全科医学中的医患关系和沟通

1、全科医学中医患关系与沟通1第1页中国医患关系现实状况医患关系日趋担心，暴力事件不停发生；医生形象被丑化，变成了“白狼”、“魔鬼”；医患之间互不信任，相互防范。 第2页 80医疗纠纷与沟通相关，只有不到20案例与医疗技术相关。打断患者说话：72%医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈说时间只有6秒。医患沟通欠缺：第3页“医闹”现象层出不穷 a . “医闹”以医疗纠纷为借口，经过干扰医院正常工作秩序，贬损医院声誉等非法伎俩迫使医院答应其不合理要求行为。 b. 依据中国医师协会在全国部分省市调查“医闹”分析汇报显示：“医闹”发生率97.92%。 第4页C. “医闹”常见表现方式： （1）聚众静

2、坐干扰正常工作秩序；（2）以宣传、横幅、贴大字报等形式贬损医院及医务人员声誉；（3）围堵办公室干扰正常工作秩序；（4）将伤者抬到医院大厅扰乱就诊秩序；（5）在医院大厅摆设死者棺柩、设置灵堂；（6）打砸医院财务；（7）跟踪、围攻、殴打医务人员； 第5页深圳山厦医院钢盔事件第6页黑龙江省医院南岗分院医闹事件第7页教学要求掌握良好医患关系对全科医学主要性。掌握医患交流妨碍原因。熟悉医患关系模式、医患关系决定原因及医患沟通 主要性。了解沟通评定。第8页教学内容医患沟通医患关系第9页辩证关系 医患关系是指以医生为中心群体与以患者为中心群体之间为维护和促进健康而建立起来一个人际关系。 医患沟通是医疗活动关

3、键内容，即医患之间相互作用和相互影响，其目标是解除病痛，维护和促进健康，改进生活质量。经过医患沟通建立起来人际关系就是医患关系，它是医疗活动本质表达。10第10页没有成功医患沟通，就不可能建立良好医患关系没有良好医患关系，就无法取得医疗实践成功 因为医患关系质量对医疗实践结果产生深刻影响，这就要求医务人员必须掌握娴熟医患沟通技巧方便改进医患关系，提升医疗服务质量。11第11页第一节 医患关系及其基础（一） 医患关系概述定义：医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生特定医治关系。狭义医患关系是指行医者与患者关系。这是一个个体关系，属于传统医学道德研究内容，也是最古老医疗人际关系；广义医患关系是指

4、以医务人员为一方群体与以患者及其家眷等为一方群体之间医疗人际关系。这是一个群体关系，属于当代医学伦理学研究内容。第12页医患关系广义狭义(法律角度)医者：医生、护士、全体医务工作者、 医疗单位患者：病人、家眷、全社会人协议关系（个体关系）社会伦理关系（群体关系）医者：医护人员患者：病人、家眷第13页第14页古代医患关系-称医术为仁术，是说医学是一个“救人生命”“活人性命”科学。 医者-神仙、上帝、医生为患者看病是恩赐施舍。新中国医患关系-医学宗旨“救死扶伤、实施革命人道主义”，有病求医，传统生物医学模式。第15页从以医生为中心转向以病人为中心；从以疾病诊疗为中心转向以满足病人需要为中心；从主动

5、与被动需求关系转向需要互补主动互动关系；从缺乏感情色彩“商业”关系转向朋友式互助关系。当代医患关系：16第16页 生物-心理-社会医学模式医生是服务 -征得患者同意医疗服务协议关系 -医患关系法律化，双方约定权利义务，共同参加医患关系。当代转变第17页 传统上医患关系定位在“以疾病为中心”医学模式之上，关系是不平等，轻易产生纠纷并激化矛盾。而当代医患关系建立在“以病人为中心”新型医学模式之上，促进医患关系平等，首先要加强医患之间沟通。第18页医患关系本质医学最根本存在理由是： 一个人在沮丧中和危机中呼吁帮助， 另一个人怀着关切心情想来帮助他。求援和提供帮助愿望促成了医患关系：两个“我”之间关系

