全麻共识(2016)课件

1、全凭静脉麻醉专家共识（2016）原文刊载于中华麻醉学杂志2016年6月第36卷第6期前言全凭静脉麻醉（TIVA）已在临床上广泛应用，近年不乏国内相关的临床研究报道，包括多中心RCT为推动TIVA在我国规范化应用，中华医学会麻醉学分会组织17位专家起草了全凭静脉麻醉专家共识共识历经专家反复修改和两次专家会议集体讨论，并对推荐意见进行逐条投票编写方法首次采用“问题-陈述-推荐意见-专家投票”的模式，以方便读者阅读时抓住重点 全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）是指采用多种静脉麻醉药物完成麻醉诱导和维持全过程的技术1近30年来TIVA的兴起，主要源于静脉

2、麻醉三个主要方面的进展，即新型静脉麻醉药物的问世新的药代动力学和药效动力学概念的应用以及静脉麻醉给药新技术的诞生，从而使静脉麻醉发生了划时代的变化2-3TIVA的应用基础2个问题，3个推荐意见【问题1】TIVA的理论基础是什么？静脉麻醉药物的药代动力学及药效动力学理论成功用于指导临床实践，如：多室药代模型时-量相关半衰期效应室浓度等4-5新型静脉麻醉药速效和超短效的特征，提高了静脉麻醉的可控性，如：镇静催眠药（丙泊酚）阿片类镇痛药（瑞芬太尼）等新的静脉麻醉给药技术，如：计算机化的靶浓度控制静脉自动输注系统（target-controlledinfusion，TCI），以药代动力学为基础，以血浆

3、或效应室药物浓度为指标，由计算机根据药代动力学模型计算并控制输注速率，自动达到预期的靶（镇静或镇痛药物）浓度6推荐意见1由于速效和超短效静脉麻醉药物的问世；多室药代模型和效应室概念的应用；TCI的诞生；以及由此所带来的快速与舒适化的麻醉恢复质量，促使TIVA已成为主流的麻醉方法之一（专家支持率：100%）TCI是TIVA的核心技术，是将药代动力学理论用于临床麻醉实践的典范与持续输注方法不同，TCI根据药代动力学模型自动计算出达到设置的靶浓度所需的给药速率，并使麻醉从诱导到维持成为一个连续的过程TCI技术解决了静脉麻醉可控性不如吸入麻醉，以及难于连续监测血药浓度的不足，使静脉麻醉的管理如同吸入麻

4、醉一样，通过设定和调节静脉麻醉药物靶浓度的方法来实施7TCI解决了持续输注时维持特定药物靶浓度的输注速率问题，并未解决静脉麻醉药个体差异较大的药效动力学问题麻醉医师需要根据麻醉手术中不同的刺激强度，如【问题2】TIVA的核心技术是什么？中国成年手术患者（65岁）TCI丙泊酚麻醉时，意识消失的效应室EC50和EC95分别为2.2（2.22.3）和3.2（3.13.3）gmL7相对于手动输注，TCI使得静脉麻醉更加精确稳定，易于控制9-11推荐意见3TCI镇静管理策略，麻醉维持期间的靶浓度略高于个体意识消失时的效应室浓度即可，镇痛和或肌松不足时可应用相应药物（专家支持率：93.3%）【问题3】哪些

5、外科手术可以应用TIVA？除外明确对静脉麻醉药物过敏的患者，TIVA可应用于所有需要全身麻醉的手术，尤其是由于手术特点或病情限制不宜采用吸入麻醉的手术（见表1）附1TIVA的药物选择及常用方法4个问题，9个推荐意见【问题4】实施TIVA的药物选择原则是什么？TIVA需要复合使用静脉麻醉药阿片类镇痛药和肌肉松弛药来实现全身麻醉的三要素：意识消失，充分镇痛和满意的肌肉松弛状态三类药虽然不可相互替代，但是静脉麻醉药与阿片类镇痛药有明显的协同作用，可以减少各自用量TIVA的理想药物应具有起效迅速作用时间短清除率高体内蓄积少副反应少代谢产物无活性的特点，其中丙泊酚和瑞芬太尼因药代动力学和药效动力学特点是

