重症医学资质培训中枢神经系统疾病课件

1、中枢神经系统重症诊治Department of Anesthesiology SICU & Xi-jing hospital, FMMU陈绍洋第四军医大学西京医院麻醉SICU重症医学资质培训中枢神经系统疾病1中枢神经系统重症诊治Department of Anesth2中枢神经系统常用监测技术及意义 ICP、CBF、SjvO2、BIS脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治目的要求重症医学资质培训中枢神经系统疾病22中枢神经系统常用监测技术及意义目的要求重症医学资质培训中枢颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测中枢神经系统常用监测技术及意义重症医学资质培训中枢神经系统疾病3颅内压监测中枢神经系统常

2、用监测技术及意义重症医学资质培训中枢脑组织 (1400g )脑血液(100150ml)脑脊液(75150ml)颅内压 脑脊液形成与重吸收平衡 脑脊液介于颅腔壁脑组织之间， 脑室和脑、脊髓的蛛网膜下隙互 通；脑脊液压代表颅内压 颅内压形成脑脊液形成与重吸收平衡没有伸缩性的半封闭颅腔重症医学资质培训中枢神经系统疾病4脑组织 (1400g )脑血液(100150ml)脑脊液(5高颅内压诊断标准成人正常颅内压 40mmHg重症医学资质培训中枢神经系统疾病55高颅内压诊断标准成人正常颅内压 15 mmHg重症医学资颅内压形成脑组织脑脊液血液占位CPP=MAP-ICP颅腔8085%颅腔10%颅腔210%重

3、症医学资质培训中枢神经系统疾病6颅内压形成脑组织脑脊液血液占位CPP=MAP-ICP颅腔80颅内压调节重症医学资质培训中枢神经系统疾病7颅内压调节重症医学资质培训中枢神经系统疾病7颅内压增高代偿机制颅内压升高的程度取决于颅内容物变化程度和速度降低脑静脉减少颅内血容量脑脊液转入蛛网膜下腔增加脑脊液的重吸收重症医学资质培训中枢神经系统疾病8颅内压增高代偿机制颅内压升高的程度取决于颅内容物变化降低脑静影响颅内压因素PaCO2: 2060mmHg BCF 变化明显 呈线性关系（ 2ml/mmHg ） PaO2: 80mmHg2000: CPP70mmHg (AANS)2007: CPP60mmHg 若

4、不存在脑缺血，不必将CPP维持70mmHg 水平以上，否则增加水肿危险Elf K, et al. Cerebral perfusion pressure between 50 and 60 mm Hg may be beneficial in head-injured patients: a computerized secondary insult monitoring study. Neurosurgery 2005;56:962-71. Balestreri M, et al. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion

5、pressure on severe disability and mortality after head injury .Neurocrit Care 2006;4:8-13.重症医学资质培训中枢神经系统疾病12CPP作为监测目标1995: CPP80mmHgEl中枢神经系统常用监测技术 颅内压监测 脑血流监测 脑代谢的监测 脑电生理监测重症医学资质培训中枢神经系统疾病13中枢神经系统常用监测技术 颅内压监测重症医学资质培训中枢神脑血流的生理学特点极高的代谢率脑重量占体重的23%CBF(7501000ml/min)占CO20%占全身氧耗量的20%极低代偿储备无氧无糖6min不可逆损害一旦处

6、理不及时，后果将是灾难性的!重症医学资质培训中枢神经系统疾病14脑血流的生理学特点极高的代谢率一旦处理不及时，后果将是灾难性脑血流变化病理生理CBF 4560（54）ml/100gminCBF 24ml/100gmin，ECG异常CBF 20ml/100gmin，脑组织水肿CBF 16ml/100gmin，脑活动衰竭CBF 75%，DO2大于VO2 SjvO2 50%，CBF灌注不足 SjvO2 40%，提示缺血缺氧Stocchetti N et al. StNeurosurgery, 1994;34:38重症医学资质培训中枢神经系统疾病26颈静脉球血氧饱和度监测监测未被脑组织利用的氧,反映大

