胸痹授课课件

1、呵护，从“心”开始巴市中医院心血管病科刘红霞什么要讲冠心病的防治？冠心病离我们不远,冠心病发病逐渐年轻化冠心病是人类的“第一杀手” 我国每年有260万人死于心血管疾病 每12秒就有1人被心血管疾病夺去生命80%猝死为冠心病导致因心脏病不幸逝世的明星2005年7月2日在四渡赤水、开国大典、重庆谈判等影视作品中扮演过84次毛泽东的特型演员古月，死于心肌梗塞，享年68岁因心脏病不幸逝世的明星2006年12月20日，相声大师马季在家中突发心脏病，面色惨白，病情非常严重，急救医生当即采取了胸部按压等，终因抢救无效逝世 因心脏病不幸逝世的明星2007年6月23日，相声表演艺术家侯

2、耀文因心肌梗塞抢救无效 什么是冠心病冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心绞痛或心肌梗死,也称缺血性心脏病。粥样硬化斑块冠状动脉闭塞的位置认识心脏、冠状动脉心脏=人体强而有力的泵冠状动脉=心脏的氧气和养料的输送通路诊断要点诊断仍有困难者，可考虑：心电图负荷试验Holter冠状动脉造影MRI 年龄和存在的冠心病危险因素 根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，常规心电图一般即可建立诊断。 治疗要点发作时的治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科

3、治疗运动锻炼疗法 冠心病药物治疗如抗血小板药等经皮冠状动脉介入治疗（PCI介入手术）生活方式干预冠心病的治疗措施有哪些？外科治疗如搭桥术二级预防措施1冠心病患者的自我报警：凡突发上腹或胸部疼痛、胸闷、心慌、气短、疲乏、精神不振、烦躁、头晕等症状，一定要到医院去进行检查，一经确诊，及时治疗。二级预防措施 亡羊补牢，为时未晚 就是指在一级预防的基础上对已经患冠心病者采用药物或非药物措施，以预防复发或病情加重。二级预防措施3.二级预防的条防线：第一道防线两个即阿斯匹林（Aspirin)与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)；阿斯匹林 50-325/日或100-300/日可减少冠心病50%，睡前，阿司匹

4、林是无条件需要终身服用的， 阿斯匹林+阻剂+ACEI+他丁类可终身服用二级预防措施 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)； 降低血脂 降低肾小球内三高 抑制心室的重构二级预防措施 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)； 降低血脂 降低肾小球内三高 抑制心室的重构二级预防措施第三道防线两个 降胆固醇(Cholesterollowing)和戒烟 (Cigarele qiutting) 用他汀类，使冠心病稳定型更稳定，原来不稳的向稳定转化。他汀类药物除降脂作用外，可能具有另外附加的稳定斑块的作用，即通过改善血管内皮功能的作用、抗炎作用及其他等促使斑块稳定；并有防止血栓形成二级预防措施 第四道防线两个 控

5、制糖尿病(Diabetes Control)和合理饮食(Diel)；五驾马车并进二级预防措施 第五道防线两个 适量运动(Exerece)和接受教育(Education)。治疗冠心病的常用药物有哪几类？治疗冠心病的药物很多，常用的主要有：硝酸酯制剂：主要包括硝酸甘油、消心痛、单硝酸山梨醇、长效硝酸甘油制剂等。肾上腺素能受体阻滞剂（阻滞剂）：常用的制剂有普萘洛尔、氧烯洛尔、烯丙洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔。钙通道阻滞剂：常用制剂有维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼卡地平等。抗血小板药物：如阿斯匹林、双嘧达莫、苯磺唑磺等。调整血脂药物：如烟酸、普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等。溶血栓药物

