监理安全巡视检查记录表

1、PAGE PAGE 2 监理安全检查记录表工程项目名称 ，检查时间： 年 月 日施工单位安全责任人： 监理工程师： 安全文明施施工管理理检查1、专（兼兼）职安安全员是是否到岗岗： 是 / 否。2、施工现现场各相相应部位位是否有针针对性地地悬挂各各类安全全警示标标志：是 / 否。3、特种作作业人员员是否持持有上岗岗证书： 是 / 否；上岗岗前是否否进行了安全技技术交底底：是 / 否；安安全交底底是否具具有书面面记录和和签字：是 / 否；安安全交底底是否具具有针对对性：是 / 否；4、施工组组织设计计（或方方案）中中是否编编制了安安全技术术措施：是 / 否； 施工组组织设计计是否已已经通过过审查：

2、是/ 否；审审查中提提出的整整改意见见是否已已经整改改：是/ 否 。5、建筑工工程专项项施工方方案检查查：1）施工单单位对深基坑坑（槽）、高高切坡、桩桩基和超超高、超超重、大大跨度模模板支撑撑系统、专专业性较较强的项项目等是否编编制了专专项施工工安全方案案：是 / 否；2）施工方方案是否否经施工工单位负负责人和和监理工工程师审审查签认认：是 / 否。注：所称深深基坑（槽槽）是指指开挖深深度超过过5m的基坑坑（槽）、或或深度未未超过5m但地质质情况和和周围环环境较复复杂的基基坑（槽槽）；高切坡坡是指岩岩质边坡坡超过30m、或土土质边坡坡超过15m的边坡坡；超高、超超重、大大跨度模模板支撑撑系统是

3、是指高度度超过8m、或跨跨度超过过18m、或施施工总荷荷载大于于10 kN/ m、或集集中线荷荷载大于于15kkN/mm的模板板支撑系系统。6、现场围围挡设置置是否符符合要求求（围挡挡高度、围围挡牢固固、整洁洁、美观观、连续续性）：是 / 否7、现场进进出口的的设置是是否符合合要求（大大门、门门头的企企业标志志等）：是/ 否；8、工地运运输道路路是否已已作硬化化处理：是 / 否；是是否具有有通畅的的排水设设施：是 / 否；大大门进出出口处是是否配置置有冲洗洗设施（冲冲洗设施施、排水水沟、沉沉沙井等等）：是 / 否；9、大门口口处挂的的六牌二二图是否否完整：是/ 否；是是否设置置了宣传传栏：是/

4、 否； 监理安全全检查记记录表工程项目名名称 ，检查查时间： 年 月 日施工单位安安全责任任人： 监理工工程师： “三宝”、“四口”防护检检查1、施工现现场人员员是否按按规定佩佩戴了安安全帽：是 / 否。2、高处作作业人员员是否按按规定系系好了安安全带：是 / 否。3、脚手架架外侧是是否采用用了密目式式安全网网进行全封封闭：是 / 否；密目目式安全全网是否否可靠地固定在在架体上上：是 / 否；垂垂直密网网破损脱脱落后是是否进行行了修复复：是 / 否 ；安全全网是否否随施工工高度同同时上升升：是 / 否。4、操作层层脚手架架的脚手手板是否否铺设严严密：是 / 否；施工工层脚手手板与建建筑物之之间

5、的空空隙大于于15ccm时是否作作了全封封闭：是 / 否；下部部是否用安安全平网网兜底：是 / 否；施施工层以以下每10m是否采采用了平平网或其其他措施施封闭：是 / 否。5、楼梯口口、电梯梯口是否否按规定定采取防防护措施施（防护护门或防防护栏 ），楼楼梯口：是 / 否；电梯梯口：是 / 否；电梯梯井内每每10米（竖竖向）是是否设置置了一道道水平防防护网：是 / 否；防护护是否严严密：是 / 否。6、预留洞洞口、坑坑井是否否按规定定采取防防护措施施（防护护棚或防防护盖），预预留洞口口：是 / 否；坑井井：是 / 否。 7、通道口口是否按按要求设设置了防防护棚：是 / 否；防护护棚是否否严密、牢