6、 双主体：发起 提供第19页二、医患关系基本模式及其影响原因(一)医师权威式（家长主义模式）： 医生 是完全主动，处于权威地位。 病人 处于被动地位，听从医生支配。昏迷、手术麻醉、精神疾病、休克、催眠状态下病人。第20页(二) 病人自主式： 病人主动，医生依据病人需求提供服务 见于美容整形手术治疗。(三) 医师及病人道德模式（信托性模式）：医患双方平等，都有主动性，共同参加、配合。 多见于慢性疾病诊疗过程。其中带有契约性。 第21页基本模式决议权特征劣势其它称呼医师权威式Medical paternalism model在医疗过程中医师作权威性决定，病人只能被动地服从。为病人做什么破坏了对患者

7、自主权尊重和价值观考虑主动被动模式家长主义模式病人自主式patient autonomy model病人成为用户，医师及其医疗行为受其指使。告诉病人做什么医生义务只在依据用户需求提供服务病人对医疗决议能力是有限指导合作模式医师及病人道德模式physician andpatient moral model医生和病人处于一个类似于工作团体关系中，含有大致同等主动性和权力，他们相互依存、共同参加医疗保健决议和实施。帮助病人自疗医患双方伦理上、责任上要求都可得到满足相互参加模式信托性模式第22页影响医患关系原因（一）医务人员方面原因（医生态度） 1、传统医疗观2、服务意识缺乏：服务态度好坏对医患关系影

8、响极大，一直是患者不满和引发医疗纠纷主要原因3、医学人文精神缺乏责任心不强、缺乏同情心、同理心 道德原因：金钱至上第23页（二）病人方面原因（患者态度）1、患者对医疗服务期望值过高2、病人法律意识、自我保护意识在增强3、对医务人员缺乏信任4、人文素质缺失不了解医方辛劳劳动第24页（三）社会方面原因1、过高医疗费用让不少患者不堪重负 2、以药养医医院经营模式 3、社会舆论错误引导第25页三、建立良好医患关系 主要性1. 有利于提升医疗服务质量2.有利于提升患者满意度3.有利于提升医生本身职业满意度良好医患关系作用第26页建立良好医患关系对全科医学主要性1. 全科医学对病人实施连续性医疗保健服务2

9、. 全科医生对病人实施个体化医疗保健服务3. 全科医生服务是综合性保健服务4. 全科医生为病人提供协调性保健服务全科医生给予病人应该是可亲近性医疗保健时间上、地域上、经济上亲近，对病人心理和社会层面上关心。 第27页第二节：建立良好医患关系主要路径-沟通（一）医生与病人沟通主要性 （二）沟通技巧 第28页调查显示： 美国著名学府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分析，结果发觉：智慧、专业技术和经验只占成功原因 25%， 75% 决定于良好人际沟通。 哈费大学就业指导小组调查结果显示，在500名被解职男女中，因人际沟通不良而造成工作不称职者占82%。 医生与患者是一对亲密合作搭档，他们共同面正确是

10、疾病这一敌人，医患之间不能良好沟通，就难以发觉善于伪装疾病真相。没有良好沟通，就无从建立信任。没有信任，一切矛盾由此而产生。第29页全科医疗中医患沟通特点 1.注意探求真实就诊原因2.注意疾病对患者影响3.注意疾病与患者家庭关系第30页医患沟通基本标准1. 以人为本 2. 老实守信 3. 平等合作 4. 同情耐心5. 保密尊重第31页沟通艺术(一)语言沟通艺术(二)非语言沟通艺术第32页(一)语言沟通艺术1.营造宽松气氛2.开放式提问3.主动倾昕4.从患者角度了解问题5.及时表彰和勉励6.注意引导会谈方向第33页营造温馨、安全就医环境以人为本设施圆桌角：第34页医患交流语言交流了解对象，语言个

