各项文件书写的要求

1、各项文件书写的要求体温单书写内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、 年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日 期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大 便次数、体重、身高、页码；入院时间、出院时间、转科、手术、分 娩时间、死亡时间、药物过敏试验结果等等。以电子体温单绘制为主。.1.1眉栏 眉栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院 日期、住院病历号。.L2 一般项目栏书写要求：数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字 表述，不书写计量单位。.1.2. 1日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日 （如：201

2、0 03 26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月一日（如03-26）,其余只填写日。. 1.2. 2住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。3.L2.3手术（分娩）后天数：自手术（分娩）次日开始计数，连续 书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为 分母，第2次手术天数作为分子填写。3. 1.2. 4体温、脉搏描记栏内应当用红色笔在体温40C42之间纵 向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具 体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室 填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述（心跳呼吸停3. 5. 1.2当班护士在患

3、者（危重患者除外）入院8小时内进行评估, 危重病人病情稳定后方进行评估。3. 5.2 Barthel指数评定量表（BI）3. 5. 2. 1根据表格内容填写完整。3. 5. 2. 2护士应在患者入院、转科、病情或自理能力变化时进行评估。3. 5. 3 Braden压疮危险因素评估表3. 5. 3. 1根据表格内容填写完整。3. 5. 3. 2责任护士在患者入院（转入）2小时内进行压疮风险评估（风 险评估总分是23分，得分越低，发生压疮的危险性越高。评分19 23分为无风险，1518分为低度危险，1314分为中度危险，10 12分为高度危险，9分或9分以下为极度危险）。3. 5. 3. 4有轻度

4、危险和中度危险者报告护士长，制定预防措施，护士 长组织落实，每周评估患者一次。有高度危险和极度危险者24小时 内上报科护士长、护理部，并制定预防措施，护士长组织落实。高度 危险者每3天评估患者一次，极度危险者每天评估患者一次。3.5.3.8患者出院、转科、死亡时，由责任护士填写科室跟进情况并 签名，护士长审核后签名。3. 5. 4 Morse跌倒/坠床评估量表3. 5. 4. 1根据表格内容填写完整。3. 5. 4. 2护士应在患者住院、转入、病情变化时及卧床患者第一次下 床活动前，开始使用特殊药物时依据评估表内容进行初步评估（评估 总分值三51分为高风险患者，需实施高危跌倒预防措施及宣教指导

5、， 并持续检查措施落实情况，25-50分为低风险，0-24分，无风险）。3. 5. 4. 3跌倒/坠床高危患者至少每周评估一次（双目失明者除外）, 评价预防护理措施，并记录在评估表及预防护理措施上。发生跌倒后 如果是环境因素请在格内打3. 5. 5住院指导及健康教育单护士根据患者病情给予宣教指导，记录时间、宣教项目序号、方式, 并签名（完成护士应逐项签名）。止时间）。3.L2.5体温的记录 符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“X” 表示，肛温以蓝表示。3.1.2.6每小格为0.2,按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单 3542之间，相邻温度用蓝线相连。3. 1.2. 7体温不升时，可将“不升”二

6、字写在35线以下。下次所测 的体温与体温不升前的体温不相连。3.1. 2. 8物理或药物降温30分钟后应重测体温，测量的体温以红圈 “O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前 温度相连。下次测得的体温用蓝线仍与降温前温度相连，若降温处理 后体温继续上升，应在纵分隔线上绘制最高度数。3.1. 2. 9若患者因拒测、外出进行治疗活动或请假等原因未能测量体 温时，则在体温单4042横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填 写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。3. 1.2. 10.体温绘制频次要求新入院、转入病人一日测三次（即10:00、18：00、22:00）,

7、连测三天若体温正常改一日一次（即14:00）。 下午入院者体温测至第四日。有发热者，应按发热常规处理，即当 T37.237.4C每天测两次（时间14:00、22:00）；手术病人、危 重病人、体温不升及T37.5C38.4C每日测四次（时间6： 00、10:00、 18:00、22:00） ;T38.5以上每日测六次，；以最高体温为标准按相 应常规测至体温三天正常才改为每日一次；手术病人在手术前一日 18:00加测体温一次。如在常规所测体温之间出现最高体温在体温单 上压线体现。脉搏的记录 符号以红点表示，每小格为4次/分, 相邻的脉搏以红直线相连。心率用红表示，两次心率之间也用 红直线相连。脉