6、牢固：是 / 否。 监理安全全检查记记录表工程项目名名称 ，检查查时间： 年 月 日施工单位安安全责任任人： 监理工工程师： 落地式钢管管外脚手手架检查查1、脚手架架是否按规范规定定有针对对性的编编制了施工方方案：是 / 否；施施工方案案是否已已通过审审查：是 / 否；审审查中提提出的整整改意见见是否已已经整改改：是 / 否。2、脚手架架立杆基基础是否否平整、稳稳定、牢牢固并有有排水措措施：是 / 否；立立杆底端端是否按按规定设设置无底底座或垫垫木是 / 否 ；立杆杆底端是是否按要要求设置置扫地杆杆：是 / 否。3、架料与与建筑物物是否按按规定设设置拉结结点（架架子高度度7m以上上，垂直直高度

7、4m、水水平间距距7m，设设一拉结结点）是 / 否 ；架体体与建筑筑物连接接件是否否无松动动、移位位现象：是 / 否。4、脚手架架材质（包包括扣件件）是否否符合规规范要求求（钢管管壁厚、管管径、有有无严重重锈蚀、弯弯曲、破破损等）：是 / 否 ；脚手架杆件间距（立杆、大小横杆）是否按施工方案要求设置并扣接牢固：是 / 否。5、剪刀撑撑是否按按施工方方案要求求设置：是 / 否。6、承重脚脚手架上上是否有有超载现现象（施施工荷载载按设计计规定，一一般270/ m2）：是 / 否。7、卸料平平台搭设设是否已已验收合合格：是 / 否；卸卸料平台台是否有有限载标标识：是 / 否 ；平台台上的堆堆载是否否

8、超重：是 / 否。8、架体上上下是否否设置了了人行通通道：是 / 否；通通道是否否畅通：是 / 否；通通道是否否设置了了防护措措施：是 / 否。 监理安全全检查记记录表工程项目名名称 ，检查查时间： 年 月 日施工单位安安全责任任人： 监理工工程师： 悬挑式脚手手架检查查1、脚手架架是否按规范规定定有针对对性的编编制了施工方方案：是 / 否；施施工方案案是否已已通过审审查：是 / 否；审审查中提提出的整整改意见见是否已已经整改改：是 / 否 ；2、脚手架架外挑杆杆件是否否与建筑筑物连接接牢固：是 / 否；立立杆底端端是否有有可靠固固定：是 / 否 ；悬挑挑梁安装装是否符符合设计计要求：是 /

9、否；架架体是否否按规定定与建筑筑结构拉拉结牢固固：是 / 否 ；3、脚手板板铺设是是否严密密、牢固固：是 / 否；脚脚手板材材质是否否符合标标准要求求：是 / 否；4、脚手架架材质（包包括扣件件）是否否符合规规范要求求（型钢钢规格、钢钢管壁厚厚、管径径、有无无严重锈锈蚀、弯弯曲、破破损等）：是 / 否。5、脚手架架杆件间间距（立立杆、斜斜杆、大大小横杆杆）是否否按施工工方案要要求设置置并扣接接牢固：是 / 否。6、脚手架架上是否否有超载载或堆放放不均匀匀现象（施施工荷载载按设计计规定）：是 / 否。7、操作层层外侧是是否设置置了防护护栏（高高1.220m、18cmm高踢脚脚板）和和挂密目目式安

10、全全网：是 / 否；施施工层下下是否设设置了平平网或其其他防护护措施）：是 / 否。8、每搭设设完毕一一段挑架架后是否否经项目目施工责责任人进进行了检检查验收收：是 / 否；是是否有验验收记录录和责任任人签字字：是 / 否。 监理安全全检查记记录表工程项目名名称 ，检查查时间： 年 月 日施工单位安安全责任任人： 监理工工程师： 吊篮脚手架架检查1、吊篮是是否按规范规定定有针对对性的编编制了施工方方案：是/ 否；施施工方案案是否已已通过审审查：是/ 否；审审查中提提出的整整改意见见是否已已经整改改：是/ 否。2、吊篮使使用前是是否经项项目施工工责任人人对其进行行了荷载载试验和和验收：是 / 否