6、TIVA最常用的组合依托咪酯和氯胺酮在高龄危重休克患者麻醉中有一定优势，可复合瑞芬太尼或丙泊酚用于TIVA的诱导和维持4推荐意见4丙泊酚和瑞芬太尼因药代动力学及药效动力学特点，是TIVA最常用的组合（专家支持率：100%）2.依托咪酯：麻醉诱导和恢复非常迅速，特点是对血流动力学影响轻微，安全性高，特别适合于高龄危重休克心衰患者的麻醉诱导其时-量相关半衰期比丙泊酚还短，由于对肾上腺皮质功能有一定抑制作用，因此依托咪酯长时间麻醉维持的安全性仍有争议3.氯胺酮：与传统镇静催眠药不同，氯胺酮产生意识消失，并有镇痛作用同时兴奋中枢交感系统，血压心率和血浆儿茶酚胺水平升高因此适用于血容量不足失血性休克患者

7、的麻醉，成为自然灾害或战伤救治情况下的首选小剂量氯胺酮也用于术后疼痛的防治4.咪达唑仑：通常作为术前用药或与其他镇静催眠药复合诱导麻醉对呼吸循环功能的影响呈剂量依赖性，时-量相关半衰期较长，大剂量或持续输注明显延长苏醒时间咪达唑仑的药效动力学特点是遗忘作用比镇静作用强，作为术前用药和复合诱导起到良好的顺行性遗忘作用，有利于预防术中知晓发生135.右美托咪定：高选择性2肾上腺素受体激动药，降低中枢神经去甲肾上腺素释放水平，产生镇静催眠镇痛和增强麻醉药的作用右美托咪定对心血管功能影响主要表现在血压降低，心率减慢由于高浓度右美托咪定可激活血管平滑肌突触后2受体，诱发血管收缩，血压有时呈双相变化，先短

8、暂升高，随后持续下降，合理应用有助于围术期血流动力学的稳定44.瑞芬太尼：镇痛效能与芬太尼相当，起效快，作用时间短，可控性强，是唯一抑制循环功能的阿片类药，呈剂量依赖性降低心率血压和心输出量因此能较好地减轻气管插管及术中伤害性刺激所致的心血管反应其时-量相关半衰期短，术后呼吸抑制很少发生，但术后可诱发明显痛敏反应，应在停药前采取适当的镇痛措施14（三）肌肉松弛药：TIVA更适用中短效肌肉松弛药，例如维库溴铵罗库溴铵顺阿曲库铵等15临床应用中需注意，静脉麻醉药与吸入麻醉药不同，不能增强肌肉松弛药的作用【问题6】TIVA常用实施方法有哪些？静脉麻醉的给药方式包括单次给药间断给药和连续输注，连续输注

9、又分为手动设置和TCI单次给药或间断给药静脉麻醉通常局限于短小手术或内镜检查治疗，且用药单一，因此未在本共识内详述依托咪酯对循环功能基本无影响，适用于危重症和心血管功能不全患者的麻醉诱导，常规诱导剂量0.3mgkg，危重症患者可酌情减量至0.10.2mgkg4，16阿片类药物在麻醉诱导中的作用主要是减弱气管插管引起的应激反应，也与镇静催眠药发挥协同作用芬太尼常用剂量24mgkg，舒芬太尼常用剂量为0.20.4mgkg（二者效价比为101）在抑制气管插管的心血管反应上，等效剂量的不同阿片类药之间作用相近麻醉诱导药物的合理给药顺序，使各诱导药物在气管插管时同时达到各自最大效应，比选择阿片类药的种类

10、和剂量更为重要17附2瑞芬太尼起效时间仅1min，麻醉诱导时可在给予肌肉松弛药之后用药，避免过早应用抑制循环功能虽然瑞芬太尼与芬太尼的效价比是11，但是基于它的药效动力学特性，通常剂量12mgkg辅助丙泊酚诱导麻醉即可获良好效果应用TCI诱导时瑞芬太尼效应室靶浓度为48ngml2推荐意见6推荐对高龄及血流动力学不稳的患者，宜选用依托咪酯或分次小剂量丙泊酚麻醉诱导（专家支持率：100%）推荐意见7在抑制气管插管的心血管反应上，等效剂量的不同阿片类药之间作用相近而麻醉诱导药物的合理给药顺序，使各诱导药物在气管插管时同时达到各自最大效应，这比选择阿片类药的种类和剂量更为重要（专家支持率：100%）2

11、.麻醉维持参考教科书和药物说明书维持麻醉给药速率，如丙泊酚麻醉维持输注速率为612mgkg-1h-1，具体用量依据麻醉医师的经验和个体的病情生命体征手术刺激强弱变化来判断和调整推荐使用神经电生理方法监测麻醉深度，例如维持BIS值4060丙泊酚TCI维持麻醉时，推荐靶浓度维持在略高于CeLOC（通常0.51.0mgml）对不同的手术刺激强度，主要靠调节镇痛药物浓度来达到合适的麻醉深度依托咪酯长时间持续输注抑制肾上腺皮质功能，目前文献仅支持3H内的静脉麻醉维持依托咪酯维持麻醉的输注速率通常为612mgkg-1min-1依托咪酯TCI维持麻醉时效应室浓度为0.30.5mgml芬太尼不适合持续输注维持

