功能性便秘罗马IV新看点

1、功效性便秘 罗马新热点第1页罗马：功效性便秘定义 功效性便秘（functional constipation, FC）属于功效性肠病一个，主要表现：排便困难排便次数降低排便不尽感 诊疗前症状出现最少6个月，近3个月内存在症状； 不符合IBS（肠易激综合征）诊疗标准 患者可能存在腹痛和（或）腹胀症状，但这些并不是主要症状Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功效性胃肠病M. 科学出版社, : 642. FC患者和IBS-C患者都属于功效性原因引发便秘，能够认为它们属于一个连续疾病谱。第2页功效性便秘相关流行病学 发病率：采取修订罗马标准在小区进行研究证实，间慢性便秘累积发病

2、率为17.4%1； 患病率：成年人慢性便秘患病率平均约为14%2；Choung R S, et al. Cumulative incidence of chronic constipation: a population-based study 1988J. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, , 26(11-12):1521-1528.Suares N C, Ford A C. Prevalence of, and Risk Factors for, Chronic Idiopathic Constipation in the Community:

3、 Systematic Review and Meta-analysisJ. American Journal of Gastroenterology, , 106(9):1582-1591.国家间慢性便秘患病率第3页我国不一样地域间便秘患病率存在差异Chu H, et al. Epidemiology characteristics of constipation for general population, pediatric population, and elderly population in china.J. Gastroenterology Research & Practi

4、ce, , :532734.广东:4.0%香港:14%天津:11.6%山东:7.3%新疆:21.1%重庆:3.2%四川:3.3%南昌:3.3%北京:6.1%河南:3.0%杭州:17.6%使用“便秘”和“中国”作为关键词，检索1995年1月至4年相关论文，共纳入36项研究。结果显示：我国不一样地域间便秘患病率存在差异。香港显著高于大陆（14% vs 6.4%,P0.001）；北方显著高于南方（15.5% vs 3.3%，P0.001）；中西部显著高于东部（11.0% vs 4.0%，P0.001）。第4页功效性便秘相关危险原因女性、年纪增加及社会经济地位低慢性便秘年纪相关患病率女性较男性慢性便秘

5、优势比慢性便秘社会经济相关患病率P10%），（经证实）非痔疮或肛裂引发粪便带血，发烧 家族史： 结直肠癌家族史（或家族性息肉） 症状长时间存在、保守治疗效果不佳，常提醒结直肠功效紊乱。相反，新出现便秘症状提醒可能存在器质性病变。第8页罗马：体格检验 普通体格检验应排除主要中枢神经系统障碍，尤其是脊髓病变； 腹部检验要明确有没有腹部膨胀、结肠可触到硬结粪便、炎症或肿瘤形成肿块； 直肠检验：以排除肛周疼痛和直肠粘膜病变，同时评定排便功效。直肠指诊目标：1.评定是否有粪便嵌顿、狭窄和直肠肿块存在；2.评定耻骨直肠肌和（或）肛门括约肌收缩也非常主要。1. Douglas A. Drossman, 等.

6、 罗马IV: 功效性胃肠病M. 科学出版社, : 646.2. Roque M V, Bouras E P. Epidemiology and management of chronic constipation in elderly patientsJ. Clinical Interventions in Aging, , 10: 919-930.第9页试验室检验结肠镜检验 全部50岁患者应进行结肠镜筛查； 报警征象（如非人为体重减轻、便血、贫血）或有结直肠癌家族史患者应及时进行早期干预特殊检验 肛门直肠压力测定： 排便困难但排出粪便是软粪，且需要手法辅助，提醒肛门直肠功效障碍； 结肠传输时

7、间测定： X线检验 放射性同位素法其它检验伎俩 排粪造影 球囊逼出试验 肌电图 会阴神经末梢运动潜伏期Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功效性胃肠病M. 科学出版社, : 646-647. 如有临床提醒时（如怀疑甲状腺功效减低或表现高钙血症疾病）需检测促甲状腺激素（TSH）和血清钙。第10页罗马：FC诊疗标准*必须包含以下2项或2项以上*（25%）以上排便感到费劲（25%）以上排便为干粪球或硬粪（Bristol粪便性状量表 12型）（25%）以后排便有不尽感（25%）以上排便有肛门直肠梗阻/堵塞感（25%）以上排便需要手法辅助（如用手指帮助排便、盆底支持）每七天自发排