11、；是否否有完整整的试验验、验收收记录和和责任人人签字：是 / 否；3、吊篮使使用过程程中施工工单位是否否进行了了日常例例保并有有检查、保保养、验验收记录录：是 / 否；4、升降葫葫芦是否否有合格格有效的的保险卡卡：是 / 否；升升降吊篮篮是否有有合格有有效的保保险绳：是 / 否；吊吊钩是否否有合格格有效的的保险卡卡：是 / 否；5、脚手板板铺设是是否严密密、牢固固：是 / 否；脚脚手板材材质是否否符合标标准要求求：是 / 否。6、吊篮施施工作业业人员是是否按规规定佩戴戴安全带带：是 / 否；安全全带是否否挂设在在单独设设置的安安全绳上上：是 / 否；安全全绳是否否未挂在在升降吊吊篮用的的钢丝绳

12、绳上：是 / 否。7、吊篮上上施工荷荷载是否否有超载载或堆放放不均匀匀现象（施施工荷载载按设计计规定）是 / 否。8、吊篮外外侧是否否用立网网封闭整整齐：是 / 否；单单片吊篮篮升降两两端头是是否有防防护措施施：是 / 否；两两片吊篮篮连在一一起同时时升降是是否有可可靠的同同步装置置：是/ 否。9、作业时时吊篮是是否与建建筑结构构拉结牢牢固：是 / 否；吊吊篮钢丝丝绳是否否无斜拉拉现象：是 / 否；吊吊篮距外外墙距离离是否符符合设计计规定距距离：是 / 否；10、操作作吊篮升升降的人人是否是是固定并并经培训训的人员员：是 / 否；每每次提升升吊篮后后是否经经检查验验收并有有验收记记录：是 /

13、否。 监理安全全检查记记录表工程项目名名称 ，检查查时间： 年 月 日施工单位安安全责任任人： 监理工工程师： 附着式升降降脚手架架1、附着式式升降脚脚手架的的安装、使使用及拆拆除是否否根据工工程特点点有针对对性的编编制了施工方方案是 / 否；施施工方案案是否已已通过审审查：是 / 否；审审查中提提出的整整改意见见是否已已经整改改：是 / 否。2、承重架架体设计计是否按按规定取取值并在在使用说说明中有有限载要要求（一一般要求求承重架架3.00kN/m2，装饰架2.0kkN/mm2、升降降状态00.5kkN/mm2）：是 / 否；施工工过程中中是否无无超载现现象：是 / 否。3、脚手架架架体是是

14、否设置置有同步步荷载控控制装置置：是 / 否。4、架体有有无防坠坠落装置置：是 / 否 ；防坠落落装置是是否满足足安全要要求：是 / 否。5、脚手架架架体钢钢管架搭搭设是否否规范：是 / 否；（主主要表现现在大横横杆、立立杆和小小横杆的的轴心线线是否交交汇于一一点，超超过规范范要求；用于加加强架体体水平梁梁架的提提升点的的方钢管管的长度度不够，不不能有效效地将荷荷载分布布到架体体水平梁梁架的节节点上。当当提升点点在节间间中部时时，水平平梁架存存在较大大的节间间弯矩）；架体电电动葫芦芦吊钩保保险装置置是否完完整：是 / 否。6、架体所所采用的的安全网网是否符符合安全全标准要要求：是 / 否；架体