12、麻醉，推荐术中间断给药舒芬太尼维持麻醉的输注速率为0.251.00mgkg-1h-1要注意，当术后即刻需拔出气管导管时，舒芬太尼持续输注的速率不得超过上限，输注时间不宜超过34h手术结束前3040min停止输注舒芬太尼舒芬太尼TCI维持麻醉时效应室浓度为13ngml，遇强烈伤害性刺激时可调至5ngml，也需要提前3040min停药间断给予舒芬太尼时剂量为2.510.0g瑞芬太尼输注速率在0.11.0mgkg-1min-1，麻醉医师根据手术刺激和个体反应程度来调节由于起效快，加深或减浅其作用十分迅速麻醉维持常用的瑞芬太尼输注速率为0.20.4mgkg-1min-1瑞芬太尼TCI麻醉维持时，效应室

13、靶控浓度为18ngml中国患者在丙泊酚麻醉下，对疼痛（强直电刺激）反应消失的瑞芬太尼的EC50至EC95为3.3（3.33.4）5.1（5.05.2）ng/ml7肌肉松弛药不适于TCI方法通常间断用药或持续输注推荐意见8瑞芬太尼的速效和超短效的特性，适合静脉麻醉维持期长时间持续输注（专家支持率：100%）推荐意见9在意识消失和充分肌肉松弛状态下，判断个体对手术伤害性刺激的反应，目前临床常用指标仍是血压和心率的变化但心血管反应不是特异性的麻醉深度标准，宜结合麻醉深度监测等综合判断（专家支持率：93.3%）3.麻醉恢复药物浓度在体内下降的快慢主要取决于药物消除半衰期的长短，单次给药后，经过45个半

14、衰期，体内的药物基本排除长时间持续输注后，时-量相关半衰期不同于药物消除半衰期舒芬太尼的药物消除半衰期比阿芬太尼长，但持续输注4h后，舒芬太尼较阿芬太尼排除要快瑞芬太尼长时间（10h）持续输注，时-量相关半衰期不变，停药后数分钟即恢复丙泊酚意识恢复时的效应室浓度（calculated effect site concentration at recovery of consciousness，CeROC）基本等于CeLOC，可据此准确预测个体苏醒所需要的时间推荐意见10宜采用丙泊酚依托咪酯瑞芬太尼等时-量相关半衰期较短的麻醉药维持麻醉，长时间持续输注停药后，麻醉恢复迅速（专家支持率：100%）

15、推荐意见11鉴于瑞芬太尼停药后数分钟作用即消退，为防止停药后突发剧烈疼痛，停药前应给予作用时间较长的镇痛药，如芬太尼舒芬太尼曲马多等（专家支持率：93.3%）【问题7】TIVA常用监测技术？TIVA被列为术中知晓的危险因素静脉麻醉药维持在略高于个体CeLOC，能否完全避免发生术中知晓还缺乏足够的循证医学依据静脉麻醉药物存在个体差异，术中伤害性刺激强度随手术操作而发生变化，因此机体所需麻醉药物的准确剂量难以预测有证据显示，TIVA中采用BIS监测并维持BIS值4060，可将术中知晓发生率降低80%以上18-19特殊手术如心脏手术，特殊人群如老年患者重症患者肥胖患者更应该实施监测，以减少术中知晓的

16、发生，并防止麻醉过深带来的不利影响麻醉深度监测技术较多，如听觉诱发电位（AEP）Narcotrend、熵指数（Entropy）脑功能状态指数（CSI）等能达到同样效果20-22推荐意见12TIVA被列为术中知晓的危险因素TIVA中宜监测麻醉深度，如维持BIS值4060，可显著降低术中知晓的发生（专家支持率：86.7%）TIVA在特殊人群中的应用6个问题，6个推荐意见【问题8】老年患者该如何应用TIVA？老年患者由于药代动力学和药效动力学的改变，且常并存多种慢性疾病，如缺血性心脏疾病高血压病等，对麻醉药物敏感性增加诱导宜逐步加大药物剂量，避免麻醉过深，可酌情使用血管活性药物TCI诱导麻醉不宜采用