6、：如华法令、肝素、尿激酶、链激酶等。中医中药：以活血（常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金等）和化瘀（常用苏合香丸、苏冰滴丸、宽胸丸、保心丸、麝香保心丸等）最为常用。什么是胸痹 膻中左胸膺 病 变 部 位 左 胸 疼 痛 胸痹定义定义：是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心证候特征 本病多发于中老年人，多由情志、饮食、劳倦、气候而诱发，常伴心悸、气短等 疼痛部位以膻中或左前胸部为主，亦可见肩背、前臂、咽喉、胃脘部等 疼痛性质以发作性闷痛为主 疼痛持续时间多为数秒钟至数十分钟本病舌象脉象表现不一而足西医相关病证本病主要

7、与西医学的冠心病两种常见类型（心绞痛、心肌梗死）关系密切 其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，可参照本节内容辨证论治心绞痛心肌梗塞范围 冠心病 1 寒邪内侵、饮食不当、情志失调、 劳倦内伤、年老体虚2. 心脉痹阻3. 病位在心，涉及肝脾肾 本虚标实4. 本虚-气、血、阴、阳虚 标实-气滞、寒凝、痰浊、血瘀 病因病机病因病机病位病性病因病机1、寒邪内侵素体阳虚，暴寒折阳寒凝气滞寒主收引凝滞气血血行瘀滞胸阳痹阻胸痹 本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发 医门法律中寒门：胸痹心痛，然总因阳虚，故阴

8、得乘之类证治裁胸痹：胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也病因病机2、饮食失调肥甘厚味过嗜烟酒伤脾生痰上犯心胸阻遏胸阳心脉闭阻胸痹久则痰瘀互阻湿热内蕴 化生痰火 常见于体型肥胖患者，或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发病因病机3、情志失调忧思伤脾脾失健运痰浊内生痹阻胸阳心脉闭阻不通则痛胸痹郁怒伤肝肝郁气滞化火灼津气滞痰阻 气滞血瘀痰瘀交阻因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因气血亏虚阴津耗伤病因病机4、劳倦内伤劳倦久病脾胃虚弱运化失职气血亏虚胸痹心脉失养积劳伤阳心肾阳虚鼓动无力阳虚寒侵 血脉不畅体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发病因病机5、年迈体虚年老肾气自半精血渐衰肾

9、阳虚衰肾阴亏虚心阴不足心肾阳虚因虚致实不能鼓动五脏之阳心气阳虚脉失温运痹阻不畅阴寒痰饮乘于阳位阻滞心脉不能鼓动五脏之阴水不涵木心肝火旺心阴耗伤脉失濡养心火炽盛下灼肾水耗伤肾阴诸虚致实寒凝气滞血瘀痰浊胸阳失运、心脉阻滞胸痹病因病机寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚病 因心，肝脾肾相关 虚实两端，常相兼为病 病 位病 性寒凝、气滞、血瘀、痰浊痹阻胸阳，阻滞心脉气虚、阴亏、阳衰（肺脾肝肾亏虚）心脉失养病 邪病因病机 不通则痛-实，不荣则痛-虚；病机转化病 机发展趋势：由标及本，由轻转剧转归预后发病缓急：有缓作与急发之分预后：治疗及时得当病情缓解； 反复发作病情较为顽固； 失治或失于调理

10、真心痛/心悸/心衰/脱证死亡位居全球死亡之首，全球每12秒就有1人死于冠心病2000-2020 死因排序：心肌梗死 第五位 第一位冠心病死亡率：美、 欧中国、印度 高患病率发病率位居全球疾病的前三位，发展中国家冠心病占全球冠心病的60 每22秒就有一位中国人，失去工作能力高死亡率高致残率Jun Cheng, European Journal of Epidemiology, 2006WHO，全球疾病负担研究背景诊断依据如何诊断胸痹诊断依据主症次症易发人群诱因诊断诊断依据胸痹疼痛五要素：疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 疼痛诱因 疼痛缓解方式实际临床及“国标、行标”中“胸痹”： 特指“冠心病、心绞痛