7、脑半球氧 PaCO2 对脑氧供需平衡影响PaCO2 25，30，35mmHg ( n=66 )PaCO225mmHg, SjvO2和CjvO2明显降低 CEO2增高，37.5 % 患者 SjvO2 50%PaCO2 30, 35mmHg，维持脑氧供需平衡 Chen SY . Chin J Anesthesiology 1999;(2):7880PaCO2 30mmHg 最适过度通气界限颈静脉球血氧饱和度监测重症医学资质培训中枢神经系统疾病27 PaCO2 对脑氧供需平衡影响 Chen SY . Chi20例患者胰岛素对脑内糖代谢影响 Insu 0.1gkg-1h-1 ，0、100、200min

8、 Con: BGa、BGjv和Da-jvBG明显增高 Insu (200min): BGjv、BGa 基本不变 Da-jvBG 由 0.72 升至 1.35 mmol/LChen SY. Chin J Anesthesiology, 1999;(3):1435外周血糖不能完全代表脑内血糖水平颈静脉球血氧饱和度监测重症医学资质培训中枢神经系统疾病2820例患者胰岛素对脑内糖代谢影响Chen SY. Chin 低温CBF呈线性降低,CMRO2呈指数下降中度低温,CBF/CMRO220, SjvO2增加深低温 CPP、CBF 自动调节功能丧失, CBF随CPP变化 低温脑奢侈灌注颈静脉球血氧饱和度监

9、测重症医学资质培训中枢神经系统疾病29低温CBF呈线性降低,CMRO2呈指数下降颈静脉球血氧饱和度 SjvO2指导复温期间脑保护 复温CMRO2进行性增加, 不与CBF平行 SjvO2下降，脑脱氧合 复温过程较降温更易出现脑氧供需失衡 明确最适低温，指导复温，最佳平衡点Okano.et al. Can J Anaesth. 2000, 47 (2):131136颈静脉球血氧饱和度监测重症医学资质培训中枢神经系统疾病30 SjvO2指导复温期间脑保护Okano.et al. CSvO2CaO2SjvO2AVDO2CERO2CjvO2Shaoyang chen et al. Trauma .200

10、9;(3):676*#*颈静脉球血氧饱和度监测重症医学资质培训中枢神经系统疾病31SvO2CaO2SjvO2AVDO2CERO2CjvO2Sh32脑代谢监测颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2）微透析测定项目Microdialysis重症医学资质培训中枢神经系统疾病3232脑代谢监测颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）重症医学资质培 NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）测定入射光和反射光强度之差，反映脑氧供需平衡指标-脑血氧饱和度（rScO2）主要反映大脑静脉血氧饱和度 rScO2的正常值为 64%3.4% rScO2 55%, 提示异

11、常 rScO2 35%严重脑组织缺氧性损害 重症医学资质培训中枢神经系统疾病33 NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）测定入射光和反射光NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 影响 rScO2主要因素 缺氧 颅内压（ICP ）升高 灌注压（CPP）下降 rScO2对于脑缺氧, CBF非常敏感重症医学资质培训中枢神经系统疾病34NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 影响 rScO2主要因素脑代谢监测 颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目 Microdialysis重症医学资质培训中枢神经系统疾病35脑代谢监测重症医学资质培

12、训中枢神经系统疾病35脑组织氧分压的监测（PbtO2） PbtO2直接反映脑组织氧合状态 PbtO2 正常范围 16 40 mmHg PbtO2 1015mmHg 轻度脑缺氧 PbtO2 30 葡萄糖浓度 0.8mmol/L Hillered L, et al. Continuous monitoring of cerebral metabolism in traumatic brain injury: a focus on cerebral microdialysis. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 112-重症医学资质培训中枢神经系统疾病41微透析临床应用反映