11、体化 朋友式交流开放式提问 引导病人描述防止不一样观点直接暴露与交锋语言通俗易懂必要重复 强调，引发病人重视及时表彰和勉励 增加信心与勇气适时打断和引导 提升效率，直奔主题支持和消除顾虑 对诊疗和提供支持程度把握总 结 加深印象，表达对医患交流把握第35页（1）基本信任式沟通 第一层次沟通为基本信任，患者经过各种方式表示自己被疾病折磨痛苦，希望得到医者了解，能得到好医疗；而医者在给患者诊疗过程中也一样希望得到患者及家眷了解和配合，以到达好疗效。第36页（2）医患价值观沟通 第二层次沟通为医患价值观沟通。双方会在了解基础上深入沟通，交流各自价值观，寻求共识以到达理想诊疗效果。第37页 （3）相互

12、依赖式沟通 医患之间最高层次沟通是相互依赖，从医患间基本信任，到共同价值观，双方经过沟通关系更为亲密，患者依赖医师取得健康，小区医疗中心依赖患者得到发展。第38页医患相处诀窍 有时，去治愈； 经常，去帮助； 总是，去抚慰； 最好，去了解！第39页 医务人员应该学会说好话，把消极话说成主动，把不好听话说成好听，把不轻易被人接收话说成轻易被人接收话。 话不是蜜，但说得好比蜜还甜 话不是花，但说得好比花还美 话不是剑，说得不好比剑还利 话不是毒药，说得不好比毒药还毒第40页、“嗨，某床（不称呼姓名）！”、“把裤子脱了（把衣服撩起来）！”、“躺（坐）那儿，别磨磨蹭蹭！”、“有什么不好意思，都这份上了！

13、”、“这么大人，怎么什么都不懂！”、“你这事（手术、病）不太好办呀。”、“你病也就这么了，回家想吃点什么就吃点什么吧！”、“好坏谁也不敢说，没准儿。”、“看看吧，太快了。”、“可能不要紧（没关系）。” 临 床 医 学 禁 忌 语第41页、“别烦琐，快点讲！”、“现在才说，早干嘛来着！”、“怎么不提前准备好！”、“活该！没有钱，就不来看病！”、“快下班了，明天再说；我下班了，找他人去！没上班呢，等会儿再说！”、“这儿交班（开会、结账）呢，外面等着去！”、“没到时间，都出去！”、“在这签字，快点！”、“把证件（证实、资料）都拿出来，让我看看！”、“瞧着点儿，没长眼睛！”第42页、“快点儿，真面（面

14、瓜）！”、“干嘛起这名字，就为让人不认识！”、“材料不齐，回去补去！”、“这地方写得不对，找改去！”、“上面都写着呢，自己看去！”、“谁和你说，（谁答应你），找谁去！”、“这事儿别找我，我不论（不知道）！”、“嫌这儿不好，到别处去！”、“我就这态度，有意见，找头去！”、“机器（仪器）坏了，谁也没辙！”第43页、“哪儿凉快哪儿歇着去！”、“嫌慢，你早干什么来着！”、“你这人怎么事这么多，讨厌！”、“都停下来，我们要检验了！”、“瞧这破血管，扎都扎不进去！”、“怕疼，别来看（治病还能不疼）！”、“没什么，死不了！”、“到这撒野来了！”、“你这么见多了，有什么了不起！”、“我处理不了，愿意找谁找谁去

15、！”第44页、“刚才和你说过了，怎么还问！”、“喊什么，等会儿！”、“有完没完！”、“有能耐你告去，随便哪都不怕！”、“这是法律法规要求，你懂不懂！”、“没看我正忙着吗？着什么急！”、“问他人去！”、“靠边点！”、“你拿药时侯，怎么不看好！”、“不是告诉你了吗，怎么还不明白？”第45页、“价签上都写着呢（墙上贴着呢），你不会自己看呀！”、“不能换，就这规矩。”、“挤什么挤！”、“后边等着去！”第46页 请看一段医患对话： 患者：大夫，我到底是什么病呢？ 医生：神经衰弱。 患者：那你说我这病到底是什么原因引发呢？ 医生：那原因可多了，（写完处方）取药去吧。 患者：那我在服药期间还应注意什么？ 医

