围手术期护理质量

1、围手术期护理管理胃肠一病区 黄亚辉第1页围手术期质量管理国内外动态WHO汇报：加拿大10%患者每年要遭受一次医疗不良事件。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死于医院。我国医疗风险因技术失误占35%，据推算， 我国每年有163700万起不一样程度风险事件。其中一大部分死于手术后并发症。越来越多临床实践证实,合理而周密围手术期处理,是确保手术成功一项主要步骤。可见控制手术相关医疗事故重点应严格控制围手术期医疗安全质量管理。 第2页 患者安全国外现实状况 据文件报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故百分比在2.9%16.6%，其中造成患者死亡占3%13.6%，2.61

2、6.6%造成患者永久伤残，而这些事故中27%51%是应该能够预防。 美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全问题，陆续规划相关办法与政策，保障病人就医安全，已成为近年来欧美国家最重视议题。第3页 医疗安全是医疗发展永恒主题 伴随我国社会主义市场经济发展，医疗风险事件、患者不安全原因在不停增加，已经引发了社会普遍关注。 伴随社会进步，病人自我保护意识和就医权益意识日渐增强，对医疗护理服务质量、医疗护理安全和病人正当权益要求也不停增强。患者安全国内现实状况第4页国内外安全管理概况 WHO提出：患者安全需要受到全部国家重视。 年WHO成立了患者安全世界联盟。 20卫生部医院管理年关键内容：

3、保障医疗安全。 20国际护士节主题：确保安全护士配置，保障患 者生命安全。 病人安全问题巳引发世界范围高度重视。第5页“医疗风险无处不在”已成为医疗卫生界共识。近年医疗纠纷以11速度递增，前卫生部部长高强也曾撰文坦承，“医患关系担心，彼此缺乏信任，医疗纠纷增加是当前一个十分突出问题”.第6页第7页触目惊心第8页三级综合医院评审标准实施细则（版）第9页我院围手术期护理管理.01修订.11修订第10页围手术期管理质量检验最突出问题汇总第11页what?围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。围手术期（the periopera

4、tive period) 确定给予病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。第12页病人决定接收手术到将病人送至手术台从病人被送至手术台到病人手术结束被送入恢复室(观察室)或外科病房从病人被送入恢复室或外科病房至病人出院或继续追踪手术期：出院手术前期：手术后期：第13页 围手术期处理目标是为病人手术作好充分准备和促进术后康复，做好围手术期管理目标是更加好地落实术前准备内容及术后康复办法，是保障医疗安全主要伎俩。why?第14页HOW?怎样做好围手术期护理管理第15页 手术前期病人护理A 手术中期病人护理B 手术后期病人护理C内 容第16页手术病人术前护理护理评定：（一）健康史：围手术期（t

5、he perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。1、现病史2、既往病史（1）疾病史（2）创伤史（3）手术史（4）过敏史（5）家族史（6）遗传史（7）用药史（8）个人史（女性月经史和婚育史）第17页护理评定：（二）用药史手术病人术前护理围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。抗凝剂：易致手术中出血。抗菌药：与麻醉药一起使用，会造成如增加肾脏 负担、影响肌松药作用等。镇静药：易诱发低血压而致休克。利尿药：大量应用致体内钾丢失或失衡。甾类化学物（类固醇）：可影响围手术期应激反应

6、或引发消化道出血等。第18页手术病人术前护理身体情况评定：（一）生理情况围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。（1）年纪：老年及婴幼儿（2）营养：营养不良及肥胖（3）体液平衡（4）有没有感染第19页手术病人术前护理身体情况评定：（二）主要器官功效围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。1）心血管功效：严重高血压、急性心梗、左心衰、周围血管病变贫血、低血容量2）呼吸功效：肺炎、肺结核、支气管扩张、哮喘及慢性梗阻性肺疾患、肺气肿或吸烟等。3）神经系统功效

7、：颅内压增高或意识障碍、癫痫、严重帕金森疾病4）肾功效：肾功效不全、前列腺肥大或急性肾炎等。5）肝功效：肝炎、肝硬化、血吸虫病、饮酒，乙肝病史6）血液功效：凝血机制障碍、缺乏凝血因子，出血性疾病 7）内分泌功效：糖尿病、甲亢第20页手术病人术前护理围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。心理情况评定：心理情况： 精神及情绪状态、人格类型、应对能力、信仰心理反应： 焦虑、恐惧和睡眠障碍第21页手术病人术前护理家庭社会情况评定：围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康