11、”膻中或心前区左肩、背、上肢颈、咽、下颌上腹胃脘疼痛部位诊断依据 五要素部位诊断依据 五要素性质压榨样-憋闷、压迫、紧缩感濒死感、窒息感仅有胸闷不适或仅乏力不适烧灼感少有尖锐疼疼痛性质诊断依据 五要素持续时间通常为数分钟很少超过30分钟可一日数次或数日一次若大于30分钟通常考虑其他疾病疼痛持续时间体力劳动时情绪-兴奋、愤怒、焦急、紧张等寒冷饱餐吸烟疼痛诱因诊断依据 五要素诱因停止活动休息药物去除诱因缓解方式诊断依据 五要素缓解方式次症：常伴有心悸、气短、自 汗、甚则喘息不得卧 多见于中年以上发病相关检查 多层螺旋CT冠脉造影检测冠状动脉硬化斑块介入治疗后的随访发现冠状动脉畸型及变异显示冠状动脉

12、桥血管左主干前降支左旋支冠状动脉造影（CAG）冠状动脉造影仍是目前 诊断冠心病的“金标准” ！辨证要点 辨标本虚实 虚分气血阴阳缓解期虚证突出本虚标实虚实夹杂实辨气滞/血瘀/ 寒凝/痰浊急性期实证为主治疗原则二、治疗原则 ：发作治其标，缓解治其本 发作期-泻其有余（重在活血通络） 缓解期-补其不足（重在补益心气） 虚实夹杂-兼固同治 脱证先兆-益气固脱治疗原则发作期：祛邪治标缓解期：扶正治本 先治其标 后治其本 或虚实同治 标本兼顾 祛邪治标： 气滞，疏理气机 寒凝，辛温通阳 血瘀，活血化瘀 痰浊，泄浊豁痰扶正治本： 气虚，补气 血虚，养血 阴虚，滋阴 阳虚，温阳证治分类心血瘀阻证 气滞心胸证

13、痰浊闭阻证 寒凝心脉证气阴两虚证 心肾阴虚证心肾阳虚证 证治分类辨证依据主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背兼症：伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重舌脉：舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩1.心血瘀阻证治法：活血化瘀，通脉止痛 证治分类 症状： 舌脉： 心痛剧烈 舌暗或有瘀斑 痛有定处 苔薄，脉弦涩 如刺如绞 彻背彻心 夜间多发 胸闷心悸 怒则加重 治法：活血化瘀 通脉止痛 方药：血府逐瘀汤加减 （当归、川芎、赤芍 桔梗、枳壳、牛膝、 桃仁、红花、柴胡、 生地） 1.心血瘀阻证 证治分类方药：血府逐瘀汤加减常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀，和

14、营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝，调畅气机，行气活血；当归、生地，补养阴血；降香、郁金，理气止痛1.心血瘀阻证证治分类辨证依据主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重兼症：或兼有脘腹胀闷，得暖气或矢气则舒舌脉：苔薄或薄腻，脉弦细临床特征：痛、闷、胀、走2.气滞心胸证治法：疏肝理气，活血通络 证治分类 症状： 舌脉： 心胸满闷 , 苔薄， 隐痛阵作 , 脉细弦 痛无定处, 善太息， 脘腹胀闷， 嗳气得舒, 情志诱发。 治法：疏肝理气，和血通络 方药：柴胡疏肝散加减 (柴胡 、枳壳、白芍、甘草、香附、陈 皮、川芎） 2.气滞心胸证证治分类方药：柴胡疏肝散加减常用药：柴

15、胡、枳壳，疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；川芎、赤芍，活血通脉；2.气滞心胸证证治分类辨证依据主症：胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或加重兼症：痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎舌脉：舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑3.痰浊闭阻证治法：通阳泄浊，豁痰宣痹 证治分类 症状： 舌脉： 胸闷重而痛轻微 苔白滑 形体肥胖 脉滑 痰多气短， 纳呆便溏， 阴雨天易发。 3 3 33 治法：通阳泄浊，豁痰宣痹 方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减（栝蒌 、茯 苓、石菖蒲、陈皮、 枳实、甘草）3.痰浊闭阻证证治分类方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减常用药：瓜蒌、薤白，化痰通阳，行气止