16、生：日常少胡思乱想。第47页(二)非语言沟通艺术：百分比 65朝向与距离 体势语言 面部表情 辅助语言第48页一个信息总效果=7%语句+38%音调+55%面部表情不一样情绪面部表情 情绪 面部表情 兴趣-兴奋 眉眼朝下、眼睛追踪着看、倾听 愉快 笑、嘴角朝外朝上扩展、眼笑 惊奇 眼眉朝上、眨眼 悲痛 哭、眼眉拱起、嘴朝下、有泪 恐惧 脸色苍白、眼呆张、出汗、毛发竖起 惭愧 眼朝下、头低下 轻蔑、厌恶 冷笑、嘴角朝上 愤恨 皱眉、咬紧牙关、面部发红、眼裂狭窄第49页面部表情（1）眼睛睁大表示集中注意。直接对视表示感兴趣、真诚。逃避眼神表示心虚、缺乏自信。眼睑下垂表示顺从、抑郁，四处张望表示心不在

17、焉。第50页面部表情（2）眉间舒开、嘴巴放松表示高兴。第51页面部表情（3）第52页面部表情（4）第53页面部表情（5）第54页面部表情（6）第55页微微欠身谦恭有礼；身体后仰若无其事；侧转身子厌恶回避；手足无措恐惧、焦虑；双手展开舒展状态有信心、能控制。直立放松有兴趣、有安全感。 低头哈腰顺从。昂头踮脚趾高气扬、信心百倍。身体语言第56页视线方向注视时间长短目光接触第57页目光接触：应注意视线方向和注视时间长短。恰当有礼貌目光：目光在对方嘴、头顶或脸颊两侧。目光范围小或死死盯住对方眼睛：会使对方感到窘迫、透不过气来，有话也说不出。目光范围过大或向上、向下、向后：给对方散漫、不在意、不重视、很

18、随便感觉。第58页表示抚慰时：目光充满关切。给予支持时：目光放射出力量。提供解释时：目光蕴含着智慧。第59页人际距离：身体距离远近，能够表示一些主要信息。（1）亲密距离：指人们能相互触摸距离。（双方距离小于50厘米）（2）个人距离：指约一臂长距离。（双方距离在50100厘米之间）（3）社会距离：是一个公事公办事务联络中人际距离。（双方距离在1、34米之间）（4）公众距离：在公共场所陌生人之间距离。（双方距离在4米以上）装束：整齐第60页主要性：感到关心和温暖，帮助其能够面对现实。注意事项：与性别、年纪、社会文化等相互关系性质相关，效果有正负作用，应慎用。 不一样情况采取不一样技巧：如呕吐、腿脚

19、不便。注意观察反应，误解可用语言交流补充。触摸第61页超词语性提醒内容反应意义音调高强调、情绪激动、兴奋低怀疑、回避、敏感话题声音大强调、激动小失望、不安、软弱、心虚、无力等节奏快担心、激动慢沮丧、冷漠语气委婉、亲切、平稳僵硬、冷淡第62页案例 男，83岁，患高血压/糖尿病，来到小区站。病人：我患高血压、糖尿病和冠心病二十多年了，到你们这里就是量量血压，血糖都不用你们量，因为怕你们量不准。护士（瞥了一眼）：那我先给您建份病历吧？病人：我不建，我不在你们这里看病。（护士一转身进里屋了）医生：想量血压没问题，但需要先休息一会。您坐下来好吗？病人：我家离你们这里很近，3-5分钟就到了，一点都不累，不

20、用休息！第63页医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚才活动以后，心脏活动是比平静情况下增强，这么测量结果就不准了。所以，您需要坐5分钟，行吗？（病人就坐下了。医生趁机详细问询了他家庭情况、患病经过、治疗情况等，顺手统计在健康档案里）医生（看表）：好，5分钟到了，现在给你测量血压吧！（帮病人脱下袖子测量血压，紧接着进行了心肺听诊等检验，之后又搬了一个凳子过来）第64页医生：请脱鞋，我要查一下您足背动脉。病人：什么“足背动脉”？医生（表情诧异）：您得糖尿病20多年了，还不知道什么是足背动脉吗？病人：20多年我一直在大医院找教授看病，可没有些人说过这事啊？医生（诚恳地）：糖尿病时间久了会影响您