13、脑缺血的敏感指标Hillered L, e42中枢神经系统常用监测技术 颅内压监测 脑血流监测 脑代谢的监测 脑电生理监测重症医学资质培训中枢神经系统疾病4242中枢神经系统常用监测技术 颅内压监测重症医学资质培训中脑电生理监测 脑电图 electroencephalogram, EEG 诱发电位 evoked potential, EP 重症医学资质培训中枢神经系统疾病43脑电生理监测 重症医学资质培训中枢神经系统疾病43脑电图 脑电双频指数（BIS) 反映大脑皮质的兴奋或 抑制状态 BIS大小与镇静、意识、 记忆高度相关兴奋抑制？重症医学资质培训中枢神经系统疾病44脑电图 脑电双频指数（B

14、IS)兴奋？重症医学资质培训中枢神经脑电双频指数（BIS)MonitorDigitalSignalConverter(DSC)PIC (Patient Interface Cable)Sensor重症医学资质培训中枢神经系统疾病45脑电双频指数（BIS)MonitorDigitalPIC 脑电双频指数（BIS)清醒 对正常声音的反应对大声命令或轻度刺激/摇动的反应 较少出现确切的回忆 对言语刺激无反应 爆发抑制 平直线脑电图1009080706050403020100BIS 范围指导原则焦虑 中度镇静 深度镇静重症医学资质培训中枢神经系统疾病46脑电双频指数（BIS)清醒 对正常声音的反应10

15、0BIS BIS评价镇静BIS大小代表镇静药抑制意识程度 * 硫喷妥钠 * 咪哒唑仑 * 依托咪酯 * 丙泊酚 * 氯胺酮 * 芬太尼 重症医学资质培训中枢神经系统疾病47BIS评价镇静BIS大小代表镇静药抑制意识程度 重症医学BIS to assess depth of sedation in ICU patientsPatientBISDS(days)Apache IIRFLFMorphine(mg/kg per h)Midazolam(mg/kg per h)Patholoy130412NoNo0.150.2Severe head injury225514NoNo0.150.15Intr

16、acranial bleeding325512YesNo0.10.15MOF455416NoNo0.150.15Severe head injury530516NoNo0.150.15ARDS620512NoNo0.150.2Severe head injury715416YesNo0.10.15MOF815423YesYes0.150.2Multiple injuries930620NoNo0.150.15Multiple injuries1050418YesYes0.10.15MOF1140520YesYes0.10.2MOF1265627YesYes0.150.15MOF1345528N

17、0N00.150.2Multiple injuries1420615YesYes0.10.15MOF1535427NoNo0.10.15Intracranial bleeding1660422NoNo0.150.2Severe head injury1745420NoYes0.10.15Liver transplant1820528YesNo0.10.15MOFC.De deyne, et al. Intensive Care Med 1998,24:1294-1298重症医学资质培训中枢神经系统疾病48BIS to assess depth of sedatioICU病人镇痛镇静治疗指南（2

18、006） ICU患者镇静治疗策略 持续监测和评估患者镇静深度 镇静 减轻焦虑，减少躁动，催眠 诱导顺行性 遗忘 记忆 内隐记忆、外显记忆ICU病人评价指标-BIS重症医学资质培训中枢神经系统疾病49ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006） ICU患者镇静治疗策ICU病人评价指标-BISPaul，et al.J clin clonit comput.2006,20(6):399-404 脑损伤患者BIS与GCS相关性 29例轻度（GCS 1315）、中度 （GCS 912）脑损伤患者行BIS监测 BIS与GCS呈直线相关 r=0.67，p0.001重症医学资质培训中枢神经系统疾病50ICU病人评价

