泌尿、男生殖系统肿瘤

1、泌尿、男生殖系统肿瘤泌尿外科肿瘤学专业组1第一节肾肿瘤2 肾肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤之一，多为恶性，发病率仅次于膀胱癌。常见组织学类型：恶性：肾细胞癌、肾母细胞瘤、肾盂移行细胞肿瘤良性：肾血管平滑肌脂肪瘤、肾纤维瘤、肾脂肪瘤3肾 癌(renal cell carcinoma，RCC) 肾癌又叫肾细胞癌、肾腺癌，约占原发性肾恶性肿瘤的85%，病因尚未明确，可能与吸烟、肥胖、职业接触（石棉、皮革等）、遗传因素等有关。 外观: 橘黄色、假包膜、可有出血坏死、钙化等4 临床表现缺乏早期临床表现，多为体检时检出。血尿、疼痛、腰腹部肿块，称肾癌“三联征”。多数病人仅出现12项，三者均出现者15%，其中任

2、意一项均为临床晚期表现。副瘤综合症：发生率约为10%40%，多表现为发热、高血压、血沉加快、高钙血症、高血糖、红细胞增多、肝功能异常、消瘦、贫血、恶病质等。左侧精索静脉曲张，平卧不消失，常提示有静脉内瘤栓形成。转移症状：病理性骨折、咳嗽、咯血、转移部位疼痛等。5诊断 偶发癌：无任何临床表现，仅由体检或进行其他目的的医学检查时经B超或CT等发现者，称之偶发肾癌或无症状肾癌。 诊断主要依赖于影像学证据，常用影像学检查方法包括：B超、X-RAY、CT、MRI。 6 B超 简便、无创、灵敏性高，肾癌常表现为不均匀的中低回声实性肿块，体积小的肾癌可表现为高回声。7 X-RAY 含KUB、IVU、等。KU

3、B可发现伴发的结石、钙化灶，IVU可见肾盂变形或充盈缺损，并可估计肾功能。IVU肾动脉造影8 CT（平扫/增强） 确诊率高，可显示肿瘤大小、部位、邻近受累情况、血供等，是目前最可靠的诊断方法。肿瘤表现为肾实质不匀质肿块，平扫CT值略低于正常肾（上图），增强后肿瘤部位不如正常组织增强明显（下图）。9101112131415161718192021222324252627282930 治疗1. 手术治疗： 根治性肾切除术（主要方法） 腹腔镜下肾癌根治术 肾部分切除术2. 免疫疗法：干扰素-（INF- ）、白介素-2（IL-2）等3. 靶向疗法：血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂、雷帕霉素靶蛋白（m

4、TOR）抑制剂等4. 对放、化疗不敏感31肾母细胞瘤（nephroblastoma） 又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，75%发生于1-5岁之间，偶见于成人或新生儿，为最常见的小儿泌尿系统恶性肿瘤。32 病理 可发生于肾实质任何部位，生长迅速，有假纤维包膜，很少侵入肾盂。 成分：间质+上皮+胚芽。间叶组织占绝大部分， 转移途径同肾癌，最常见于肺，其次为肝。33 临床表现腹部肿块：最常见、最重要。约1/3有镜下血尿，肉眼血尿极少见。可有副瘤综合症瘤体破裂可表现为急腹症晚期可有转移及恶病质的表现34 诊断小儿上腹部触及肿块，即应想到Wilms瘤B超、X-RAY、CT、MRI检查意义同肾癌所有病人需作胸片

5、以了解有无肺部转移353637383940 治疗 手术结合化疗和放疗，对于Wilms Tumor有很好的疗效。 手术治疗：单侧行患肾切除，双侧配合放、化疗行肿瘤切除 放、化疗：辅助、新辅助41肾血管平滑肌脂肪瘤4243444546肾盂肿瘤（Renal pelvic cancers） 肾盂肿瘤约占尿路上皮肿瘤的5%，其中90%以上为移行上皮肿瘤。好发年龄5070岁，男:女2:1。47 病理 多为尿路上皮癌，早期常可有淋巴转移。鳞癌、腺癌少见，且多与长期结石、感染等有关，预后不好。48 临床表现 早期即可出现间歇性无痛肉眼血尿，偶可见尿中条状血块，少数为镜下血尿。 1/3患者述腰部钝痛，血块梗阻可