21、动脉血管、造成脚部溃烂您到大街上看看，三个截肢人就有一个是因为糖尿病引发！您不想发展到这一步吧？那就得学会检验自己足背动脉呀！第65页（病人顺从地脱下鞋袜，接收了检验。医生嘱咐他今天晚上睡前自己练习触摸足背动脉 ，病人担心记不住正确位置，医生让护士用龙胆紫在足背动脉位置上做出了标识）（第二天早晨，病人又来了，告诉医生，他在昨晚洗脚时已经学会了触摸足背动脉）第66页第67页医生：那您洗脚水烫吗？是谁给您倒？病人：是保姆给倒，不烫，挺适当。医生：她怎么给您兑？用什么方法试温度？病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试，不烫就好了。医生：这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，省得万一您忘了第二步

22、骤，就烫伤了自己；第二，应该用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度感觉，手与肘之间相差两度呢胳膊肘对热更敏感些。病人：是吗？我还真没听说过呢。（第三天病人来，告诉医生他学会了兑洗脚水）第68页医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样毛巾，擦什么部位？（病人说，要擦脚，用淘汰了洗脸毛巾，脚上下左右都擦到。）医生：您这里又出毛病啦。糖尿病人擦脚可有学问了，一定要用新、软毛巾，不要太厚，还不能有机器扎过边，省得碰破脚皮肤。我能够送您一条毛巾，以后您就照这么买（取出一条事先准备好样品）。也不能光擦脚表面，脚趾缝间和趾甲也要擦干，不然残留水就可能造成脚感染，因为您血液里糖分偏高，细菌轻易繁殖。第69页病人：太

23、好啦，大夫，我一定听你话。以后我就在你这里看病了，你连脚问题都说得这么细，那么别方面你一定更有学问啦。我到哪个大医院能得到这么细致服务呀？ 仅仅三次接触，就让患者信任了小区全科医生诊疗能力和水平，从而愿意利用小区站基本医疗服务。第70页三次接触就让患者信任：秘诀？透彻全方面了解小区常见慢性病以人为本，关心生活细节关注专科易忽略关键点 （足背动脉、洗脚水、毛巾）与大医院形成鲜明对照 打感人！第71页案例思索：对医生让病人量血压前先休息一会儿做法怎样评价？第72页案例思索：从医生查体过程和足背动脉检验中你体会到了什么？第73页案例思索：给糖尿病人送擦脚毛巾，可起什么作用？第74页案例思索：病人为何

24、天天都来？第75页六、需要尤其沟通病人 儿童-言语沟通：在与患儿交谈时医生需要面带微笑，声音柔和亲切，为患儿检验前应该不厌其烦地向他们讲解，为他们做些什么检验，可能有些不舒适，但不会有什么疼痛，有针对性消除他们疑虑、恐惧，使患儿主动配合诊疗工作。与患儿谈话，应尽可能使他们感到轻松、舒适。非言语沟通：了解该患儿肢体语言，并经过本身肢体语言给患儿以亲切感，如抚摩、拥抱、轻拍等动作给患儿以信任感和安全感。 第76页医师：“儿童、你好。我是王医生。你叫什么名字？”患儿：“李芳”。医师：“小芳，你几岁了？”患儿：“7岁了”。医师：“7岁了，上学了没有”。患儿：“上一年级”。医师：“你老师姓什么？”患儿：