8、便（SBM）少于3次不用泻剂时极少出现稀粪不符合肠易激综合征诊疗标准Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功效性胃肠病M. 科学出版社, : 643.*诊疗前症状出现最少6个月，近3个月符合以上诊疗标准*以研究为目标时，如患者符合阿片引发便秘（OIC）诊疗标准，就不应诊疗FC，因为难以区分阿片副作用和其它原因便秘。但临床医生要注意FC和阿片引发便秘二者可重合。关键点：评定便秘症状时，最理想是停用缓泻剂以及其它可引发便秘药品和补充制剂第11页功效性便秘治疗 普通办法 作用于外周药品渗透性泻剂容积性泻剂刺激性泻剂促分泌剂 胆汁酸调整剂灌肠和经直肠清洗 作用于全身药品促动力剂补

9、充和替换治疗 手术Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功效性胃肠病M. 科学出版社, : 650-653.第12页普通办法 提出令患者放心诊疗，同时提供健康教育、解除顾虑，是疾病处理基石。01定时提醒排便、选择如厕条件；02用脚凳垫高脚部或者使用蹲便池可能使排便更轻易；03增加饮水量或体育锻炼；04仔细检验患者服用补充剂（如维生素、草药）以及非处方药和处方药；1. Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功效性胃肠病M. 科学出版社, : 650.2. Markland A D, et al. Association of Low Dietary I

10、ntake of Fiber and Liquids With Constipation: Evidence From the National Health and Nutrition Examination SurveyJ. Gastroenterology, , 108(5):796-803.3. Davis M, Gamier P. New options in constipation managementJ. Current oncology reports, , 17(12): 55.第13页作用于外周药品第14页渗透性泻剂 代表药品：乳果糖、聚乙二醇、柠檬酸镁等 作用机制：渗透

11、性泻剂产生肠腔内渗透压梯度可促进水和电解质分泌，从而降低粪便硬度、增加粪便体积，继而促进肠蠕动 优 点：有效、安全和相对价格低廉。对于便秘孕妇，乳果糖是一个安全选择。 副 作 用：包含剂量依赖腹部绞痛和腹胀Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功效性胃肠病M. 科学出版社, : 651.第15页乳果糖作用机制乳果糖原型经过回肠乳果糖被益生菌分解为短链脂肪酸肠道PH值渗透压粪便体积乳果糖抵达结肠作为菌群碳水化合物和能量起源促进有益菌增殖肠道蠕动菌体量结肠经过时间微生物通路可用于预防因双歧杆菌菌群降低而引发气体产生及肠道运行迟缓短期效应长久效应药理学说明：乳果糖原型抵达结肠，

12、在结肠中被细菌降解为短链脂肪酸；结肠PH值降低，同时渗透压和充盈量增加；因为PH值降低直接刺激和粪便体积增加间接刺激，最终造成肠道蠕动增快和预期结肠经过时间缩短，加速排便。Data on file第16页乳果糖加速升结肠排空 快于聚乙二醇一项随机、双盲、交叉研究，纳入10名健康志愿者，接收乳果糖10g bid po或聚乙二醇10g bid po，治疗第4天予111铟标识阳离子交换树脂颗粒胶囊，在第5天，给予99锝标识试验餐以观察胃、小肠、结肠传输时间。结果显示：与PEG（聚乙二醇）相比，常规剂量乳果糖显著加紧升结肠排空。Jout P, et al. Effects of therapeutic

13、 doses of lactulose vs. polyethylene glycol on isotopic colonic transitJ. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, , 27(10):988993.升结肠逆重排空降结肠横结肠乙状结肠肠道排空运行方向第17页乳果糖是一个经典益生元Guarner F, et al. World gastroenterology organisation global guidelines: probiotics and prebiotics october J. Journal of clinical

