社区卫生服务和全科医学概论培训课件

1、一、为什么要走向社区？一、为什么要走向社区？中国：世界排名大滑坡！2000年WHO年度报告：中国的医疗照顾水平在全世界排名第144（189）位（评定标准）：全民的健康水平不同人群健康水平差异的大小医疗照顾系统对要求医疗照顾者的反应情况医疗照顾服务在不同经济阶层中的分布情况医疗照顾费用的摊派情况中国：世界排名大滑坡！2000年WHO年度报告：中国的医疗照现实中的严峻挑战 滥用药物：药源性疾病 耐药性细菌滥用高技术：资源浪费/医生能力慢性病患病医疗费用猛增：2030年医生变形：医患矛盾现实中的严峻挑战 滥用药物：药源性疾病中国社会发展的关键阶段 社会分化 稳定程度 和谐社会？贸易顺差 国际制约 拉

2、动内需？生态破坏 突发事件 未雨绸缪？经济收入 生活质量 追求健康？建立广泛有效可靠的医疗保障体系中国社会发展的关键阶段 社会分化贸易顺差生态破坏经济基本医疗保险相关问题享有 全体民众？少数人？解决 常见病？少见病？宗旨 大病救助？健康管理？主要资源 大医院？社区卫生机构？ 医疗保险 健康保险！疾病谱改变 对策改变基本医疗保险相关问题享有 全体民众？少数人？疾病谱改变 WHO：在21世纪，“人人享有卫生保健 ” (health for all) 目标概括为：卫生服务朝着- 优质（quality）、- 公平（equity ）、- 相关性（relevance）、- 经济有效（cost-effect

3、iveness） 更加稳步持续的发展社区卫生服务 WHO：在21世纪，“人人享有卫生保健 ” (health二、到社区干什么？ 为民众健康守门二、到社区干什么？ 为民众健康守门过去：医院为基础、专科为导向的“倒三角”结构（医院为首诊）今后： 以社区卫生服务为基础、大医院(医疗中心)为技术后盾的新型城市卫生服务体系： 大（急）病进医院 小（慢）病在社区21123 3（社区为首诊）市场重组，重心向下过去：医院为基础、专科为导向的“倒三角”结构（医院为首诊）今 卫生改革发展趋势- 世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险（Managed Care）- 承保方/参保方都需要“守门人”- “守门人”的作用：

4、管理服务/费用/健康 1）决定用药/检查/转诊/住院 杜绝浪费 2）主动管理健康 提高健康水平、生存质量及成本/效益- 所有个人/家庭都要有自己的“守门医师”who? 卫生改革发展趋势- 世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险（保险系统GP1一千人GP2二千人GP3三千人医院1医院2GP4五百人$ Capitation 按人头预付式付费支持预防服务 全科医生(GPs)如何为保险/健康守门？保险系统GP1一千人GP2二千人GP3三千人医院1医院2GP全科医生工作任务常见病诊疗大病发现 （监测哨点）健康管理解决民众全科医生工作任务常见病诊疗解决民众全科医生与专科医生的区别？全科医生与专科医生的区别？

5、 女儿腿痛一周，带她去京城一家权威的儿童医院就诊，普通门诊人太多，就挂了特需门诊的号。接诊的是一个年长的女医生，始终面无表情，对孩子也吝于哪怕一丝微笑，埋头开了一堆血液化验单，共六项，未做任何诊断。我向她说明孩子在此期间有剧烈运动的情形，她不予理睬。我满腹狐疑，但只好去缴费，连挂号费共一千多元。 第二天早晨带孩子去抽血，抽了四管，孩子嘴唇顿时煞白。抽完血，看见一位面慈的女医生，向她请教化验的内容，她看了病历，问了情况，坦言所开类风湿因子、心肌酶同工酶、肝功能、血清分型等项目均无必要，认为很可能就是肌肉拉伤，建议去普通门诊外科就诊。我对这位医生心生敬意，遵言而行，结果诊断是肌纤维组织炎，挂号加药

