重症肺炎的诊断与治疗课件

1、重症肺炎的诊断与治疗重症肺炎的诊断与治疗内容提要重症肺炎定义诊断及评分临床表现及常见病原菌抗菌药物治疗其他治疗及小结参考文献内容提要重症肺炎定义诊断及评分临床表现及常见病原菌抗菌药物治定义肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第56位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。过去中毒休

2、克性肺炎目前重症肺炎被普遍采用定义肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之重症肺炎类型社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)呼吸机相关肺炎(VAP)医疗护理相关性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重危患者肺炎重症肺炎类型社区获得性(CAP)概念社区获得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP)医院获得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP）呼吸机相关肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)（美国NNIS定义）病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时

3、间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎概念社区获得性肺炎：IDSA/ATS:主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：呼吸频率30 次/min; 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4109 /L）血小板减少症（血小板计数100109 /L）体温降低（中心体温36）低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。IDSA/ATS:主要标准：主要标准次要标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量50%1.高热(39) 或体温不升(36 )2.周围血白细胞11109/l或带

4、状核粒细胞0.5109/l3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧4.收缩压90mmHg5.舒张压5d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。重症肺炎诊断标准主要标准次要标准1.意识障碍1.高热(39) 或体温不升辅助检查血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。辅助检查血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支临床表现重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短

5、时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。临床表现重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼肺炎严重程度评估CURB-65评分系统肺炎PORT评分系统SMARTCOP评分系统肺炎严重程度评估CURB-65评分系统CURB-65评分系统0 或 1分2分3 +分下述任何项目：Confusion 意识障碍Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（收缩压 30次/min +20

6、SBP 90 mm Hg +20 T 40C +15 P 125/min +10实验室和X线发现 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积 30% +10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔积液 +10死亡危险分级 死亡率I- II: 130 27.0%肺炎PORT评分系统人口学因素物理检查发现死亡危险分级 常见病原菌SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等。SCAP病原体分布的规律：仍以肺炎链球菌为主老年人特别是吸烟者流感嗜血杆

7、菌比例增加，其他G_杆菌亦多见军团菌可以是相当常见的病原体有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加常见病原菌SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军常见病原菌SHAP院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌不动杆菌金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡SVAP同SHAP+嗜麦芽窄食假单胞菌常见病原菌SHAP早期中期晚期1 3 5 10 15 20链球菌流感杆菌金葡菌 MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数常见病原菌早期中期晚期1 3 5 抗菌药物治疗药物选择用药时机用药疗程抗菌药物治疗药物选择经验性抗菌

8、治疗方案制定的基本原则病人的年龄、基础疾病以及免疫状态病原体的流行病学分布所在地区耐药情况临床病情肝肾功能经验性抗菌治疗方案制定的基本原则经验性抗菌治疗SCAP大环内酯类 + 具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物ATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头孢曲松或内酰胺类联合内酰胺酶抑制剂的复合制剂更换选择如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素如果青霉素过敏则改为氟诺喹酮类联合克林霉素如果怀疑吸入性肺炎氟喹诺酮类+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的内酰胺类抗生素经验性抗菌治疗SCAP大环内酯类 +

9、具有抗单胞菌活性的三重症CAP经验性治疗(2007 CAP指南)CAP 住院治疗ICU无假单胞菌感染风险者对-内酰胺类不过敏者对-内酰胺类过敏者-内酰胺类+新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类+氨曲南有假单胞菌属感染风险者对-内酰胺类不过敏者对-内酰胺类过敏者抗假单胞菌的,抗肺炎球菌的 -内酰胺/青霉烯类+环丙沙星/左氧氟沙星 750或 抗假单胞菌，抗肺炎球菌 -内酰胺/青霉烯类+ 氨基糖甙类+ 阿齐霉素氨曲南+呼吸氟喹诺酮类+氨基糖甙类重症CAP经验性治疗(2007 CAP指南)CAP 住院治疗经验性抗菌治疗SHAP氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一抗假单胞菌类内酰胺类（包括含酶抑制

