盆底康复流程及具体实施方案

1、盆底康复的流程及具体实施方案 传统观念认为产后时期是从产妇分娩开始到第六周结束。但这并不意味着产妇身体和心理的完全恢复，哺乳仍在继续，生殖系统及盆底组织等尚未恢复到生育前的状态及功能。世界卫生组织（WHO）指出产后时期对于产妇、婴儿以及家庭来说，在生理、心理、社会层面都是关键的过渡期。产后积极的康措施对产妇身体康复乃至未来的身体健康都有重要的意义。产后盆底康复概念产后盆底康复是指综合运用有关康复治疗技术，恢复、改善或重建女性在妊娠和分娩过程收到不同程度损伤的盆底有关功能，预防和治疗盆底功能障碍相关疾病。产后盆底康复主要手段产后妇女处于特殊的生理时期，产后妇女的盆底功能障碍性疾病防治不适宜采取药

2、物及手术等于干预手段。重点推荐以盆底肌锻炼及借助物理因子提高盆底功能的运动疗法和物理因子疗法作为产后康复措施。Kegel手法阴道哑铃电刺激生物反馈产后盆底康复的重要意义产后盆底康复训练能促进妊娠和分娩过程损伤的神经和肌肉得到恢复，从而改善孕期盆底状况，降低因解剖结构改变和年龄增长发生的盆底功能障碍性疾病机会。研究表明，孕期盆底训练可以降低初产妇产后3个月的盆底功能障碍发生率，产后康复治疗明显降低产后612个月盆底功能障碍性疾病的发生率。妊娠和分娩过程是盆底功能障碍性疾病发病的重要因素，产后恰好是预防治疗盆底功能障碍性疾病的特殊有利时机。与盆底功能障碍性疾病防治有关指南的建议欧洲泌尿学会（EAU

3、）于2014年推出了最新的尿失禁和慢性盆腔痛诊治指南。该指南提出：SUI和混合性尿失禁的妇女，盆底肌肉锻炼对于改善尿失禁症状和生活质量方面优于未治疗者（1级证据）。建议盆底肌肉锻炼作为一线治疗方案治疗慢性盆腔痛（A级证据）。对于有盆底肌肉过度活跃的慢性盆腔痛患者，生物反馈治疗建议作为盆底肌锻炼的辅助手段（A级证据）。美国泌尿外科学会（AUA）于2012年推出尿失禁诊疗指南推荐将专业人员指导督促下的盆底肌训练作为一线疗法，并至少持续3个月（A级证据）。盆底肌训练治疗的强度应尽可能的加强（A级证据）。可考虑将生物反馈作为女性压力性尿失禁的辅助治疗（A级证据）。并且，对于控尿良好的初产妇，推荐进行专

4、业人员知道督促下的盆底肌训练来预防尿失禁（A级证据）。对于急迫性尿失禁或混合性尿失禁的患者，推荐将膀胱训练作为一线治疗（A级证据）。同年5月推出了膀胱过度活动症（OAB）诊疗指南：应将行为训练，如膀胱训练、盆底肌训练、液体摄入管理等作为一线治疗方案提供给所有OAB患者。国际尿失禁专家咨询委员会（ICI）和英国国家卫生和临床医疗优选研究所（NICE）建议对尿失禁患者首先应进行非手术治疗，尤其是轻、中度压力性尿失禁患者。同时，NICE建议将盆底肌训练作为对压力性尿失禁患者的一线治疗，最短为其3个月（A级证据）。但盆底肌训练存在依从性差，训练技巧不易掌握的缺点。因此，建议在专业指导督促下进行盆底肌训

5、练。此外，NICE建议孕妇进行盆底肌训练预防产后尿失禁（A级证据）。美国妇产科医师学会（ACOG）盆底器官脱垂临床实践指南（2009年）指出，盆底肌康复为一简单非侵入治疗，可改善盆底的功能，目前尚无盆底肌训练能治疗脱垂的研究，而对于尿失禁和排便功能已明确证据证实有益。对于有症状的脱垂常推荐盆底肌训练作为辅助治疗。共识（1）盆底功能障碍性疾病是妇女常见疾病普遍性公共卫生问题。（2）盆底功能障碍性疾病随年龄增长发病率明显增加防治工作需要覆盖到妇女的终生。（3）妊娠、分娩过程盆底组织损伤是盆底功能障碍性疾病发病的重要因素之一；围产期是盆底功能障碍性疾病比较集中发病高峰时间段产后是防治盆底功能障碍性疾

6、病的重要阶段和理想时机。（4）盆底康复治疗是目前业内公认的有效并且作为一线推荐的盆底功能障碍性疾病防治措施。产后盆底功能障碍性疾病防治基本原则以普遍性防治为基础，争取为产妇提供系统的盆底康复干预措施。在力争每个产妇都进行最基本的普查基础上，根据每个产妇及医疗机构实际情况，选择不同层次的盆底组织损伤及盆底功能评估方案。在力争每个产妇都进行基本的盆底康复措施情况下，根据每个产妇及医疗机构实际情况，选择不同层次的盆底康复方案。产后盆底功能障碍性疾病防治随访流程图妊娠期间分娩期产后42天内前期准备阶段盆底功能障碍性疾病防治知识的健康教育助产过程在遵守有关产科规范及原则前提下注重对盆底组织保护1.产后尿