6、费不到一百元。看完病，再去特需门诊化验室，多数化验报告已出来，皆正常。回家后，孩子服了药，症状明显减轻。 女儿腿痛一周，带她去京城一家权威的儿童医院 我感到冤枉，为白花了许多化验费，更为孩子被白抽了许多血。看医院公布的介绍，最初接诊的那个女医生是主任医师、儿童风湿病专家。她不知道这些化验是不必要的吗？应该不会，否则她不配有这些头衔。由此我看到，医疗费虚高的根源虽然在现行医疗体制，但其得以实施却与医生的人品有密切关系。在同一所医院，仍有人品好的医生，就像那位面慈的女医生，不为同行文过饰非，而能够为病人着想，指点正确的路径。这位面慈的女医生为何建议我们去普通门诊，而不是继续在特需门诊就诊呢？我猜想

7、是不愿得罪那个最初接诊的医生。普通门诊接诊的医生也十分谨慎，不在病历本上留文字，只把诊断写在处方上，想必是出于相同的心理。我相信，这些善良的医生是看不惯医院内部的不正之风的，但因为缺乏以正压邪的合理机制，他们只好小心回避 我感到冤枉，为白花了许多化验费，更为孩子被白专科医生负责23线病人诊治（病源分散不固定）首先排除疑难病依靠高技术检查医生为中心（权威）全科医生负责1线病人诊治（病源相对集中固定）首先考虑最常见问题依靠病人背景、病史/基本技术病人为中心（合作/沟通）专科医生负责23线病人诊治（病源分散不固定）男性，59岁，某大公司老总，工作紧张，脾气急，“口重”。5年前在某心脏病专科医院诊断冠

8、心病（未做冠造）。连续3年健康检查均有肌酸激酶高，此次体检仍高，医生怀疑心梗。病人第二天到心内科要求住院诊治，由一位老医生接诊。查体：一般好，体重80kg，BP150/100，心率80/分，律齐，无杂音。带来的ECG示不完全性左前半束支阻滞，几次化验单中肌酸激酶256369u，同工酶均正常。复查ECG所见与以往相同。心梗？CK的故事男性，59岁，某大公司老总，工作紧张，脾气急，“口重”。5年首先解释：1，从无心梗症状；2，历次EKG均无心梗图形；3，肌酸激酶高均不超过正常高限1倍；4，酶高历时很久，无动态改变；5，肌酸激酶同工酶均正常；6，当时曾做过平板运动试验阴性；7，此次EKG也不支持。然

9、后告之：很多心外原因可致肌酸激酶高。详细讲解了包括肌病、剧烈运动、肌肉注射、肌肉挫伤等引起肌酸激酶增高的道理。病人恍然大悟：“啊！原来是这样。” 他有腰间盘突出，多年来每天按摩，按摩师操作手法特别重。医患互动解决问题首先解释：1，从无心梗症状；2，历次EKG均无心梗图形；3，三、全科医学服务模式整体性（全方位）健康管理连续性（全过程）健康管理个体-群体相结合的照顾三、全科医学服务模式整体性（全方位）健康管理生理健康社会适应能力心理健康人类生物学因素环境因素行为与生活方式因素心理因素卫生服务因素1.整体健康观遗传种族理化环境社会环境可及性公平质量（多因素）生理健康社会适应能力心理健康人类生物学因

10、素环境因素行为与生活现代社会中健康是怎么失掉的？环境因素：污染/密闭心理因素：压力/抑郁饮食因素：营养/烟酒运动/姿势因素：久坐/少动医疗保健因素：不用/过多社会发展疾病现代社会中健康是怎么失掉的？环境因素：污染/密闭社会发展疾全科医学内涵 临床医学 预防医学 心理行为 康复医学 社会科学 健康教育 卫生经济 基层环境+规范操作专科医学社区/家庭常见健康问题 （数十种）全方位全科医学内涵 临床医2.动态健康观：健康 无病 健康疾病健康疾病 危险因子 + 致病因子连续进程：-打断？ -逆转？2.动态健康观：健康 无病 健康疾病健康疾病 两个周期的全程管理人生三阶段：人生准备阶段人生保护阶段人生质

