ANCA相关性血管炎17011课件

1、ANCA相关性血管炎17011ANCA相关性血管炎17011系统性血管炎概述是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。常累及全身多个系统引起多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。 2系统性血管炎概述是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性系统性血管炎分类3主动脉小动脉微动脉毛细血管微静脉静脉肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎系统性血管炎分类3主动脉小动脉微动脉毛细血管微静脉静脉肉芽肿抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytop

2、lasmic autoantibody, ANCA）是一种针对中性粒细胞和单核细胞胞浆成分的自身特异性抗体人们最初通过间接免疫荧光在血清中发现了它们的存在，并根据免疫荧光模式将ANCA分为了胞浆型ANCA（C-ANCA）以及核周型ANCA（P-ANCA）4C-ANCAP-ANCA抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutr抗中性粒细胞胞浆抗体最主要的靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3）C-ANCAPR3P-ANCAMPO根据靶抗原可将ANCA分为MPO-ANCA、PR3-ANCA以及其他不典型ANCA不典型ANCA针对的靶抗原包括溶酶体相关膜蛋白2、人白细胞弹性蛋

3、白酶、杀菌/通透性增高蛋白、组织蛋白酶G和乳铁蛋白等5抗中性粒细胞胞浆抗体最主要的靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）和ANCA相关性血管炎ANCA相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis,AAV）是一组与ANCA密切相关的小血管炎，以小血管壁的炎症和坏死为主要病理表现，以寡或无免疫复合物沉积为突出特点。6ANCA相关性血管炎ANCA相关性血管炎（ANCA-assoAAV分类目前认为AAV的发生主要与MPO-ANCA以及PR3-ANCA相关，但并非所有患者血清中均可检出MPO-ANCA以及PR3-ANCA，因此可以根据血清学特征将AAV分为MPO-ANCA AAVPR3-A

4、NCA AAVANCA阴性AAV有研究发现，有些ANCA阴性AAV患者体内可以检出不典型ANCA7PR3-ANCA AAV和MPO-ANCA AAV患者通常具有不同的累及器官、血管外的炎症反应模式、临床表现、临床结局以及遗传相关性。AAV分类目前认为AAV的发生主要与MPO-ANCA以及PRAAV分类根据临床病理分型，AAV主要包括：肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis, GPA）显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis, MPA）嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with p

5、olyangiitis, EGPA）局限于单个器官的AAV8AAV分类根据临床病理分型，AAV主要包括：8AAV分类在北美和欧洲GPAPR3-ANCA阳性EGPAMPO-ANCA阳性MPA两种抗体以及局限于肾脏的AAVMPO-ANCA阳性在中国GPAMPO-ANCA阳性MPAMPO-ANCA阳性9AAV分类在北美和欧洲9中国 AAV 的流行病学目前，还缺乏中国人群 AAV 确切的患病率数据。研究发现，对于 65 岁接受了肾活检的老年患者，约36.5%是继发性肾小球疾病，其中 ANCA 相关性肾小球肾炎（44.0%）是主要原因。在急性肾损伤（AKI）的患者（19.5%）中，主要病因是 AAV（4

6、8.1%）。10中国 AAV 的流行病学目前，还缺乏中国人群 AAV 确切的中国 AAV 的流行病学中国人群中 MPA 占显著的优势，占 AAV 患者的 80%，但在白人中，尤其是北欧国家，人群中 GPA 更常见。相应地，在中国 AAV 患者中 MPO 较 PR3 占有显著的优势。MPO-ANCA 和 MPA 的优势是中国 AAV 患者的流行病学特征，这些差异是否由遗传或环境因素造成尚不明确。11中国 AAV 的流行病学中国人群中 MPA 占显著的优势，占中国 AAV 的流行病学虽然所有年龄段的个体都可能罹患 AAV，但 40% 患者是老年人。与年轻患者相比，老年患者更容易罹患 MPA 而不是

7、 GPA，肺受累更常见更严重。12中国 AAV 的流行病学虽然所有年龄段的个体都可能罹患 AAAAV发病机制AAV的发病机制至今尚未完全阐明由多种体内外因素导致了致病性ANCA的产生包括感染、药物、免疫调节失衡或抗原基因表达的调节异常等。13AAV发病机制AAV的发病机制至今尚未完全阐明13AAV发病机制目前研究较多的自身免疫启动机制分为两种，直接分子模拟机制和互补肽的抗独特型反应机制。直接分子模拟机制：某些微生物的抗原肽结构可能与自身抗原相似抗体的交叉反应性互补肽的抗独特型反应机制：自身抗原互补肽的抗独特型抗体导致针对自身抗原的免疫反应14AAV发病机制目前研究较多的自身免疫启动机制分为两种