8、搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符 号外划“O”。3. 1.2. 12脉搏超过180次/分以上，按180次画。七岁以下（不含七岁）儿童的脉搏、呼吸、血压一般不作 记录，如有医嘱应按医嘱进行记录。脉搏短细时，应由两名护士同时测量心率和脉搏，相邻脉 率或心率以红实线相连，脉率线与心率线之间用实线相连。3.1. 2. 15呼吸的记录 将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示， 免写计量单位，用红钢笔填写在相应的呼吸栏内，相邻的两次呼吸上 下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。使用呼吸机的患者的呼吸以 表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画3.1.3底栏的书写 内容包括血压、入量、尿量、大便次

9、数、体重、 身高及其他等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位，用蓝（黑） 钢笔填写在相应栏内。3.1. 3.1血压的记录 新入院患者当日应当测量并记录血压，一般住 院患者每周应记录血压一次，特殊患者根据患者病情及医嘱测量并记 录，每日两次，上午写在前半格，下午写在后半格内，如每日测次数 大于两次，填写在护理记录单上，如为下肢血压须注明“下北记录 方式：收缩压/舒张压(130/80)。单位：毫米汞柱(mmHg)。3. 1.3.2入量的记录 以毫升(ml)为单位，应当将前一日24小 时总入量记录在相应日期栏内，以每天上午07： 30累计总量，每隔 24小时填写1次。如不足24小时，则应标明多少小时

10、。3. 1.3.3出量的记录 以毫升(ml)为单位，应当将前一日24小 时总出量记录在相应日期栏内，以每天上午07： 30累计总量，每隔 24小时填写1次。如不足24小时，则应标明多少小时。3. 1.3.4尿量的记录 以毫升(ml)为单位，记前一日24小时的 尿液总量，每天记录1次，如不足24小时，则应标明多少小时。排 尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“”表示。例如：1500/C 表示导尿患者排尿1500ml o3.1. 3. 5大便的记录 应当将前一日24小时大便次数记录在相应 日期栏内，每隔24小时填写一次(以7:00为准)。大便符号：未解大 便以“0”表示；大便失禁以“”表示；人工肛门

11、以表示； 灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作为分母、排便作分子表示，例 如，“1/E”表示灌肠后排便1次；“1”表示自行排便1次，灌肠后 又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排4次。肠瘦的记录以“If” 表示，出现第一天记录，之后每周第一天记录；肠瘦同时有肛门排便， 分子记录大便次数，例：1/ If表示肠屡同时排便1次。3.1. 3. 6体重的记录 以公斤(kg)为单位，新入院患者当日应当测 量体重并记录，住院患者每周应记录一次，特殊患者根据患者病情及 医嘱测量并记录。如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床二3. 1.3.7身高的记录 以厘米（cm）为单位，新入院患者当日应当

12、测 量身高并记录。如因病情重或特殊原因不能测量者，在栏内可填上“卧 床二3. 1.3. 8皮试结果栏的记录 全部用中文填写，（不够写的填写在下 边空格栏内）。皮试结果阳性，红笔写“ + ”符号，其余的字用黑笔, 并在第一页体温单背面上方注明皮试阳性。例：头抱吠辛皮试（+ ）（院内院外的阳性结果均填写）。并在床头卡、手腕带用红“ ”标 识。3.L3.9空格栏的使用 可作为各专科需观察内容和项目，如记录管 路情况、药物过敏试验等。3. 2.医嘱单的记录医嘱分为长期医嘱、临时医嘱及备用医嘱，其中备用医嘱有分为长 期备用医嘱及临时备用医嘱。3. 2.1长期医嘱单 内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历

13、号（或 病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师 签名、护士签名、页码。医嘱要有执行时间和执行护士签名（签全 名）。长期医嘱或停止医嘱时，在执行栏内以“过医嘱者/核对者”签 名表示。同一时间所开出的长期多项（一组）医嘱，护士只需在医嘱 最后一行处签名。如果医嘱跨页，过医嘱及核对护士也应在每页最后 一行处签名。重整的医嘱过医嘱护士将重整前后的医嘱核对后在医嘱 最后一行处签名，另一护士核对后签名。3. 2. 2临时医嘱单3.2.2. 1立即执行医嘱、治疗性医嘱、术前准备医嘱应逐项签名（一 般为双签名）及填写执行时间。3. 2. 2. 2同一时间所开出的多项辅助检查的医嘱，护士只