8、复这段时间。 亲属关心、支持、 家庭经济情况第22页择期手术限期手术最短时间内进行必要准备，即快速实施手术手术时间可选择，但有一定程度，不宜延迟过久，应尽可能短时间内做好术前准备施行手术迟早，不影响手术效果应该做到充分术前准备手术病人术前护理手术分类评定 手术时限分类急症手术大中小微创手术手术范围分类第23页手术病人术前护理手术耐受性评定：围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。 耐受力不良 耐受力良好第24页手术病人术前准备普通准备：（一）呼吸道围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手

9、术治疗到病人手术后基本康复这段时间。1）术前戒烟2周以上2）有肺部感染、咳脓痰病人，术前35日 抗生素、体位排痰、雾化吸入3）支气管哮喘病人，术前1日地塞米松0.5mg雾化吸入,23次/日4） 深呼吸和有效咳嗽训练第25页手术病人术前准备普通准备（二）胃肠道围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。目标： 1）降低麻醉引发呕吐和误吸 2）预防手术时污染，降低感染 3）降低术后腹胀及胃肠并发症第26页手术病人术前准备普通准备（二）胃肠道围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术

10、后基本康复这段时间。1）择期手术病人，术前12h禁食，4-6h禁水，防术中误吸或窒息2）胃肠道手术：术前1-2日进流质，术前晚肥皂水灌肠/缓泻药，防术后腹胀，常规置胃管，防术后腹胀3）幽门梗阻:术前3日洗胃4）结肠或直肠手术：术前3日特殊准备5）排便练习：卧床排便练习第27页手术病人术前准备普通准备（三）术区皮肤围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。目标： 预防切口感染重点： 清洁皮肤；剃毛标准:毛发0.5cm剃除；手术前一日沐浴、洗头、修剪指甲、更换衣服 第28页手术病人术前准备普通准备（三）术区皮肤围手术期（the

11、perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。头颅第29页手术病人术前准备普通准备（三）术区皮肤围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。颈部第30页手术病人术前准备普通准备（三）术区皮肤围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。胸部第31页手术病人术前准备普通准备（三）术区皮肤围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。腹部第32页手术病人

12、术前准备普通准备（三）术区皮肤围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。特殊要求颅脑手术： 术前3日剃发,每日洗头1次,术前2小时剃净头发,清洁,戴帽颜面手术： 清洁为主,尽可能保留眉毛口腔内手术： 术前3日复方硼酸液漱口第33页手术病人术前准备普通准备（三）术区皮肤围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。特殊要求骨科无菌手术（骨、关节、肌腱）： 术前3日开始。第1、2日清 洗、75%酒精消毒、包裹；第3日剃净毛发，消毒，包扎；术晨重新消毒包扎阴囊阴茎部

13、手术： 入院后每日温水浸泡、清洗；术前1日备皮第34页手术病人术前准备普通准备（三）术区皮肤围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。物品准备：（一次性中单、一次性刀片、？）操作步骤： 解释铺巾除脐污涂液剃 毛检验清洗 注意事项：（1）绷紧皮，顺毛剃，勿破皮 （2）术前日或当日进行备皮方法第35页手术病人术前准备普通准备（四）其它围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。疼痛护理：心理、药品帮助休息：促进睡眠有效办法术前晚镇静安眠药其它事项：药品过敏试验

14、配血：测定血型 作血型交叉试验 亲属签字 第36页手术病人术前准备围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。手术日晨护理1）测生命体征、问询病情2）检验备皮区、并按特殊要求处理3）遵医嘱注射术前用药4）胃肠及上腹部手术置胃管5）排尿、留置导尿6）取下义齿、首饰等7）准备手术需要物品一同带往手术室 第37页手术病人术前准备围手术期（the perioperative period) 确定病人采取手术治疗到病人手术后基本康复这段时间。手术患者交接手术患者术前、术后科间交接，按医院手术患者交接管理统计单进行、交接双方签字确认。患者