7、路、消化道等功能恢复指导2.产后有关盆底功能障碍症状的对症处理3.逐步适应性开始进行盆底肌锻炼产后盆底康复规划产后42天以内一般不能进行器械辅助的盆底康复，只能通过自行适应性盆底肌锻炼促进产后盆底功能的恢复。进行盆底功能维护有关健康指导。有相关盆底功能障碍（如尿潴留）及时对症处理。产后42天以内产后42天至产后3个月产后3个月至产后1年产后盆底康复规划产后42天开始到产后3个月该时期是盆底组织及肌肉康复关键时期。全面康复前，在检查评估后，可以开始进行以电刺激及生物反馈等为主要手段的系统个性化盆底康复治疗措施。治疗同时可让产妇在家中自我盆底肌康复锻炼作为辅助。有条件的产妇应该使用盆底康复器辅助训

8、练。产后42天以内产后42天至产后3个月产后3个月至产后1年产后盆底康复规划产后3个月至产后1年产妇的身体康复接近理想状态，此时间段，应注重康复后效果的评估及随访，以及康复效果的巩固。如有盆底功能相关问题应该进行必要的补充或强化性盆底康复。产后42天以内产后42天至产后3个月产后3个月至产后1年康复评估康复评估有别于临床疾病的寻找病因和诊断过程，是客观地评定盆底功能障碍的性质、部位、影响范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为制订康复治疗计划打下牢固的基础。对每一个产妇来说，康复评估至少应在干预前、干预中及干预后各进行1次，根据评估结果，制定或修改治疗计划，并对康复治疗效果进行客观评价及随访观

9、测。理想的盆底康复评估争取做到“三化”，专业化，准确化，自动化。临床基本评估 高度推荐 推荐1、症状2、病史3、体检（包括POP-Q）4、尿及阴道分泌物分析1、盆底超声2、基本的盆底功 能电生理及力 学检查临床研究性评估（可选，推荐）专科检查：下尿路评估、下消化道评估、棉签试验、压力诱发试验、神经反射（球海绵体反射）；盆底有关症状问卷、排尿日记、尿垫（PAD）试验；实验室检查包括血尿常规、尿培养、阴道分泌物检查、内分泌、血生化、血糖；盆底电生理检查；盆底生物力学检查；盆底组织影像学检查；盆底肌肉（PFD）形态学变化（盆底三维超声、MRI）。产后盆底康复措施防治盆底功能障碍性疾病包括宣教手法辅助

10、盆底肌锻炼盆底肌肉康复器辅助训练生物反馈电刺激综合盆底电生理治疗技术产后盆底康复治疗适应症为预防盆底功能障碍性疾病发生，产后妇女的常规性盆底康复，特别是妊娠及分娩过程对盆底组织有明显损伤的产妇。妊娠期及产后出现盆底功能障碍的有关症状。产后存在生殖道脱垂、膨出等临床体征。产后出现如慢性疼痛等与盆底功能相关的异常。产后盆底康复治疗禁忌症(宣教及Kegel除外)产后恶露未净或月经期：禁止使用阴道内的器械进行相关康复治疗。产妇有精神及心理障碍：痴呆、癫痫等神经系统疾病。合并有恶性肿瘤的患者。泌尿生殖道活动性感染。安装心脏起搏器的患者。伤口感染或有手术瘢痕裂开风险产妇。合并其他病史产妇在选择康复前请相关

11、专科会诊，并在审慎评估后在开始进行。产后盆底康复方案普遍性指导方案：宣教手法辅助凯格尔训练等盆底肌锻炼 -争取产妇人人享有的措施（普遍推荐）产后盆底康复方案针对性治疗方案：在系统的盆底电生理检查及预防性干预措施基础上，针对特定病情进行的强化性盆底电生理治疗。 -有相关病情产妇推荐采取本方案（重点推荐）产后康复的具体方案压力性尿失禁 腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。 其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。由此发生的一个社会和卫生问题。 国际尿控协会（ICS）压力性尿失禁图示红线代表膀胱压力，绿线代表尿道压力，黄线代表尿液，正常腹

12、肌突然收缩（如咳嗽时），升高的腹压传到膀胱，使膀胱内压的升高超过膀胱颈和尿道括约肌产生的阻力而导致漏尿。排尿的生理学抑制充盈阶段排尿交感神经刺激副交感神经刺激刺激+横纹肌检测非本体感受器刺激国际尿失禁咨询委员会建议的SUI诊疗原则盆底康复(pelvic floor rehabilitation,PFR)为尿失禁首选的基本治疗方法。目的：改善盆底肌肉张力和收缩性，预防和治疗压力性尿失禁。优点： 并发症少 风险小 尤其适合老年患者 大部分患者可减轻症状 患者医从性好生活方式干预减轻体重戒烟、戒酒禁止饮用含咖啡因饮料生活起居规律避免强体力劳动避免增加腹压的体育活动盆底电刺激刺激尿道外括约肌收缩，通过