16、痛；半夏、胆南星、竹茹，清化痰热；人参、茯苓、甘草，健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸3.痰浊闭阻证证治分类辨证依据主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重兼症：喘不得卧，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白舌脉：苔薄白，脉沉紧或沉细4.寒凝心脉证治法：辛温散寒，宣通心阳 证治分类 症状： 舌脉:心痛如绞， 舌淡，苔薄白心痛彻背， 脉沉紧喘不得卧形寒肢冷，冷汗自出，心悸气短，感寒而发。治法：辛温散寒 宣通心阳方药：枳实薤白桂枝汤 合当归四逆汤(桂枝、细辛、薤白 瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣）4.寒凝心脉证证治分类方药：枳实薤白桂枝汤合当

17、归四逆汤加减常用药：桂枝、细辛，温散寒邪，通阳止痛；薤白、瓜蒌化痰通阳，行气止痛；当归、芍药、甘草，养血活血；枳实、厚朴，理气通脉；大枣，养脾和营4.寒凝心脉证证治分类辨证依据主症： 心胸隐痛，时作时休兼症：心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色 白，易汗出舌脉：舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代5.气阴两虚证治法：益气养阴，活血通脉 证治分类症状： 舌脉：心胸隐痛， 舌淡胖，边有齿印心悸气短， 苔薄白倦怠乏力， 脉虚细缓或结代声息低微，神疲懒言，面白汗出，动则尤甚。 治法：益气养阴，活 血通脉 方药：生脉散合人参养荣汤加减（人参、黄芪、炙甘草 、麦冬、玉竹、五味子、丹

18、参、当归）5.气阴两虚证证治分类方药：生脉散合人参养荣汤加减常用药：人参、黄芪、炙甘草，大补元气，通经利脉；肉桂，温通心阳；麦冬、玉竹，滋养心阴；五味子，收敛心气；丹参、当归，养血活血5.气阴两虚证证治分类辨证依据主症：心痛憋闷，心悸盗汗兼症：虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘舌脉：舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代治法：滋阴清火，养心和络6.心肾阴虚证 证治分类 症状： 舌脉：心痛憋闷， 舌红少津，心悸盗汗， 苔少或剥，五心烦热， 脉细数或促代腰酸头晕，口干便秘。 治法：滋阴清热，养心和络 方药：天王补心丹合 炙甘草汤加减（生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子

19、、远志、丹参、当归、白芍、阿胶）6.心肾阴虚证证治分类方药：天王补心丹合炙甘草汤加减常用药：生地、玄参、天冬、麦冬，滋水养阴，以降虚火；人参、炙甘草、茯苓，益助心气；柏子仁、酸枣仁、五味子、远志，交通心肾，养心安神；丹参、当归身、芍药、阿胶，滋养心血而通心脉6.心肾阴虚证证治分类辨证依据主症：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚兼症：自汗，面色恍白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀舌脉：舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟7.心肾阳虚证治法：温补阳气，振奋心阳 证治分类症状： 舌脉：胸闷而痛， 舌淡胖，有齿痕心悸气短， 苔白或腻神疲怯寒， 脉沉细迟面白肢冷，自汗肢肿，动则更甚。治法:补阳补气，温振 心阳方药

20、：参附汤合右归丸（人参、附子、肉桂、熟地、枣皮、仙灵皮、补骨脂、 炙甘草）7.心肾阳虚证证治分类方药：参附汤合右归饮加减 常用药：人参，大补元气；附子，温补真阳；肉桂，振奋心阳；炙甘草，益气复脉；熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂，温养肾气7.心肾阳虚证预防调护 一、注意调摄精神，避免情绪波动 二、注意生活起居，寒温适宜 三、注意饮食调节 四、注意劳逸结合，坚持适当活动 五、加强护理及监护冠心舒通胶囊循证医学临床试验ICTRP注册号：NCT02280850中国第一个快速改善冠心病心绞痛症状的现代专利蒙药临床统筹单位：沈阳亿灵医药科技发展有限公司统计分析单位：北京赛盟医药科技发展有限公司冠心舒通胶囊治疗慢性稳定型心绞痛（心血瘀阻证）多中心、随