部部分病例例可有咯咯血（痰痰中带血血丝或整整口咯血血）。主要体征：呼吸急急促、唇唇甲紫绀绀、可有有“三凹征”，肺容容积多数数减少（部部分病例例可无改改变或增增大），肺肺部听诊诊多数支支气管呼呼吸音增增强，可可闻及vallco罗音（爆爆裂音），少少数病例例肺泡呼呼吸音减减弱（通通常出现现在肺泡泡腔内有有液体或或其他物物质充填填的情况况下），杵杵状指/趾常见见。如为为全身性性疾病可可伴有其其他系统统的表现现。实验室检查查：在感感染性、肿肿瘤性、结结缔组织织疾病以以及少数数特殊病病种（结结节病、韦韦格氏肉肉芽肿、肺肺淋巴管管肌瘤病病等）有有特异性性。放射影像学学：普通通X光片

10、只只能作为为筛选，HRCCT及薄层层扫描可可提供有有价值的的诊断依依据。放放射性核核素的通通气灌灌注显象象有一定定的参考考价值。肺通气功能能、肺总总量、残残气测定定及肺弥弥散功能能测定为为常规检检查。支气管镜检检及BAL、TBLLB均为必必要的辅辅助检查查，对肺肺泡细胞胞癌、肺肺结核、胸胸内型结结节病及及肺泡蛋蛋白沉着着症等诊诊断有价价值。开胸肺活检检（OLB）或胸胸腔镜肺肺活检行行病理检检查因取取材较为为理想，国国外作为为诊断“金标准”，国内内近年也也逐渐开开展。诊断思路路DILP/DPLLD的诊诊断必须须依靠下下列资料料：详细细的病史史、全面面的体检检、胸部部影像学学资料(HRCCT不可可

11、缺少)、肺功功能检查查(包括弥弥散功能能)和动脉脉血气。病病变定位位在肺部部,可行TBBLB或或BALL，如诊诊断仍不不能确定定,才可以考考虑OLLB。参见诊诊断思路路图：肺纤维化评估病因组织学类型胸部X片/HRCT系列评估BAL/TBLB评估排除/确定某些疾病细胞学可溶性蛋白成分肺功能生理评估肺流速/容量Dlco(静肺纤维化评估病因组织学类型胸部X片/HRCT系列评估BAL/TBLB评估排除/确定某些疾病细胞学可溶性蛋白成分肺功能生理评估肺流速/容量Dlco(静息/运动)PA-aDO2动脉血气病史病程系统表现实验室检查特发性间质质性肺炎炎（IIIP）-Idiiopaathiic IIntee

12、rsttitiial PneeumooniaaIIP的分分类：1、Lieeboww(19968年年): 普通通间质性性肺炎（UIP） 脱屑屑性间质质性肺炎炎（DIIP） 闭塞塞性细支支气管炎炎伴间质质性肺炎炎（BIIP） 淋巴巴细胞性性间质性性肺炎（LIP） 巨噬噬细胞性性间质性性肺炎（GIP）2、Kattzennsteein、Myeers(19998年): 普通通间质性性肺炎（UIP） 脱屑屑性间质质性肺炎炎/呼吸性性细支气气管炎伴伴间质性性肺病（DIP/RBILD） 非特特异性间间质性肺肺炎(NNSIPP) 急性性间质性性肺炎（AIP）3、ATSS-ERRS(220000年）： 特特发性肺

13、肺纤维化化/普通型型间质性性肺炎（IPF/UIP）脱屑性间质质性肺炎炎/呼吸性性细支气气管炎伴伴间质性性肺疾病病（DIP/RBIILD） 特特发性非非特异性性间质性性肺炎(iNSSIP) 急急性间质质性肺炎炎（AIIP）对于IIIP分类的的一些看看法在在不同时时期的IIP分类中中，Liieboow是以以“间质性性肺炎提提出的分分类”；ATSS-ERRS会议议提出的的分类已已将IPPF冠以以特发性性间质性性肺炎(IIPP)新的的用语。1968年Liebow和1998年Katzenstein/Myers的分类均以病理学为基础，而在2000年ATS/ERS的分类中则强调了“IPF/UIP”组合命名中