6、致肾绞痛。49 诊断尿细胞学检查：必要时采集单侧尿，发现癌细胞可 确诊膀胱镜：有时可见输尿管口喷血或同时存在膀胱肿瘤输尿管镜：可直接观察到肿瘤并做活检50IVU：可发现肾盂内充盈缺损，评估肾功能（左）逆行肾盂造影：主要显示肾盂充盈缺损（右）IVU逆行肾盂造影5152535455 治疗 切除患肾+输尿管全程+输尿管开口部位的膀胱壁（标准术式） 局部切除（孤立肾或对侧肾功能不全、肿瘤情况较好者） 内镜下切除或激光、电灼56第二节膀胱肿瘤(Bladder Cancer)57 膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，其中90%以上为尿路上皮癌。 好发年龄5070岁，男性发病率现在高于女性，男:女4:1。 主要

7、组织学类型：尿路上皮癌、鳞癌、腺癌等58 可能病因 长期接触致癌物（染料、纺织、皮革、橡胶、油漆等） 吸烟 慢性感染 & 异物长期刺激 长期大量服用非那西丁等镇痛药 代谢异常 基因突变等59膀胱癌TMN分期 Tis为原位癌Ta为非浸润性乳头状癌 T1肿瘤侵入上皮下组织 T2为浸润肌层 T2a肿瘤侵入浅肌层（浅1/2肌层） T2b肿瘤侵入深肌层（深1/2肌层）T3肿瘤侵入膀胱周围组织 T3a为在显微镜所见肿瘤浸润 T3b为肉眼所见肿瘤浸润T4为浸润临近器官 T4a为肿瘤侵入前列腺或子宫或阴道 T4b为肿瘤侵入盆腔壁或腹壁N13为区域淋巴结浸润 M1为远处转移60 临床表现血尿：无痛性、间歇性、全

8、程、肉眼血尿，可自行 减轻或停止，出血量与肿瘤负荷不一定成正比尿痛、尿频、尿急：多为肿瘤浸润、溃烂表现腐肉样坏死物：偶尔可见于尿中梗阻症状：肾积水（输尿管口）、排尿困难、尿潴留（三角区、膀胱颈）远处转移症状：骨痛、腰骶痛、肿块及其他转移器官症状61 诊断影像学：B超能发现5mm以上肿瘤，常用于筛查；IVU可检查上尿路有无肿瘤及肾功能，膀胱造影可见充盈缺损；CT、MRI可显示肿瘤大小、部位、邻近受累情况及血供。膀胱镜：最佳方法，可看到可活检可切除。膀胱镜下光动力学检查可发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤62B超CTIVU636465膀胱镜检原位癌浅表乳头状癌浸润性乳头状癌浸润性癌66光动力学检查67

9、 治疗手术为主，根据不同肿瘤分期采取不同之治疗方式：非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1） 经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）+膀胱内灌注治疗肌层浸润性肿瘤（T2、T3、T4a）及浸润性鳞癌、腺癌 根治性膀胱全切术+尿路改道+（化、放疗）68Trans-Urethral Resection of the Bladder Tumor(TURBT)6970717273第三节前列腺癌（Carcinoma of the prostate , CaP）74 前列腺癌是老年男性的常见疾病，在欧美发病率极高，已为危害欧美男性健康的第一大肿瘤。随着国人生活水平跟西方的逐渐接近，我国前列腺癌的发病率也在迅速增

10、加。 目前认为，前列腺癌的发生可能与种族、遗传、食物、环境、性激素水平等可能有关。7576 病理 所有前列腺癌患者中，98%为腺癌，少见的有移行细胞癌、鳞癌、未分化癌等。好发与前列腺外周带，常为多灶性，易侵犯前列腺尖部。病理分级 最常采用Gleason分级系统，五级10分制。Gleason 24分：分化良好的癌Gleason 57分：中等分化的癌Gleason 810分：分化差或未分化的癌77临床分期：（分期）T1期：不能扪及但可影像学发现的临床隐匿性肿瘤T2期：肿瘤局限于前列腺包膜内T3期：肿瘤穿透前列腺包膜T4期：肿瘤固定或侵犯精囊腺以外的组织N：有无局部淋巴结转移M：有无远处转移78临床