17、效应室靶控技术，避免”超射”引起的血压降低推荐应用麻醉深度监测仪老年患者对肌肉松弛药代谢减慢，需减少用量，提倡肌松监测指导用药23推荐意见13老年患者TIVA，诱导宜逐步加大药物剂量并推荐全程麻醉深度监测，避免麻醉过深，可酌情使用血管活性药物（专家支持率：100%）【问题9】小儿患者是否推荐使用TIVA？不推荐在1月龄以下小儿麻醉中应用丙泊酚在低体重合并先天性心脏病及严重系统性疾病患儿麻醉中，丙泊酚应格外慎重小儿的丙泊酚和瑞芬太尼血浆清除率高13，麻醉诱导和维持剂量明显高于成人与丙泊酚复合时，瑞芬太尼抑制311岁小儿切皮时体动反应的输注速率几乎是成人的2倍（0.149VS0.080gkg-1m

18、in-1）24小儿丙泊酚药代动力学与成人差异较大，且年龄越小差异越明显小儿行TCI丙泊酚不宜简单应用成人的药代动力学模型，建议应用具有小儿模式的专用TCI系统25小儿丙泊酚TCI诱导，血浆靶浓度设定为46gml，维持浓度3.03.5gml严密监控呼吸循环功能指标和麻醉深度6bis值的算法基于成年患者得出，相同麻醉状态下小儿BIS值高于成人部分临床研究证实，BIS监测3月龄以上小儿患者麻醉深度具有可行性26-27丙泊酚的注射痛易致小儿严重躁动，可在输注丙泊酚前给予适量利多卡因或经大静脉输注以降低注射痛，预防和减少躁动的发生6，28推荐意见14小儿患者丙泊酚和瑞芬太尼血浆清除率高，麻醉诱导和维持剂

19、量高于成人小儿TCI麻醉应采用小儿模式（专家支持率：100%）【问题10】肥胖患者如何应用TIVA？TIVA适用于肥胖患者，建议首选丙泊酚TCI方法肥胖患者的丙泊酚初始分布容积没有明显变化，在稳态血药浓度下，清除率和分布容积都随体重增加而增加，没有确切证据表明麻醉期间输注丙泊酚在肥胖患者体内有蓄积现象肥胖患者行TIVA时丙泊酚诱导用量建议按照去脂体重（Lean body weight，LBW）计算，而维持用量推荐按照修正体重【Adjusted body weight，ABW=LBW+0.4（实际体重-LBW）】计算6芬太尼瑞芬太尼罗库溴铵维库溴铵等药物主要分布于中央室，推荐按照LBW计算用药量

20、29-30肥胖患者术中知晓发生率明显高于正常体重患者，尤其术中应用肌肉松弛药时，推荐术中进行麻醉深度监测29约50%的知晓事件发生在诱导期其原因可能是肥胖患者丙泊酚的清除率较高，维持期麻醉药物衔接不及时，而使其中央室浓度迅速下降所致29目前丙泊酚TCI不支持体重超过140kg或者bmi超过42kgm2（男性），35kgm2（女性）患者29推荐意见15肥胖患者诱导和维持用量应根据不同药物药代动力学特点，分别按照IBW或ABW计算（专家支持率：100%）推荐意见16TIVA适用于肥胖患者，建议首选丙泊酚TCI，需注意预防术中知晓，诱导后要及时应用麻醉维持药物，宜监测麻醉深度（专家支持率：100%）

21、【问题11】肝肾功能不全的患者使用TIVA时，用药剂量如何调整？对术前肝肾功能不全的患者，不仅要警惕药物代谢减慢导致的术毕药物残余作用，还要注意药物毒性进一步损害肝肾功能丙泊酚的消除不完全依赖肝肾功能，还通过肝外途径排泄，因而适用于肝肾功能不全患者对慢性肾功能衰竭患者的研究显示，丙泊酚全血浓度的衰减分布再分布和消除半衰期与健康人群相似丙泊酚不仅无明显肝损害作用，而且由于具有抗氧化效应，还可减轻肝缺血再灌注损伤丙泊酚对心血管功能抑制较强，尤其麻醉诱导时，需谨防血压下降而影响肝肾血流灌注31肝肾功能不全患者应用较大剂量芬太尼阿芬太尼或舒芬太尼易发生蓄积，而瑞芬太尼的消除不依赖肝肾功能对终末期肝肾功