10、剂的复方制剂，4代头孢）单酰胺类碳青酶烯类多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后产Ampc酶：对内酰胺类以外的抗生素均敏感对四代头孢 碳青酶烯类产ESBL：碳青酶烯类敏感特制星敏感MRSA：对万古霉素敏感“猛击”原则：2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗生素碳青酶烯类 ：对Ampc酶和ESBL均稳定经验性抗菌治疗SHAP氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一030休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率 (%)301h1223344556699121224243636用药时机030休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）10080是否覆盖非典型病原

11、体？3.2 天3.7 天7.1 天7.0 %11.1 %3.8 %6.4 %6.1 天P 0.001P 0.01P 0.01P = 0.05覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间、LOS，降低总死亡率和CAP相关死亡率。是否覆盖非典型病原体？3.2 天3.7 天7.1 天7.0 真菌？念珠菌病（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、AIDS、 SARS）隐球菌病（AIDS、移植、SLE）曲霉病（白血病、移植、AIDS、SARS ）接合菌病（白血病、糖尿病、烧伤）马内菲青霉病（自然疫源）具有明确的危险因素：广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗1次，最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节

12、，伴坏死或晕影）真菌？念珠菌病（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、AIDS、 病毒？1. ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2. 流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦 （Zanamir） ，或金刚烷（乙）胺；3. 总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。病毒？1. ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛抗结核？1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；2.ICH或其他器官结核病史患

13、者应更多想到结核可能；3.一般说经验性治疗不需覆盖。抗结核？1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；疗效判断对治疗反应的评估主观反应：3-5天内可以看到客观指标：呼吸道症状发热外周血白细胞计数连续X-ray检查的改善：SCAP最初临床反应良好时，胸片仍有可能有进展，患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键55%的人12内完全吸收PaO2水平疗效判断对治疗反应的评估疗效判断最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估如果有效，则继续原有方案治疗如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时，调整抗菌治疗方

14、案需要非常全面慎密的考虑原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体细菌耐药抗生素治疗不足（剂量和分配不当）并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）宿主免疫低下疗效判断最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果用药疗程？ATS/IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为714天；如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。用药疗程？ATS/IDSA指南其他治疗（1）机械通气：（2）抗炎药物：（

15、3）前列腺素雾化吸入：（4）氧化亚氮（NO）：（5）免疫调节（粒细胞集落刺激因子）：（6） 重组活化蛋白C （rhAPC）：（7）感染性休克的治疗其他治疗（1）机械通气：其他治疗一般支持：营养、补液各脏器功能的支持不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异核心为呼吸支持纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础SCAP需要机械通气治疗的比例:58%-88%相关危险因素高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、金葡、卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌其他治疗一般支持：营养、补液机械通气目标：使病变区域萎陷的肺泡重新充气避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀

16、既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度机械通气目标：机械通气原则：低吸气压（低潮气量）适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP）确保FiO20.5，PaO260mmHg的情况下，使用最小的PEEP广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者单侧通气：需要双腔插管，不现实健侧卧位机械通气原有COPD，出现CO2潴留改善通气，纠正酸中毒不要求PaCO2降至正常机械通气原则：糖皮质激素严重中毒症状，高热持续3天不退48小时内肺部阴性面积扩大超过50%有ALI或出现ARDS甲强龙：80-320mg/天病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾向明显及某

17、些特别衰竭可能存在慢性肾上腺皮质功能不全者可以较长疗程。糖皮质激素严重中毒症状，高热持续3天不退历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用重症肺炎的诊断与治疗课件重症肺炎的诊断与治疗课件重症肺炎的诊断与治疗课件自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路交通运输开平 3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

18、 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路 3发展修筑权救亡图存京张铁路 二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处

19、 二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。邮传部万国邮联大会 三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会 2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强

20、，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾出行方式多姿多彩 2电讯台湾出行方式多姿多彩合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的

21、提倡与推动。 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。串点成面握全局串点成面握全局重症肺炎的诊断与治疗课件 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 2特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。

22、 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。 2特点1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具

23、体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2清朝黄遵宪曾作诗曰

24、：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽重症肺炎的诊断与治疗课件典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C 解

25、析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国2. 右图是1

26、909年民呼日报上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的重症肺炎的诊断与治疗课件典题例析 例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案A典题例析 例2(2010福建高考)上海是近题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“2