临沂市基本医疗保险定点医疗机构申请书

1、临沂市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位 （章）申请时间临沂市社会保险事业管理处印制- 1 -表,符合医疗机构评审标准的证明材(同时报电子版; 说明填表,符合医疗机构评审标准的证明材(同时报电子版; 说明一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。二、申报单位需同时附以下材料：1、书面申请；2、医疗机构执业许可证副本原件料,法定代表人身份证明；3、诊疗科目核定表、大型医疗仪器设备清单 、上一年度业务收支情况、药占比和门诊、住院诊疗服务量；4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表卫生技术人员花名册）；

2、5、食品药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料；6、卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；7、医疗机构内部服务管理制度；8、单位所处地理方位图及房契或租房协议9、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。三、如申请书设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。四、申请单位以 A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于申请书后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。- 2 -联系电话联系人开户银行及帐号经营性质医疗机构类别实际床位医疗机构评审等级诊疗科目自工伤保险失业保险动合医疗保险订情况联系电话服务对象年劳同签未签订人数月职工总人数签订人数日

3、至联系电话联系人开户银行及帐号经营性质医疗机构类别实际床位医疗机构评审等级诊疗科目自工伤保险失业保险动合医疗保险订情况联系电话服务对象年劳同签未签订人数月职工总人数签订人数日至年月日单位地址法人代表（负责人）基本情况单位邮政编码所有制形式组织机构代码执业许可证登记号编制床位资格情况执业许可证有效期养老保险参保人员情况生育保险- 3 -总人数医师护士（师）医技人员合计床位数住院科室高级职称科室中级职称床位数初级职称科室床位数人员类别总人数医师护士（师）医技人员合计床位数住院科室高级职称科室中级职称床位数初级职称科室床位数卫生技术人员构成情况按医疗机构基本标准应配置人数门诊科室科室科室设置情况-

4、4 -规格型号门诊诊疗人次（人）住院人数（人）人均住院费用（元）床位使用率（公章）年50元以产品标准次均门诊费用（元）次均住院费用（元）平均住院日药占比月生产厂家日价格（万元）启用规格型号门诊诊疗人次（人）住院人数（人）人均住院费用（元）床位使用率（公章）年50元以产品标准次均门诊费用（元）次均住院费用（元）平均住院日药占比月生产厂家日价格（万元）启用时间收费标准名称大型医疗仪器设备清单上年度收支情况申请单位意见法定代表人签字：说明： 1、定点类别分为：职工住院定点、职工普通门诊定点、居民住院定点、居民普通门诊定点，“申请单位意见”一栏应写明所申请的定点类别；县区审核意见也应写明定点类别。2、大型医疗仪器设备价值由高至低填报，原则上填报价值 10万元以上和单次收费标准上的医疗仪器设备（不能满足填报需求，可以附表填报） 。- 5 -定点级别：诊疗科目：（公章）年（公章）