14、的临床实践意义。ATS/ERS分类带来的具有争论性的新观点：认为IPF/UIP并非是某些疾病的终末期表现，而是具有其独特发生及发展规律的一类疾病，对此，目前国内存在较大分歧，但是还无法提出有说服力的临床实验依据。对DIP的的看法：曾经认认为DIIP是UIPP的早期期表现，但但是目前前认为两两者的病病理靶位位并不一一致，前前者以肺肺泡腔为为主，后后者是以以细支气气管周围围气腔巨巨噬细胞胞（AMM）的聚聚集更为为明显。Katzenstein和ATS/ERS的分类中已将DIP和RBILD作为同一疾病所表现的不同结果，两者均以吸烟者为好发人群（接近90%）。LIP和GGIP不不再列入入IIPP中：LI

15、IP已明明确证实实为低恶恶性度淋淋巴细胞胞增生病病的前期期表现。GIPP证实为为吸入超超硬质合合金熔炼炼烟雾所所致的职职业性肺肺病超硬质合合金肺。1991年年Collby提提出了在在病理组组织学表表现上不不能归入入DADD、BOOOP、UIPP、DIPP等类型型的一组组病例，并并将之命命名为“不能分分类的间间质性肺肺炎”（NCIIP NNoncclasssiffiedd iinteersttitiial pnneummoniia）。19999年年Kattzennsteein从从临床证证实了这这类疾病病的存在在，而且且其诊断断必须以以排除上上述各类类已知IIIP为为前提，并并提出将将这类新新的I

16、IIP命名名为“非特异异性间质质性肺炎炎”（NSIIP）。目目前ATTS-EERS将将非特异异性间质质性肺炎炎（NSSIP）又又分为特特发性NNSIPP（INSSIP）和和继发性性NSIPP。同时时还根据据病理变变化的特特点将IINSIIP分为为：富细细胞型和和纤维化化型。也也有学者者提出NNSIPP和已被被剔除在在IIPP之外的的BOOPP在临床床病理方方面的鉴鉴别十分分困难，故故又有将将BOOOP重新新归入IIIP的的倾向。NSIP之所以成为研究热点，与其预后相对较好有关。急性间质性性肺炎（AIP）依旧列入ATS-ERS新的分类中。AIP仍旧被认为是类似原因不明的ARDS，其病理表现为弥漫

17、性肺泡损伤（DAD Diffuse alveolar damage）。IPF诊诊断主要要/次要条条件(ATSS/ERRS CConssenssus Staatemmentt，Febb 20000)主要条件：1、除外ILLD已知知病因2、限制性性通气障障碍/气体交交换异常常3、双下肺肺基底部部异常线线-网状状影HRRCT呈呈最低限限度磨玻玻璃样透过不良良4、TBLLB或BALL无支持持其它替替代诊断断的特征征所见次要条件：1、年龄550岁2、隐袭发发病,无其它它原因可可解释的的活动时时呼吸困困难3、病程3个月月4、双下肺肺基底部部Vellcroo罗音IPF的的诊断标标准：1、无外外科活检检资料：

18、符合上上述所有有4项主要要诊断标标准和至至少3项次要要诊断标标准，可可临床诊诊断IPPF。2、有外科科活检资资料：11)、肺组组织病理理学表现现为UIIP的特特点2)、除外外其他已已知病因因所致的的间质性性肺疾病病,如：药药物、环环境、职职业和胶胶原血管管病等3)、肺功功能表现现4)、胸片片和HRCTT典型的的影像学学异常IIP的的治疗免疫抑制剂剂抗纤维化药药物人工呼吸支支持肺移植肺泡蛋白沉沉积症（ Pulmonary Alveolar Proteinosis PAP）一种以无形形的不可可溶性富富磷脂蛋蛋白质沉沉积在肺肺泡和细细支气管管腔为特特征的疾疾病，病病因和发发病机制制未明，可可能与型肺泡泡上皮的的代谢和和分泌异异常有关关。部分分病例继继发于其其它疾病病（矽肺肺，感染染等）1、大体：肺实变变，灰黄黄色，切切面有黄黄色的液液体2、镜下：肺泡及及细支气气管充满满无形态态的富磷磷脂蛋白白质，HH-E染染色呈红红色，过过碘酸雪雪夫（PPAS）染染色阳性性。肺泡泡间隔正正常，可可合并纤纤维化或或感染3、电镜： 型肺泡泡上皮层层状体。1、