15、随身珍贵物品应交其家人或病房护士长保管，不得带入手术室。 第38页特殊手术术前准备肝疾病： 肝功效损害较严重或濒临失代偿必须长时间严格准备。糖尿病： 术前控制血糖于5.6-11.2mmol/L、尿糖（+）-（+）皮肤护理：预防压疮肾疾病：改进肾功效其它疾病病人第39页对麻醉恐惧对疼痛恐惧对死亡恐惧对机体损毁恐惧对分离恐惧对疾病预后恐惧心理护理和社会支持第40页VVVVV 家人 亲戚社会支持 病友 医护人员第41页01依据不一样手术需要，选择适当手术间进行手术，并评定手术间环境和各种仪器设备情况。02评定患者病情、意识状态、自理能力、全身情况、配合程度、术前准备情况、物品带入情况等。03术中注意

16、评定患者体位摆放情况、皮肤受压情况。04评定手术需要物品并将其合理放置。05评定手术间消毒隔离方法。手术患者术中护理护理评定第42页护理关键点及办法01护士常规检验手术室环境、确保全部电源、仪器、接线板、吸引器等都处于正常工作状态，仪器设备按规范化布局放置到位。02利用两种及以上方法进行患者手术信息查对，同时对患者意识和全身情况以及患者带入物品进行评定并统计，经过交谈缓解患者担心情绪。03依据手术需要，评定并准备适合于患者手术辅助设备、器械和敷料，按规范化布局进行各类仪器摆放。04连接各仪器，使其处于功效状态，电刀负极板安全放置。建立静脉通路，在实施正确体位同时，确保静脉通路、尿管等各类引流管

17、通畅。05手术医师、麻醉医师、手术室护士三方再次查对确认患者身份、部位、术式和用物等相关信息，并做好署名统计。06手术体位安置由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成，注意做好患者隐私保护。手术患者术中护理第43页护理关键点及办法07术中用药、输血核查：由麻醉医师或手术医师依据需要下达医嘱并做好对应统计，由手术室护士与麻醉医师共同核查。08手术过程中给予患者必要保温办法。09限制手术室内人员数量。10巡回护士应亲密观察患者反应，及时发觉患者不适，配合麻醉医师和手术医师做好各种并发症及紧急情况抢救工作。11巡回护士与洗手护士按物品清点制度要求，在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕共同查对手

18、术器械、敷料、缝针等物品数目无误并准确统计，术中如有添加及时统计。12患者出手术室前需要再次评定，确保各种引流管正确连接、固定牢靠、引流通畅，伤口有没有渗血、包扎是否妥当、受压皮肤是否完好。手术患者术中护理第44页 1、麻醉恢复情况；2、呼吸； 3、循环；4、体温 5、泌尿：6、消化： 7、切口：8、引流管与引流物 手术患者术后护理评定：术中情况手术病人术后护理第45页麻醉后体位：全麻未醒：去枕平卧头转一侧腰麻：去枕平卧12h，硬膜外麻：平卧6h。手术患者术后护理护理办法（一）体位手术病人术后护理第46页 手术后体位： 麻醉解除、血压平稳、无休克和昏迷者： 颅脑手术：头高脚低斜坡位 休克：头高

19、脚高位 颈、胸手术：高半卧位 腹部手术：低半卧位 脊柱/臀部手术：俯卧/仰卧 四肢手术：抬高患肢手术患者术后护理护理办法（一）体位手术病人术后护理第47页 手术患者术后护理护理办法（一）体位手术病人术后护理 半卧位优点： （1）有利于呼吸，增加肺通气 （2）使腹肌松驰，减轻腹壁切口张力 （3）使炎性渗出物流入盆腔，有利于有效引流， 并防止形成膈下脓肿 第48页 手术患者术后护理护理办法（二）维持呼吸与循环功效手术病人术后护理生命体征：（1）监测时间：大手术、全麻、危重病人：1次/15-30分， 平稳后 1次/1-2h 中小手术：1次/12h 第49页 手术患者术后护理护理办法（二）维持呼吸与循