19、指标-BISPaul，et al.J cliICU病人评价指标-BIS BIS 用于严重昏迷脑死亡诊断 56例严重昏迷患者（GCS35，临床未进展为脑死亡重症医学资质培训中枢神经系统疾病51ICU病人评价指标-BIS BIS 用于严重昏迷脑死亡诊断 巴比妥类降低CMRO2、CBF和ICP 大剂量抑制循环、无进一步中枢作用EEG出现爆发抑制 11例颅脑外伤，EEG vs BIS BIS 615，最佳抑制深度准确率81% BIS 15，预测抑制不足准确率93%BIS 615，最佳药物剂量Conttencean V, et al. Anesth Analg, 2008;11ICU病人评价指标-BIS

20、重症医学资质培训中枢神经系统疾病52 巴比妥类降低CMRO2、CBF和ICPEEG出现爆发抑制 53脑电生理监测 脑电图 electroencephalogram, EEG 诱发电位 evoked potential, EP 重症医学资质培训中枢神经系统疾病5353脑电生理监测 重症医学资质培训中枢神经系统疾病53诱发电位监测诱发电位：中枢神经系统在感受外在或内在刺激过程中产生的生物电活动 躯体感觉诱发电位 ( SEP ) 听觉诱发电位 (AEP index) 视觉诱发电位 ( VEP )重症医学资质培训中枢神经系统疾病54诱发电位监测诱发电位：中枢神经系统在感受外在或内在刺激过程中诱发电位监

21、测听觉诱发电位(AEP)auditory evoked potential index重症医学资质培训中枢神经系统疾病55诱发电位监测听觉诱发电位auditory evoked po脑电双频谱指数（Bispectrial index,BIS)1 2 5 10 20 100 200 500 1000 ms重症医学资质培训中枢神经系统疾病56脑电双频谱指数（Bispectrial index,BIS)脑功能监测循证医学评价压力血流代谢ICPCPPTCD LDFTDFSjvO2微透析NIRSPbtO2尚无研究证实任何监测手段可改善患者转归脑电EEG EP重症医学资质培训中枢神经系统疾病57脑功能监测

22、循证医学评价压力血流代谢ICPTCD SjvO2尚58中枢神经系统常用监测技术及意义 ICP、CBF、SjvO2、BIS脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治目的要求重症医学资质培训中枢神经系统疾病5858中枢神经系统常用监测技术及意义目的要求重症医学资质培训中脑出血高血压是脑出血最常见、最主要原因（95%）脑血管畸形是非高血压性常见原因（25%）基底节区是最常见的脑出血部位（70%）临床特征:高血压史、突发起病、血压升高 头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激症 神经定位体征（“三偏”）重症医学资质培训中枢神经系统疾病59脑出血高血压是脑出血最常见、最主要原因（95%）重症医学资质脑出血救治一般治疗：就地诊

23、治,密切监测,维持呼吸通畅脱水降ICP:20%甘露醇250ml,30min,1次/4-6h控制血压：控制在发病前水平，维持 CPP， SBP180mmHg，DBP105mmHg亚低温治疗：3235，减轻脑水肿和 ICP手术救治：出血部位，出血容量，生命体征重症医学资质培训中枢神经系统疾病60脑出血救治一般治疗：就地诊治,密切监测,维持呼吸通畅重症医学脑栓塞病因：心源性栓子(75%) 和非心源性栓子表现：风心和房颤史, 急骤发病,无前驱症状 局灶性神经体征(偏瘫、失语、同向偏盲）治疗：急性期不宜应用溶栓药; 必要时脱水 降颅压,卧床休息46day,防止血栓再脱落重症医学资质培训中枢神经系统疾病61脑栓塞病因：心源性栓子(75%) 和非心源性栓子重症医学资质颅脑损伤GCS：睁眼，语言和运动三方面评估意识 15分清醒，8分以下昏迷，最低3分 轻型:1315分, 中型:912分, 重型8分(5分）急救：防止误吸，气道通畅，控制颅压 手术救治重症医学资质培训中枢神经系统疾病62颅脑损伤GCS：睁眼，语