14、需在最后一 项医嘱处签名。3. 2. 2. 3出院医嘱与出院带药医嘱在医嘱最后一行签名及时间。3. 2. 3备用医嘱3. 2. 3. 1长期备用医嘱（prn）有效时间在24小时以上，必要时用。 由医生注明停止时间方为失效。3. 2. 3. 2临时备用医嘱（SOS）只限医嘱开出12小时内有效，仅执 行一次，如未执行则由当班护士在该医嘱上用红笔写“未用”并签名 及日期、时间。3. 2. 4其他3. 2. 4. 1未注册护士，实习生须双签名。例：带教老师/未注册护士 或实习生。3.2.4.2重整医嘱、术后医嘱，以重整或术后医嘱为准，原有医嘱一 律作废，护士应认真查对执行。3. 2. 4. 3如临时医

15、嘱开三组药物，第一组双签名执行后，将第二组, 第三组写在当日治疗执行单上，执行后签名。3. 2. 4. 4护士执行医嘱的各种记录单由执行护士签名。3. 2. 4. 5预约输血，不在当天输入时须写执行时的日期和执行时间。3. 2. 4. 6执行医嘱时发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱每 班核对，每日白班大查对一次，每周护士长参与大查对广2次，查对 后签名。3. 2. 4. 7处理或执行医嘱应先急后缓。凡需下一班执行的临时医嘱做 好交接班。3. 3手术护理记录单手术护理记录使用表格式记录，内容包括患者科别、床号、姓名、性 别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、输血情况、手术标本、术 中所用各

16、种器械和敷料数量的清点核对、交接班记录、护士签名等。 所有手术患者均应填写手术护理记录单，记录应当在手术结束后即时 完成，由手术器械护士和巡回护士填写并签名。器械清点数应填写具 体数量（以数字表示），数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法 涂改，空格处可填写其他物品。手术过程如有特殊需简要描述。3. 4护理记录单的记录护理记录单分为一般患者护理记录单和监护室护理记录单两种，一般 患者护理记录单供各住院病区患者使用，监护室护理记录单供监护室 患者使用，两单均使用电子表格式。记录内容有患者姓名、科别、住 院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措 施和效果、护士签名等。3. 4.

17、1 一般患者护理记录单3. 4. 1.1根据表格内容填写完整。3. 4.1.2皮肤栏内只填写“正常”或“异常”，异常皮肤情况记录在 病情栏内。3. 4.1.3管路栏内填写管路名称和外露长度（特殊管道如深静脉置管、 气管插管等）。4.1. 4病情栏内填写病情变化情况，护理措施，交代事项（如特殊 检查治疗和特殊措施、术前准备、特殊护理等）。1.5书写简明扼要，重点突出，连贯性好。1.6医生开病重、病危医嘱后，书写要求：3. 4.1. 6.1依据患者需求制定护理计划（使用表格式），并根据病情 变化不定时修订。3. 4.1. 6. 2护士应及时按要求记录病情观察及治疗护理措施，时间应 当具体到分钟。3

18、. 4. 1. 6. 3详细记录出入量 每次食物含水量和饮水量（应及时准确 记录实用量）。3. 4. 1. 6. 4输液及输血，准确记录相应时间液体输入量。3. 4. 1.6.5出量记录 包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记 量外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。（尿液的观察，每班需要 有描述性质、颜色、量。若正常后，该班以后只记录量）。3. 4.1. 6. 6记录出入量护士每日19： 30将白天出入量用黑色笔总结， 07:30用红笔总结24小时出入量，然后再记录于体温单上。开始记 录的第一天不足24小时的注明小时数。3.4. 1.6. 7遵医嘱准确详细记录生命体征，其中体温若无变化时，至 少每日测量4次。3. 4. 1. 6. 8病情栏内应准确记录患者24小时内病情观察情况，护理 措施和效果。交接班时接班者要简明扼要的描述接班病情。3. 4. 2监护室护理记录3. 4. 2.1护士应及时根据表格内容填写完整，按要求记录病情观察及 治疗护理措施，时间应当具体到分钟。填写纸质表格字迹要工整、清 晰。3. 4. 2. 2详细记录出入量：3. 4. 2. 2. 1入量记录：每次食物含水量和饮水量（应及时准确记录实 用量）、准确记录相应时间液体输入量（输液等各种长期治疗可用医 嘱序号表示填写在相应项目栏内）。3. 4.2. 2. 2出量记录：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，