8、，直接分AAV发病机制15 Xiao H, Hu P, Falk RJ, Jennette JC. Kidney Dis 2015;1:205215 AAV发病机制15 Xiao H, Hu P, Falk RLeukocyte margination, adherence, and diapedesisLeukocyte activation toxic oxygen radicals & destructive enzymesNecrosis & leukocytoclasisAAV发病机制Leukocyte margination, adherenAAV临床特点AAV常累及全身多个器官和

9、系统，也可以局限于某一个器官，以肾脏和肺部受累最为常见17AAV临床特点AAV常累及全身多个器官和系统，也可以局限于某AAV临床特点18受累系统表现全身发热、体重下降、乏力肌肉骨骼肌痛、关节痛皮肤高出皮肤的紫癜、荨麻疹神经系统周围神经病变 呼吸系统咳嗽、咯血、呼吸困难、肺部浸润、间质性肺病、肺出血泌尿系统蛋白尿、血尿、肾功能不全、坏死性肾小球肾炎 AAV临床特点18受累系统表现全身发热、体重下降、乏力肌肉骨MPA临床特点19 50岁发病，男性略占优势 累及小动脉，小静脉和毛细血管 特征性表现为皮肤-肺-肾综合征 （最常见的皮疹为可触及的紫癜）MPA临床特点19 50岁发病，男性略占优势 累及小

10、动脉GPA临床特点20 30-40岁为高峰年龄，任何年龄都可 上呼吸道肉芽肿 （鼻窦炎，耳炎，鼻衄），下呼吸道症状（咯血），可累及眼、鼻和其他器官 34%患者可出现中枢和周围神经病变 肾损害（肾小球肾炎），急性肾衰 单纯激素治疗不能阻止病情进展，75%的患者CTX有效 GPA临床特点20 30-40岁为高峰年龄，任何年龄都可EGPA临床特点21 中年发病，平均年龄44岁 嗜酸性粒细胞增多（10%） 神经病变（手套和袜套样，单/多发） 肺（哮喘，咯血，浸润）EGPA临床特点21 中年发病，平均年龄44岁 AAV一般病理特征GPA和 EGPA血管周围有肉芽肿形成急性期：中性或嗜酸粒浸润/中性粒细胞

11、碎裂慢性期：小血管纤维化，管腔狭窄皮肤活检常可见到白细胞破碎性血管炎肾脏最易受累22AAV一般病理特征GPA和 EGPA血管周围有肉芽肿形成22AAV肾损害MPA、GPA和EGPA出现肾损害的比例分别为90%、80%和45% 主要病理表现为节段坏死性新月体性肾炎NCGN，免疫荧光多提示寡免疫复合物沉积92%肾小球可见新月体形成，64.3%患者新月体比例50%，半数以上伴肾小球毛细血管袢节段坏死，绝大多数存在严重的肾小管间质病变NCGN患者主要临床表现为较严重的血尿、非肾病综合征范围的蛋白尿，以及急进性、不可逆转的肾功能衰竭23AAV肾损害MPA、GPA和EGPA出现肾损害的比例分别为9AAV一

12、般病理特征24AAV一般病理特征24血管炎诊断如出现无法解释下列情况应考虑血管炎的可能多系统损害急进性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高肺部多变阴影或固定阴影/空洞多发性单神经炎或多神经炎不明原因发热缺血性或淤血性症状和体征紫癜性皮疹或网状青斑或结节性坏死性皮疹无脉或血压升高ANCA阳性抗内皮细胞抗体阳性25血管炎诊断如出现无法解释下列情况应考虑血管炎的可能25血管炎诊断血管炎的诊断标准只是分类标准 系统性血管炎的诊断需根据临床表现、实验室检查、病理活检资料及影像学资料包括X胸像、血管造影、CT/MRI等综合判断以确定血管炎的类型及病变范围。 26血管炎诊断血管炎的诊断标准只是分类标准 26AAV

13、鉴别诊断其他类型血管炎感染（分枝杆菌、真菌、放线菌、梅毒恶性肿瘤（肺癌、结外淋巴瘤、浆细胞病）毒品的使用（经鼻吸可卡因）变应性支气管炎、嗜酸细胞性白血病其他自身免疫病（肺出血-肾炎综合征、SLE） 27AAV鉴别诊断其他类型血管炎27ANCA阳性的临床意义ANCA阳性结果对正确的临床诊断十分有意义免疫荧光检测阳性结果作用有限（筛选）50%90%的AAV患者ANCA阳性ANCA持续阳性，但疾病活动的临床指征消失，不一定表明需要持续治疗一个ANCA阴性的临床稳定期患者，ANCA再次阳性是疾病活动的危险因素ANCA滴度上升是疾病复发的危险因素之一组织病理学是大多数诊断的金标准 28酶联免疫吸附法EL