14、gastroenterology, , 46(6): 468-481.益生元如乳果糖益生菌为选择性发酵成份，可使胃肠道微生物群组成和/或活性发生改变，有利于宿主健康活微生物，在给予足够剂量时，对宿主健康有利第18页对于便秘孕妇，乳果糖是一个安全选择1. Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功效性胃肠病M. 科学出版社, : 651.2. 妇产科通便药合理应用教授委员会. 通便药在妇产科合理应用教授共识J. 中华医学杂志, , 94(46): 3619-3622.双糖渗透性泻药乳果糖口服液是当前我国应用于治疗孕产期便秘惯用通便药，被美国FDA同意用于治疗孕产妇便秘，是WG

15、O认可益生元。中华医学杂志12月16日第94卷第46期 Natl Med J China, December 16, Vol, No.46.3619.通便药在妇产科合理应用教授共识妇产科通便药合理应用教授委员会.标准与规范.WGO：世界胃肠病学组织罗马汉字版P651 19-20行第19页权威杂志强烈推荐乳果糖I-A类：基于高质量等级证据强烈推荐通便药类型药品证据级别推荐等级渗透性泻药乳果糖，山梨糖醇，聚乙二醇，硫酸镁，柠檬酸镁乳果糖-A聚乙二醇-A山梨糖醇/硫酸镁-B/C容积性泻药车前草、聚卡波非钙、甲基纤维素、麦麸车前草-；B/C（纤维素类）其它-软化剂或润滑剂多库酯钠，多库酯钙C刺激性泻药

16、番泻叶，芦荟，比沙可啶，砒啶甲叉双苯氧磺酸钠砒啶甲叉双苯氧磺酸钠-；B/C其它-混合性泻药李子干B自然评论：肠胃病学与肝脏病学杂志是自然出版集团旗下15种医学类综述性系列期刊之一，这15本杂志全部被SCI收录，且全部是SCI关键期刊。自然评论系列涵盖了基础和临床多个研究领域，多是各自领域内顶级综述期刊。（影响因子IF=14.435）Rao S S C, et al. Diagnosis and management of chronic constipation in adultsJ. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, , 13(5):

17、 295-305.第20页国内外权威指南推荐乳果糖学会指南名称推荐内容中华医学会老年医学分会老年人慢性便秘评定与处理教授共识1乳果糖是一个益生元，有利于促进肠道有益菌群生长，普通可长久服用，尤其适适用于合并有慢性心功效不全和肾功效不全老年便秘患者中华医学会消化病学分会胃肠动力学组中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中国慢性便秘诊治指南2渗透性泻剂：如乳果糖，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，适适用于轻、中度便秘患者乳果糖适适用于老年人、妊娠妇女、儿童、糖尿病患者及终末期患者世界胃肠病学组织（WGO）WGO全球指南便秘-全球观点3推荐分级治疗分级治疗方法基础是推荐生活方式和膳食改变第二步是添加渗透性

18、泻药，乳果糖有很好证据支持世界胃肠病学组织（WGO）WGO全球指南益生菌和益生元4乳果糖是最常见益生元之一，用作药品能够治疗便秘及防治肝性脑病欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会（ESPGHAN）及北美儿科胃肠病学、肝病学和营养协会NASPGHAN婴幼儿功效性便秘评定和治疗5乳果糖被认为能够安全用于全部年纪段治疗，推荐使用方法为1-2g/kg，每日1-2次美国胃肠病学院北美慢性便秘治疗指南6A级推荐：乳果糖有效治疗慢性便秘中华医学会老年医学分会, 等.老年人慢性便秘评定与处理教授共识J. 中华老年医学杂志, ,36(4): 371-381. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 等. 中国慢性便

19、秘诊治指南(,武汉)J. 中华消化杂志, , 33(5): 605-612.Lindberg G, et al. World Gastroenterology Organisation global guideline: Constipation-a global perspective.J. Journal of Clinical Gastroenterology, , 45(6):483-487.Guarner F, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: probiotics and prebiotics