15、体底部和和侧面是是否封闭闭严密：是 / 否；破损损的安全全网是否否已及时时更换：是 / 否；架体体底部建建筑垃圾圾是否已已及时清清理：是 / 否；操作作层是否否设置了了完整的的防护栏栏杆：是 / 否。7、卸料平平台一端端的支承承反力是是否传递递给了建建筑结构构：是 / 否；卸料料平台传传来的荷荷载是否否未由脚脚手架架架体承受受：是 / 否。8、附着式式升降脚脚手架安安装完毕毕后是否否经相关关责任人人进行检检查验收收：是 / 否；是否否有完整整的试验验、验收收记录和和责任人人签字：是 / 否；9、每次提提升是否否有检查查记录：是 / 否；提提升完毕毕使用前前是否有有检查验验收记录录和和责责任人签

16、签字：是 / 否。 监理安全全巡视检检查记录录表工程项目名名称 ，检查查时间： 年 月 日施工单位安安全责任任人： 监理工工程师： 龙门架安全全检查 11、龙门门架的安装、使使用及拆拆除是否否根据工工程特点点有针对对性的编编制了施工方方案：是 / 否；施施工方案案是否已已通过审审查：是 / 否；审审查中提提出的整整改意见见是否已已经整改改：是 / 否。2、龙门架架安装完完毕后是是否经过过了试验验和检查查验收（包包括检查查生产厂厂家的合合格证和和安全监监督部门门的准用用证）：是 / 否；是否否有完整整的试验验、验收收记录和和责任人人签字：是 / 否。3、龙门架架的缆风风绳是否否使用的的钢丝绳绳：

17、是 / 否；缆缆风绳是是否按规规定设置置（架高高10m15mm设一组组，以上上每增高高10mm加设一一组）：是 / 否；缆缆风绳角角度是否否符合规规定（与与地面成成4560）：是 / 否；钢钢丝绳是是否完好好（锈蚀蚀、缺油油、破损损）：是 / 否；钢钢丝绳卡卡扣是否否符合规规定：是 / 否；缆缆风绳地地锚是否否按要求求设置：是 / 否。4、龙门吊吊架体是是否设置置了连墙墙杆与建建筑物可可靠拉接接：是 / 否；连连墙杆是是否未与与脚手架架连接在在一起：是 / 否；5、卸料平平台是否否设置了了完整的的防护栏栏杆：是 / 否；平平台脚手手板搭设设是否严严密：是 / 否；地地面进料料口是否否设置了了符

18、合要要求的防防护棚：是 / 否。6、吊盘是是否设置置有安全全门：是 / 否；吊吊盘停靠靠时制动动装置是是否可靠靠：是 / 否；吊吊盘超高高限位装装置是否否可靠：是 / 否。 监理安全全巡视检检查记录录表工程项目名名称 ，检查查时间： 年 月 日施工单位安安全责任任人： 监理工工程师： 施工电电梯检查查 11、施工工电梯的的安装、使使用及拆拆除是否否根据工工程特点点有针对对性的编编制了施工方方案：是 / 否；施施工方案案是否已已通过审审查：是 / 否；审审查中提提出的整整改意见见是否已已经整改改：是 / 否。2、电梯每每装、拆拆一次完完毕后是是否经检检查验收收：是 / 否；是否否有完整整的试验验

19、、验收收记录和和责任人人签字：是 / 否。3、吊笼安安全装置置是否经经试验且且灵敏可可靠：是 / 否；门门连锁装装置是否否能可靠靠作用：是 / 否；架架体与建建筑结构构的附着着装置是是否可靠靠和符合合要求：是 / 否；附附着装置置是否未未与脚手手架连接接在一起起：是 / 否；4、电气控控制装置置及漏电电保护装装置是否否可靠、符符合要求求：是 / 否；是是否按要要求设置置了避雷雷保护装装置：是 / 否。5、电梯出出入口处处是否搭搭设了防防护棚：是 / 否；每个个楼层门门处是否否采取了防止人人员和物物料坠落落措施：是 / 否。 6、施工电电梯司机机是否持持有岗位位证书：是 / 否；每每班作业业是否