11、量阶段疾病三阶段：未病 一级预防病初 二级预防病后 三级预防两个周期的全程管理人生三阶段：疾病三阶段：代谢综合征：肥胖/高血压/高血脂/高血糖/高血尿酸患者（3-5项指标；中老年）（患病率14-16%；未来7年中死亡1/8） 危险人群(后备军)（1-2项指标；青中年）（生活方式重塑 干预一年可50%发病风险） %？重视？后果？ ！全科医生重点管理代谢综合征：肥胖/高血压/高血脂/高血糖/高血尿酸患者（五官问题：小？大？ 微生态失衡 免疫紊乱牙周病过敏性鼻炎慢性咽炎干眼症心血管/脑/胃肠/呼吸/免疫系统等患病祛除病因？五官问题：小？大？ 微生态失衡 免疫紊乱牙周病心血管/脑全科医学的主旨 强调以

12、人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健和群体(社区)保健融为一体全科医学的主旨全科医师：以临床预防为主 clinical prevention病人教育/咨询/慢病管理 筛检周期性健康检查个案发现 评价/改善生活质量 围 绕全科医师：以临床预防为主 clinical preve须评价服务对象：生命周期/性别家庭/社会角色危险因素/行为身心状况认识与价值观可能的期望可利用资源教育内容？方式：强化？纠错？提醒？警告？其他环节：组织资源？跟踪评价/干预？须评价服务对象：生命周期/性别教育内容？案例女, 60岁, 家庭妇女

13、, 农转非户口, “拆迁户”。 以“阴部剧烈瘙痒” 就诊。谓此症状已有2年, 曾数次到妇科就诊, 按“霉菌”或其他问题处理, 均无效。 查阴部呈老年型, 局部较干燥发红, 无分泌物。妇科检查未发现明显问题。血压170/100mmHg, 双腿膝部以下水肿(+),皮温较低, 足背动脉未扪及。腿部有溃疡疤痕, 有麻木及“踩凉铁板” 与“穿冷靴” 的感觉。自述怕冷, 时值三伏天, 仍着棉毛裤, 无汗。问题: 1、初步诊断？ 2、导致其病情持续发展的因素有哪些?案例女, 60岁, 家庭妇女, 农转非户口, “拆迁户”。血糖：230mg ；BUN:57 ；眼底：动脉硬化 尿糖：；尿蛋白（） 8年前曾因“三

14、多一少”症状到大医院就诊，诊断为II型糖尿病。经控制饮食并口服降糖药物，血糖下降，一月后症状消失。自认为糖尿病已痊愈。8年来未进行规律随访，无饮食控制，服药时断时续。 丈夫原为搬运工，收入少。几年来经营公司有方，生活大改善。关心妻子健康。有子女各二人皆孝顺。 喜食甜食、厚腻，嗜好烟酒。性格：高度自尊自主 健康观念：以“吃好喝好，活得痛快”为宗旨，认为自己一生受苦，现在有钱了，应“不忌嘴”。对家人劝说不理睬，认为“没有三多一少就不是糖尿病”。舍不得自费就医，认为自己除了“妇科有问题、体弱”外，不需要看病，多吃营养品/保健品即可。评估？评估？该病人评估生命周期/性别家庭/社会角色危险因素/行为身心

15、状况认识与价值观可能的期望可利用资源老年女性大家庭核心/无业不忌嘴（冰激凌/肉）“保健品”/不就医病重/盲目乐观糖尿病 = 三多一少吃好喝好，活得痛快妇科问题/怕冷/阳虚家庭成员（社区？）该病人评估生命周期/性别老年女性 设定目标讨论发现适宜的管理目标 降压、降糖、降脂、戒（减）烟、减重（运动/合理膳食）、改善心情，改善家庭关系、家庭环境和社交状况等具体、个体化、可操作（生活化）重点突出，循序渐进重视服务对象自主权（？方市场）注意经济因素：成本效益最大化重视家庭/亲友/社区支持人际效应法 设定目标讨论发现适宜的管理目标人际效应法案例： 一位32岁妇女被发现患高血压（140/90）。她随丈夫来此