20、 October J. Journal of Clinical Gastroenterology, , 46(6):468-81.Tabbers M M, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN.J. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, , 58(2):258-74.American Col

21、lege of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force. An evidence-based approach to the management of chronic constipation in North America.J. Am J Gastroenterol. ;100:s1-4第21页纤维素作用对胃肠功效影响不溶性且不可酵解纤维素： 增加粪便体积，直接刺激肠道分泌和运动来加紧传输可溶性且易酵解纤维素： 使水分保留于肠腔内、酵解产物（尤为主要是短链脂肪酸）产生渗透作用，加速肠道传输对胃肠微环境影响调整肠道微生态、激活黏膜免

22、疫和（或）维持通透性Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功效性胃肠病M. 科学出版社, : 650-651.第22页纤维素在治疗便秘时仅能改进少数指标Yang J, et al. Effect of dietary fiber on constipation: a meta analysisJ. World Journal of Gastroenterology, , 18(48):7378-7383.一项荟萃分析检索了自1946年至10月间共计1322篇文件，共有5篇纳入。结果显示：膳食纤维仅能改进便秘患者排便频率，而对粪便性状，治疗成功率，加用其它缓泻剂和排便疼痛发

23、生率等关键指标均无效。A：排便频率B：粪便性状C：治疗成功率D：加用缓泻剂E：排便疼痛发生率第23页纤维素注意事项 轻度便秘患者推荐每日摄入纤维素总量为2030g； 使用可酵解型纤维素，会产生剂量依赖性腹胀、腹部膨胀和胃肠胀气，从而影响患者耐受性和依从性； 治疗策略：小剂量开始和迟缓增加，经过几周上阶梯方法增加纤维素用量至治疗剂量； 严重结肠传输延缓解（或）出口梗阻型便秘患者，纤维素治疗不易改进症状。Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功效性胃肠病M. 科学出版社, : 650-651.第24页刺激性泻剂 代表药品：比沙可啶、匹可硫酸钠、结合型蒽醌衍生物 作用机制：降低

24、肠道对水分吸收、刺激肠道动力、促进前列腺素释放 副 作 用：最常见副作用是腹痛和腹胀，长久服用蒽醌类可致结肠黑变病1. Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功效性胃肠病M. 科学出版社, : 651-652.2. 田华, 等. 大肠黑变病临床及内镜特征分析J. 当代消化及介入诊疗, (1):49-51.一项纳入23596例结肠镜统计汇报显示共发觉大肠黑变病715例，检出率3.03%。其中27.0%伴有大肠腺瘤，9.51%伴有结肠癌；56.1%患有便秘，50.1%长久重复服用蒽醌类泻药。提醒：大肠黑变病与结肠腺瘤和结肠癌可能有相关性，其发病与便秘和服用蒽醌类泻药相关。第2

25、5页灌肠和经直肠洗肠 灌肠液分类：水、磷酸盐等 作用机制：灌肠液容量可刺激直肠排便，使用磷酸盐灌肠还有结肠腔内渗透作用 适 应 症：经直肠洗肠已证实对顽固性便秘患者有益，通惯用于脊髓受损或神经源性肠道疾病患者（如多发性硬化或帕金森病） 局 限 性：磷酸盐灌肠是否优于水灌肠疗效尚缺乏评定，当前尚不清楚长久灌肠安全性Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功效性胃肠病M. 科学出版社, : 652.第26页作用于全身药品第27页促动力剂 5-HT4受体激动剂替加色罗：因存在可能心血管不良事件，于退出美国和大多数市场普芦卡必利：可改变慢性便秘症状，包含排便频率、粪便性状和排便费劲

26、；用于治疗成年女性患者中经过轻泻剂难以充分缓解慢性便秘症状；常见副作用包含直肠出血等，见下表： 前列腺素E1类似物米索前列醇：治疗便秘有效，但其长久疗效还未证实，禁用于妊娠女性Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功效性胃肠病M. 科学出版社, : 653.普芦卡必利说明书. 01月21日.2. Schiller L R. Review article: the therapy of constipation.J. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, , 15(6):749.不良反应很常见(1/10)常见(1/100至1/1,0