14、ISA确证ANCA阳性的临床意义ANCA阳性结果对正确的临床诊断十分有治疗如果不治疗，AAV 通常是致命的，6 个月的死亡率约为 60%，1 年的死亡率高达 80%。直到免疫抑制疗法的出现，极大地改善了 AAV 的结局。29治疗如果不治疗，AAV 通常是致命的，6 个月的死亡率约为 治疗原则治疗方案个体化激素+免疫抑制剂联合治疗特殊疗法（生物制剂、静脉丙种球蛋白冲击、血浆置换、透析、免疫吸附 ）防治感染、维持治疗、避免复发 30治疗原则治疗方案个体化30药物治疗诱导缓解CTX+GC为标准治疗方案能诱导大多数（70%-85%）患者病情缓解，1年存活率增加至70%-99%其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤、

15、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、来氟米特口服 CTX 有严重的不良反应，包括继发感染、骨髓抑制，出血性膀胱炎和膀胱肿瘤。在 CTX 诱导缓解后，应该使用毒性较小的药物来替代 CTX 作为维持治疗31药物治疗诱导缓解CTX+GC为标准治疗方案31血浆置换治疗AAV肺泡出血、急性肾衰可血浆置换2-4L/次，每天1次，同时联用激素和CTX联合冲击治疗后依情况改为隔日或数日1次70%的患者通过血浆置换可有肾功能的恢复副作用有穿刺部位出血、感染等血浆置换较甲基强的松龙冲击的肾脏存活率高急性期患者出现肾衰需要透析，55%-90%的患者能恢复肾功能、脱离透析 32血浆置换治疗AAV肺泡出血、急性肾衰可血浆置换2-4L/

16、次，生物制剂治疗AAV利妥昔单抗（Rituximab）是一种鼠人嵌合的抗CD20单克隆抗体，可与CD20+细胞结合，通过补体激活途径破坏靶细胞B细胞，使ANCA滴度下降可用于环磷酰胺治疗无效或不能耐受的患者。剂量为每4周375mg/m2。可同时应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂对抗利妥昔单抗的抗体形成，以提高疗效。 33生物制剂治疗AAV利妥昔单抗（Rituximab）是一种鼠人目前治疗的困境早期诊断比较困难，常常延误治疗治疗无特异性，10%-30%常规治疗无效治疗的并发症发生率高诱导缓解后复发率高达20%-25%以上远期肾存活率低，5年肾存活率不足75%国内外对ANCA相关性小血管炎的治疗尚无十

17、分严格的标准化治疗方案。 34目前治疗的困境早期诊断比较困难，常常延误治疗34AAV结局在免疫抑制诱导治疗出现之前，AAV 的预后很差，血管炎活动是最常见的死亡原因。CTX 和糖皮质激素极大地改善了 AAV 的预后，但是继发感染代替血管炎活动成为了死亡的主要原因。如果 AAV 患者成功地逃过了早期死亡，那么慢性并发症，尤其是恶性肿瘤和心血管事件就会出现。12 个月之后，心血管事件成为 AAV 患者死亡的主要原因。 当免疫抑制治疗逐渐撤减并最终停止时，AAV 就容易复发。复发与进展至终末期肾病（ESRD）有关。 女性和起病时肾脏病的严重程度是治疗抵抗的预测因素，而 PR3-ANCA 和肺受累是复

18、发的预测因素。 35AAV结局在免疫抑制诱导治疗出现之前，AAV 的预后很差，血最新 AAV推荐意见36最新 AAV推荐意见36历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用ANCA相关性血管炎17011课件ANCA相关性血管炎17011课件ANCA相关性血管炎17011课件自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路交通运输

19、开平 3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路 3发展修筑权救亡图存京张铁路 二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后

20、十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。邮传部万国邮联大会 三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会 2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变

21、了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾出行方式多姿多彩 2电讯台湾出行方式多姿多彩合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业

22、文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。串点成面握全局串点成面握全局ANCA相关性血管炎17011课件 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 2特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2

23、)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。 2特点1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶

24、级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。

25、二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽ANCA相关性血管炎17011课件典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人 解析由材料信息“19

26、世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方

27、国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国2. 右图是1909年民呼日报上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的ANCA相关性血管炎17011课件典题例析 例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案A典题例析 例2(2010福建高考)上海是近题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各