20、有有交接班班记录：是 / 否。7、电梯使使用过程程中是否否制定有有超过规规定荷载载的控制制措施：是 / 否。8、电梯使使用过程程中是否否进行了了日常例例保并有有运行、检检查、保保养记录录：是 / 否。 监理安全全巡视检检查记录录表工程项目名名称 ，检查查时间： 年 月 日施工单位安安全责任任人： 监理工工程师： 施工塔吊检检查 11、塔吊吊的安装装、使用用及拆除除是否根根据工程程特点有有针对性性的编制制了施工方方案：是 / 否；施施工方案案是否已已通过审审查：是 / 否；审审查中提提出的整整改意见见是否已已经整改改：是 / 否。2、塔吊安安装完毕毕是否经经检查、验验收：是 / 否；是否否有完整

21、整的试验验、验收收记录和和责任人人签字认认可：是 / 否。 3、塔吊的的各种限限制、限限位器（力力矩、超超高、变变幅、行行走）是是否按规规定设置置并灵敏敏可靠：是 / 否；吊吊钩是否否有保险险装置：是 / 否；卷卷扬机滚滚筒是否否有保险险装置：是 / 否。4 塔吊吊是否按按规定高高度设置置了附墙墙装置：是 / 否；附附墙装置置安装是是否符合合安装说说明的要要求：是 / 否。5、塔吊与与架空线线路的距距离是否否满足安安全距离离要求：是 / 否；当当塔吊与与架空线线路的距距离小于于安全距距离要求求时是否否采取了了可靠的的防护措措施：是 / 否。6、上岗作作业的塔塔吊司机机是否持持有岗位位证书：是

22、/ 否；塔塔吊指挥挥是否持持有岗位位证书：是 / 否；塔塔吊作业业时是否否有专人人指挥：是 / 否。7、塔吊作作业安全全警示标标识是否否按规定定设置：是 / 否；塔塔吊使用用过程中中施工单单位是否否进行了了日常例例保并有有运行、检检查、保保养记录录是 / 否。 监理安全全巡视检检查记录录表工程项目名名称 ，检查查时间： 年 月 日施工单位安安全责任任人： 监理工工程师： 模板支撑检检查 11、模板板的安装装、使用用及拆除除是否根根据工程程特点有有针对性性的编制制了施工方方案（现现浇混凝凝土模板板的支撑撑系统应应有设计计计算书书）：是 / 否；施施工方案案是否已已通过审审查：是 / 否；审审查中

23、提提出的整整改意见见是否已已经整改改：是 / 否。2、每层支支撑系统统搭设完完成后是是否经检检查、验验收：是 / 否；是否否有完整整的试验验、验收收记录和和责任人人签字认认可：是 / 否。3、模板支支撑系统统设计是是否按规规定取值值并在使使用说明明中有限限载要求求（一般般要求承承重架3.00kN/m2）：是 / 否；模板板上施工工荷载是是否无超超载现象象：是 / 否；模板板上堆料料是否均均匀：是 / 否。4、立柱材材料是否否符合设设计要求求：是 / 否； 立柱底底端是否否设置了了垫板：是 / 否；立柱柱间距是是否符合合施工方方案和规规范要求求：是 / 否；立柱柱纵横向向支撑是是否按规规定设置置：是 / 否。5、模板拆拆除前是是否经申申请拆模模报验并并取得监监理签字字认可：是 / 否；模板板支撑架架拆除前前混凝土土强度是是否达到到设计要要求（检检查同条条件养护护试件）：是 / 否；是否否按拆除除方案要要求自上上而下逐逐步拆除除并无悬悬空的未未拆除模模板：是 / 否。6、在浇捣捣过程中中施工单单位是否否安排专专职人员员对模板板支撑进进行值班班守护和和观察：是 / 否。7、作业面面上的孔孔洞及临临边是否否采取了了可靠的的防护措措施：是 / 否；垂垂直作业业面上下下是否采采取了可可靠的隔隔离措施施：是 / 否。 监理安全全巡视检检查记录录表工程项目名名称