27、00至1/100)营养及代谢疾病食欲减退神经系统疾病头痛头晕震颤心血管疾病心悸胃肠道疾病恶心，腹泻，腹痛 呕吐，消化不良，直肠出血，胃肠胀气，肠鸣音异常肾脏及泌尿系统疾病尿频全身及给药部位情况疲劳发烧，全身乏力第28页益生菌可对便秘患者有益Chmielewska A, Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: probiotics for functional constipation.J. World Journal of Gastroenterology, , 16(1):69-75.一篇包含5项RCT研

28、究系统性回顾认为益生菌可增加慢性便秘患者排便频率、改进粪便性状；已得到研究微生物包含乳酸双歧杆菌DN-173 010、干酪乳杆菌代田株和大肠杆菌属Nissle 1917等。研究结果总结：第29页手术 适 应 症：其它非手术治疗均无效、且胃和小肠运动功效正常患者 注意事项：手术前需要证实胃排空正常、小肠运动功效和肛门直肠功效正常 局 限 性： 并发症较常见，包含小肠梗阻（约1/3患者出现）、腹泻、大便失禁和便秘复发 尽管排便频率能够取得改进，但其它症状包含腹痛、腹胀没有显著改进Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功效性胃肠病M. 科学出版社, : 650.第30页罗马 v

29、s 罗马显著変更点Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功效性胃肠病M. 科学出版社, : 642-653.Douglas A. Drossman, 等. 罗马: 功效性胃肠病M. 科学出版社, : 456-463.罗马罗马 定义功效性便秘属于功效性肠病一个，表现为连续排便困难、排便次数少或排便不尽感，且不符合IBS诊疗标准功效性便秘属于功效性肠病一个，主要表现为排便困难、排便次数降低或排便不尽感，且不符合IBS诊疗标准，尽管患者可能存在腹痛和（或）腹胀症状，但这些不是主要症状诊疗前症状出现最少6个月，近3个月符合以上诊疗标准诊疗前症状出现最少6个月，且近3个月存在症状/

30、值得注意是，当考虑患者便秘为功效性疾病时，应将FC和IBS-C作为一个疾病谱两个部分诊疗/提出FC诊疗需要5个循序渐进步骤/较为详尽病史和体格检验内容/以研究为目标时，如患者符合阿片引发便秘（OIC）诊疗标准，就不应诊疗FC治疗如未发觉引发便秘原因，可采取补充纤维素试验治疗合理经验治疗如渗透性泻剂和（或）纤维素/新增普芦卡必利，常见副作用包含头痛、恶心、腹泻/增加补充和替换治疗内容，提出益生菌可能对治疗功效性便秘患者有益第31页谢 谢！第32页乳果糖显著改进肠道微生态Bouhnik Y, et al. Prospective, randomized, parallel-group trial

31、to evaluate the effects of lactulose and polyethylene glycol-4000 on colonic flora in chronic idiopathic constipationJ. Alimentary pharmacology & therapeutics, , 19(8):889-99.log10CF/gCFU：种群单位 PEG：聚乙二醇粪便双歧杆菌计数乳果糖 vs PEG P=0.04mol/min 每克蛋白粪便半乳糖苷酶活性乳果糖 vs PEG P=0.0001一项前瞻性、随机、平行对照试验，共计65例慢性便秘患者，首周每晚接收乳果糖（杜密克）（n=33）和PEG（n=32） 20g/d 治疗，第二周依据有效性和耐受性选择剂量（1030g）,最终两周依据第二周结果选择固定剂量（1030g）。服药前1天，服药后21天，服药后28天搜集粪便进行细菌分析。结果显示：乳果糖治疗28天显著改进便秘患者粪便中双歧杆菌数量及半乳糖苷酶活性。第33页促分泌剂1. Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功效性胃肠病M. 科学出版社, : 652.2. E