25、“赵老师”。医师：“太好了。今天是谁带你来？”患儿：“是妈妈带我来。”医师：“你妈妈告诉我，你有些咳嗽，喘得厉害，是这么吗？”患儿：“我妈说不看医生病会加重，就会影响上学，所以妈妈就陪我来看你了。” 第77页 间接谈话对一些不习惯与大人直接谈话儿童很适用，能够经过“讲故事游戏”、“玩木偶游戏”等方式诱导病孩，间接地同他谈论所关心事情。比如：医师：“我们先玩一个讲故事游戏好吗？”患儿：“怎么玩呢？”医师：“我讲一句，你接一句，直到把故事讲完。好吧，我先讲。从前有一只小黄狗，它很勇敢，不过有一天，它病了、”患儿：“它不舒适，头痛、想吐。”医师：“为何生病了呢？。”患儿：“它吃水果脏，没用水洗洁净。

26、”医师：“那就只好去找医生了。”第78页患儿：“它很怕医生呀！”医师：“医生不打针，只给它检验一下，问一问就知道它得病了。”患儿：“那怎么办呢。”医师：“小黄狗很听医生话，按时服药治疗，病很快就好了。”患儿：“那它不头痛，也不想吐了吗？”医师：“当然，完全好了。” 间接谈话能够使患儿以为好玩，很轻易将患儿引导到医务人员创建情境中去，与自已病联络起来去考虑。不过医务人员一直不能讲明此事即指患儿，以免引发他害怕而中止讲话。标准上，患儿年纪小，就以与父母交谈为主；年纪大患儿能够直接交谈。但同儿童谈话时间不宜过长。第79页青少年-沟通交流标准：沟通双方应建立一个平等友好医患关系；交谈不但局限于“谈”，

27、除交流外，医生应采取一些办法，主动帮助患者做一些事情或者只专心倾听患者苦楚；交谈要注意体态语言利用；注意保密标准。沟通技巧：话题要主动，适应青少年特点；关心体贴，语言委婉；从严要求，态度温和；消除焦虑，讲清预后。第80页青少年沟通交流存在问题医生及患者家眷与患者交谈时，空洞乏味，流于说教或者象小型汇报会，不考虑患者需求，对其缺乏了解，故易造成沟通交往障碍。医生或家长易摆出居高临下姿态，造成他们不平等感。医务人员总是站在父母一边合作对待他们或不支持他们。父母和医生表现大惊小怪或婆婆妈妈、唠唠叨叨等过多。第81页青少年沟通交流存在问题医生不考虑他们了解能力，说话时用词太复杂或过多专业术语和双重否定

28、使他们不知所云，深感迷惑。医生缺乏幽默感，交流时过于正统、呆板，不能与患者轻松地谈论那些沉重伤或难以启齿话题。 82第82页老年人-充分重视；热情耐心、认真负责；尊重、关心；谈话要恰当控制和引导；善于用体态语言预后不良者-应充分表示同情心及正向态度，以中性立场为患者寻求最正确处置。虑病倾向者- 除认真地排除是否真正患有身体疾病外，应给予患者适度支持与关心，发掘患者成长及日常生活情况，帮助患者分析原因，正视自己在现实生活中遭遇困难，帮助患者转变注意力，指导和教会调适方法。第83页骄傲自大病人- 在沟通时，医生应防止正面冲突和争吵，应巧妙地将这种狂妄自大态度导向主动方面。依赖性很强病人- 了解患者

29、人格特点，帮助其树立战胜困难勇气，勉励他们主动地处理问题，并帮助他人处理困难，使之产生成就感，同时有效地、适度地利用各种资源条件提供帮助，使其取得成功体验，建立信心、降低依赖。第84页与多重埋怨患者沟通技巧：医生在与之沟通时须了解其真正问题不在于所埋怨项目上，而是对生活事件调适不良结果。应从处理这些方面问题入手，经过分析原因，采取有效沟通策略。与充满愤恨患者沟通技巧：医生应以坦诚态度表示主动帮助意向，并设法找出患者挫折及压力起源并加以疏导，医生应防止反转移行为发生，让患者体会和认识到自己愤恨并在平静时向其说明愤恨情绪行为会加重病情，延长病程，医生应采取办法去感化患者，使其对自己不良行为有所认识，多予关心、疏导，平息愤恨情绪。第85页五、沟通评定 1、治疗顺从性：顺从性佳者自然表示沟通良好患者对医生充