11、表现 多无明显临床症状，常在体检或前列腺增生（BPH）手术标本中发现。可以表现为下尿路梗阻症状、远处转移症状及其他癌症晚期一般症状。少部分患者仅以转移灶症状就医，而无前列腺癌之原发症状表现。79 诊断1，直肠指检（DRE）：可触及结节、质地、大小2，前列腺特异性抗原（PSA）检测3，B超：经直肠B超，可显示病灶大小与侵犯程度 4，前列腺穿刺：经直肠B超引导下系前列腺活检以确诊。以上为临床诊断前列腺癌的基本方法80治疗观察等待：高龄患者或小且分化好的患者手术治疗：根治性前列腺切除术内分泌治疗：手术/药物去势，放疗：三维适形、调强放疗、短距放疗化疗：以顺铂为基础的联合化疗实验性局部治疗：冷冻疗法、

12、超声消融、射频消融等81第四节睾丸肿瘤(Tumors of the testis)82 睾丸肿瘤比较少见，在我国发生率约为1/10万，约占全身恶性肿瘤的1%，几乎均为恶性，多数早期即可转移。83 病理 组织表现多样，大体分型如下图：睾丸肿瘤原发性肿瘤继发性肿瘤生殖细胞肿瘤非生殖细胞肿瘤 精原细胞瘤非精原细胞瘤胚胎癌、畸胎瘤、绒癌、卵黄囊肿瘤等间质细胞瘤、支持细胞瘤单核-巨噬细胞系统肿瘤、白血病84 临床表现肿瘤较小时可无任何不适，逐渐增大后可感坠胀或钝痛，质硬、沉重。附睾、输精管常无异常肿瘤出血、坏死可致急性疼痛，局部炎症反应。隐睾患者可在腹部或腹股沟发现肿块并逐渐增大分泌绒毛膜促性腺激素（H

13、CG）者可有乳房肿大、疼痛、女性化乳房有转移灶症状者可有如咯血、骨痛、其他部位肿块等85 诊断体格检查：扪及睾丸包块、质地硬，托起时有沉重感，透光试验阴性（不透光）B超、CT检查可与阴囊内其他肿物鉴别，并能了解肿块生长情况血清标志物 甲胎蛋白（AFP）：卵黄囊分泌 -HCG：滋养细胞产生 乳酸脱氢酶（LDH）：组织破坏标志物868788阴囊B超检查899091 治疗 根据肿瘤组织学类型与临床分期选择疗法，不管何种类型，一般均需手术切除患侧睾丸。 精原细胞瘤：对放化疗敏感，手术+放、化疗 非精原细胞瘤：手术切除+腹膜后淋巴结清扫+联合化疗92第五节阴茎癌(Tumor of the penis)9

14、3 阴茎癌在西方国家少见，在我国过去曾为男性最常见的恶性肿瘤，随着生活水平的提高，卫生条件的改善，其发病率日益减少。94 病理 绝大多数为鳞癌，基底细胞癌和腺癌很少见。分为乳头状与结节浸润状两种， 除晚期患者，癌肿很少穿透尿道海绵体白膜，故不易引起排尿困难。主要经淋巴转移至腹股沟、股、髂等部，亦可经血转移至肺、肝、骨、脑等，但罕见。95 临床表现患者多为4060岁有包茎或包皮过长者，早期被包皮掩盖，常未发现 患者可自觉包皮内痒、痛、灼热感，或有分泌物自包皮口流出，肿瘤多位于阴茎头部或包皮内板 晚期可穿破包皮，呈菜花样肿块，表面可坏死、溃疡、伴恶臭渗出物，肿瘤亦可侵犯整个阴茎 腹股沟可出现质硬、肿大的淋巴结9697 诊断症状、体征