16、卖菜，住在城郊；身边带2个孩子（大的上小学，小的3岁在身边）。问题：管理方案？重点？如何实施？资源？细节管理！案例： 一位32岁妇女被发现患高血压（140/90）。她慢性病社区管理框架三级预防二级预防一级预防生物因素心理行为社会因素环境因素慢性病社区管理框架三级预防二级预防一级预防生物因素心理行为社3.个体-群体相结合的服务以家庭为单位/以社区为基础个体 -群体互动 生物-心理-社会-环境因素交错3.个体-群体相结合的服务以家庭为单位/以社区为基础社区(community) (费孝通) 社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体首

17、要因素：地域？ 人群？社区(community) (费孝通)首要因素：地域 五要素： - 相对固定的人群 - 一定的地域范围 - 必需的生活服务设施 - 相应的生活制度/管理机构 - 特定的文化背景/生活方式/认同意识生活社区：街道、居委会(城市)/乡镇、村(农村) 功能社区：机关企事业团体 五要素： - 相对固定的人群 案例： 某社区医生在一天内，未经预约，接诊了20个病人，其中14个为高血压患者。 本医生应该如何处理上述问题？ * 考虑就医概率* 调查群体背景* 计划-实施社区干预社区诊断 基础案例：* 考虑就医概率社区诊断 基础案例： 一位老者，男，68岁，既往体健。退休后夫妻和睦。子女

18、各自成家。 近半年来频发哮喘，来院急诊有效；但回家后难以控制。讨论：本例疾患可能的原因？ 如何确认？ 如何处理？利用家庭资源进行诊治案例： 一位老者，男，68岁，既往体健。退休糖尿病病人烹调大赛 组织形式：健康促进协会、病人小组、志愿者糖尿病病人烹调大赛 组织形式：健康促进协会、病人小组、志愿功能社区：群体健康管理员工健康的筛选及评估对评估结果进行分析并进行人群分类实行目标人群的干预措施周期性的随访功能社区：群体健康管理员工健康的筛选及评估某公司体检健康问题分性别患病率2004，6某公司体检原 因？行为 文胸 / 过度清洁 / 护垫 / 坐姿压力 内分泌失调肝调情志藏血调脾胃促水液代谢主筋爪开

19、窍于目主疏泄原 因？行为 文胸 / 过度清洁 / 护垫 / 坐姿肝调 生活压力事件评分 （美国，70年代）配偶死亡 100离婚 73分居 65亲密家属死亡 63入狱 63较重伤病 53结婚 50被开除 47退休 45家人生大病 44怀孕 40新成员加入 39性功能障碍 39工作调动 39经济状况 较大变化 38好友死亡 37与配偶大吵 35贷款1万元 31子女离家 29姻亲矛盾 29个人较大成功 28开始/停止上学 26生活条件大变化 25与上司矛盾 23搬家 20睡眠习惯变化 16家庭聚会变化 15饮食习惯的 较大变化 15放假 13轻微违法行为 11（150-300分） 生活压力事件评分 （美国，70年代）配偶死亡 1004. 团队合作的全方位服务 team work全科医生社区服务中的合作伙伴： 医师助理、社区-家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、口腔医师、其他专科医师、足病医师 社会工作者、健身指导员、接诊员、护工、家属、志愿者根据社区需求配置4. 团队合作的全方位服务 team work社区护士护理病历：一般状况用药情况营养状况心理状况家庭安全社区护士护理病历：社会工作者提供社会学评价/干预寻找社会资源提供心理咨询协调人际关系社会工作者提供社会学评价/干预生物心理社会健康 疾病 康复生 死