20、环功效手术病人术后护理生命体征：（2）需要处理情况：1）收缩压下降大于20mmHg；2）收缩压低于80mmHg；3）收缩压逐次低于5-10mmHg；4）呼吸30次/分或12 次/分5）心率120 次/分或60 次/分第50页生命体征：（3）预防体位性低血压（坐起、站立应迟缓） 肺部感染； 警觉心衰、急性呼吸窘迫综合。手术患者术后护理护理办法（二）维持呼吸与循环功效手术病人术后护理第51页 1、保持胃肠减压管通畅 2、翻身及早期活动 3、术后3-4天仍无肠蠕动 ，给开塞露、肛管排气/灌肠 4、口腔护理手术患者术后护理护理办法（三）维持消化道功效手术病人术后护理第52页非腹部手术： 时间：椎管内麻

21、醉：手术后6h按需进食全麻：清醒、无恶心呕吐进食方法：流质半流普食 手术患者术后护理护理办法（四）补充营养，维持水电平衡手术病人术后护理第53页 腹部手术： 时间：手术后2-3日禁食3-4天流质（肠蠕动恢复） 5-6天半流7-9天软食/普食 饮食标准：三高饮食，注意监测水电及营养 手术患者术后护理护理办法（四）补充营养，维持水电平衡手术病人术后护理第54页 禁食期间补液和电解质， 必要时肠外营养 手术患者术后护理护理办法（四）补充营养，维持水电平衡手术病人术后护理第55页 手术患者术后护理护理办法（五）促进病人舒适手术病人术后护理 疼痛：24h最猛烈，2-3日减轻 护理办法： 1、指导病人自我

22、调整；2、心理疏导，分散注意力； 3、遵医嘱给镇痛剂：小手术口服止痛片； 大手术后12h内注射杜冷丁/术后使用止痛泵； 4、术后2-3天仍疼痛难忍查明 原因，及时处理。第56页 手术患者术后护理护理办法（五）促进病人舒适手术病人术后护理 发烧：区分外科热和感染热 护理办法：应用退热药品或物理降温 高热护理（物理降温、足够液体；更换衣服及床单） 细菌培养，以查找病因并作针对性处理。第57页 恶心呕吐：麻醉反应、其它原因。 护理办法：针对原因医护配合处理 观察统计量、色、性质 及时去除呕吐物预防误吸 稳定情绪，取适当体位，头转一侧 手术患者术后护理护理办法（五）促进病人舒适手术病人术后护理第58页

23、 手术患者术后护理护理办法（五）促进病人舒适手术病人术后护理 腹胀：肠麻痹、机械性肠梗阻 护理办法：（1）胃肠手术前后行胃肠减压 （2）勉励早期下床活动 （3）肛管排气 （4）遵医嘱肌注新斯明 （5）做好机械性肠梗阻再次手术准备第59页 手术患者术后护理护理办法（五）促进病人舒适手术病人术后护理 呃逆：神经系统或膈肌直接收刺激引发。 护理办法： 术后早期：压迫眶上缘；抽吸胃内积气、积液； 给予镇静或解痉药品等 上腹部术后：顽固性呃逆，要警觉膈下积液或感 染可能，作超声检验可明确原因。并及时处理。第60页 手术患者术后护理护理办法（五）促进病人舒适手术病人术后护理 尿潴留：与麻醉、精神担心、不习

24、惯卧床 排尿、会阴肛门及腹部切口疼痛相关 护理办法： 1、做好解释工作，消除恐惧害羞心理，术前练习卧床排尿 2、术后68h内，严密观察膀胱充盈度及排尿情况 3、排尿困难：诱导排尿，失败后导尿第61页 手术患者术后护理护理办法（六）切口护理及引流管护理手术病人术后护理 切口护理 观察手术切口 ：出血、渗血、渗液、敷料脱落和感染 手术切口分为三类： 清洁切口（类切口）：指期缝合无菌切口，如甲状腺大部分切除术等。 可能污染切口（类切口）：指手术时可能带有污染期缝合切口，如胃大 部分分切除术等； 污染切口（ 类切口）：至邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物 切口,如阑尾穿孔后阑尾切除术等。第62页 手术患者术后护理护理办法（六）切口护理及引流管护理手术病人术后护理 切口护理 切口愈合分为三级： 甲级愈合：愈合良好，无不良反应。 乙级愈合：愈合处有炎症反应，如红肿、 硬结、血肿、积液等，但未化脓。 丙级愈合：切口已化脓。第63页 引流管护理： （1）熟知管作用