22、能衰竭患者行TIVA时应适当降低丙泊酚瑞芬太尼剂量肾功能不全患者对泮库溴铵的清除率降低；维库溴铵虽然再分布率高代谢也较快，对清除无显著延迟，但随剂量增加或重复使用，易发生蓄积2阿曲库铵和顺式阿曲库铵的代谢对肝肾功能依赖小，特别适合于肝肾功能不全患者【问题12】剖宫产术及妊娠期妇女如何进行TIVA？1.剖宫产术应用TIVA的注意事项TIVA用于剖宫产术要兼顾产妇和胎儿的安全难点在于麻醉诱导的用药选择（胎儿取出前）咪达唑仑芬太尼舒芬太尼可抑制新生儿呼吸，不适用于剖宫产术麻醉诱导硫喷妥钠复合琥珀酰胆碱的传统方案，丙泊酚依托咪酯氯胺酮复合非去极化肌肉松弛药可安全用于剖宫产术麻醉诱导丙泊酚诱导时可出现血

23、压下降，需要控制给药速度与剂量依托咪酯和氯胺酮诱导气管插管时，可出现高血压，需要辅助降压药小剂量瑞芬太尼（1mgkg）可减轻产妇心血管反应，且对新生儿呼吸无明显影响32罗库溴铵维库溴铵阿曲库铵等肌肉松弛药不易通过胎盘屏障，可安全用于剖宫产术麻醉罗库溴铵（1.01.2mgkg）可在90s内进行气管插管，替代琥珀胆碱快速诱导33剖宫产术麻醉诱导由于阿片类药物受限，丙泊酚用量也不宜过大，会发生麻醉深度不足情况，可应用咽喉部及气管内表面麻醉和或降压药物处理建议在完成消毒铺巾后开始麻醉诱导，胎儿取出后的麻醉维持可按常规TIVA方案静脉麻醉药物不抑制宫缩，而不增加产后出血，但术后在体内有残留，可影响哺乳T

24、IVA用于剖宫产术中知晓发生率高，可在胎儿取出后追加苯二氮类等药物342.孕妇应用TIVA的注意事项美国妇产科医师协会认为：在妊娠任何阶段，麻醉药物在常规剂量时都没有明确的致畸作用35对胚胎的主要威胁来自于母体内环境的紊乱包括缺氧血压降低CO2分压异常和异常宫缩36常用麻醉药物中丙泊酚吗啡芬太尼顺式阿曲库铵虽然致畸作用小，但也要尽量减少用量和用药时间37孕妇可用芬太尼-丙泊酚-罗库溴铵常规麻醉诱导气管插管麻醉维持可用丙泊酚-瑞芬太尼方案避免使用致畸作用大的苯二氮类药和激惹子宫平滑肌的药物，如CO2和氯胺酮并发低血压需要积极处理，可快速输液或静脉注射麻黄碱去氧肾上腺素36手术结束前积极镇痛，预防

25、瑞芬太尼作用迅速消失引起的剧烈疼痛推荐意见17剖宫产术需要全身麻醉时，TIVA对宫缩无明显影响，有利于减少子宫出血，适合胎儿取出后的麻醉维持但诱导时需要限制药物种类和用量，以免抑制新生儿呼吸硫喷妥钠丙泊酚依托咪酯氯胺酮及临床常用肌肉松弛药可用于剖宫产术全身麻醉诱导（专家支持率：100%）推荐意见18多数静脉麻醉药物常规剂量下用于孕妇非剖宫产术是安全的，关键要保证胎体供血供氧，维持母体内环境稳定，避免使用诱发宫缩的药物如氯胺酮N2O苯二氮类药物致畸性高，避免孕早期使用（专家支持率：100%）【问题13】TIVA在灾难医学中有何优势？TIVA具有设备相对简单的特点，极端情况下，借助调速型输液器或者

26、简单地调节输注速率也可以实施在大型自然灾害或者战伤救治情况下TIVA与吸入麻醉相比优势明显氯胺酮无明显呼吸抑制，兴奋心血管功能，镇痛效果强，呕吐误吸少，对监测设备要求低，甚至不需要麻醉机仅依靠简单的呼吸辅助装置即可完成手术，用于灾难急救具有特殊优势TIVA的安全性及注意事项1个问题，1个推荐意见【问题14】TIVA围术期的不良反应及注意事项？作为全身麻醉方法之一，TIVA不增加围术期的不良反应相比之下，TIVA术后恶心呕吐的发生率较低据报道，TIVA使住院患者术后72H恶心呕吐发生率降低15%，非住院患者降低18%38丙泊酚不仅具有止吐作用，还降低术后恶心呕吐发生率39TIVA在降低术后认知功能障碍方面也比吸入麻醉具有潜在的优势40TIVA尤其是TCI的安全运行，高度依赖输液泵系统和静脉通路需要经常检查有