13、神经回路进一步增强尿道括约肌收缩，加强尿控能力；刺激神经和肌肉，通过形成冲动，兴奋交感通路并抑制副交感神经通路，抑制膀胱收缩功能，降低逼尿肌代谢水平，增加膀胱容量；刺激的强度则以局部肌肉跳动和患者能耐受为原则；在电刺激时间选择上，一般以持续通电不超过30分钟为宜，并应根据疾病的种类及患者体质强弱的不同，有些宜长，有些宜短。功能减弱的疾病，需要时间短一些。压力性尿失禁治疗方案（推荐）脏器脱垂已婚女性中POP的发病率：20-40%已生育女性的发病率：40-50%有症状者：5-10%其中，40-50岁女性POP发病率高达75%，提倡自然分娩的原因发病率较多，一半比例III-IV度。流行病学：发病因素

14、 易感个体暴露于外在高危因素环境条件下受损细胞出现生物化学变化细胞电生理特性改变组织生物力学变化盆腹动力学出现变化盆腔脏器出现病理解剖变化影响机体生理功能临床出现一系列症状。盆底缺陷的概念阴道前壁脱垂尿道膨出膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷）阴道顶端缺陷子宫脱垂、阴道穹隆脱垂阴道后壁脱垂肠疝、直肠膨出阴道前壁膨出多因膀胱和尿道膨出所致，膀胱膨出常见常伴不同程度子宫脱垂可单独存在或合并阴道后壁膨出阴道后壁膨出 直肠脱垂：直肠向阴道后壁中段膨 出，在阴道口能见到膨出的阴道后壁粘膜。 盆筋膜脱垂：耻尾肌纤维损伤严重可形成直肠子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出，甚至脱出至阴道口外，内有小肠。盆腔器官

15、脱垂的治疗盆腔脏器脱垂治疗应根据疾病类型、程度、年龄、意愿、医生的临床经验和医疗的综合条件1、药物治疗2、宫颈托3、盆底康复治疗4、手术盆底康复治疗原理各种原因导致盆底电生理出现肌肉肌力和疲劳度下降，盆腹动力出现盆底张力和压力下降等改变，进而逐渐出现肌肉的不同类型的肌纤维的能力下降松弛，而出现盆腔脏器脱垂。盆底康复治疗目标恢复盆底正常电生理，肌肉肌力和疲劳度提升恢复盆底张力和压力恢复盆底组织正常位置及功能从而达到治疗的效果盆底功能康复技术盆底肌肉训练（kegel 训练）生物反馈辅助的盆底肌肉训练电刺激行为治疗家庭功能康复器盆底康复治疗步骤（第1-2次）解剖学图解，向病人解释 治疗过程注重行为康

16、复宣教手工康复电刺激（改善盆底组织 内环境）盆底康复治疗步骤（第9-12次）生物反馈阴道哑铃建立场景反射女性性功能障碍女性性功能障碍是指女性在性反应周期中的一个或几个环节发生障碍，或出现与性交有关的疼痛，以致不能产生满意的性交所必需的性生理反应和性快感。女性性功能障碍分类女性性功能障碍依据女性性反应周期分为：（1）性欲障碍（性冷淡）（2）性唤起障碍 （无性快感）（3）性高潮障碍（无性高潮）（4）性交疼痛障碍（性交疼痛、阴道痉挛）病因治疗康复治疗 适应症(1)已婚女性阴道松弛，性交痛的女性，性高潮少或没有的女性(2)慢性盆腔炎而影响性生活的女性(3)阴道炎反复发作而影响性生活的女性(4)性激素分

17、泌减少引起性欲低下女性(5)盆腔性神经受到损伤(6)分娩42天后的女性康复治疗维持性活动的盆底肌肉纤维有深层、浅层肌肉、腹部肌肉群和大腿肌肉群。盆底深层肌肉肌力下降4级以下和性生活生物反馈异常，可表现性冷淡和无性高潮;盆底浅层肌肉肌力下降3级和性生活生物反馈异常，可表现无性快感、无性高潮及反复泌尿生殖道感染。康复治疗治疗原则1.给予频率为8-32Hz脉宽为320-740us的电刺激和生物反馈，恢复I类肌肌力。2.给予频率为20-80Hz脉宽为20-320us的电刺激和生物反馈，恢复II类肌肌力。3.根据不同的场景，给予各种模拟生物反馈训练模块。由各种功能性或（和）器质性原因引起的以骨盆及其周围

18、组织疼痛为主要症状，时间超过6个月的一组疾病或综合征。慢性盆腔疼痛(CPP)消化肌肉骨骼泌尿心理生殖CPPCPP临床分类有明确病因的慢性盆腔痛；有病理改变但意义不明确的慢性盆腔痛；没有明确病理改变的慢性盆腔痛CPP药物治疗原则针对疼痛病因的治疗，针对疼痛的治疗强调功能改善有神经病理因素参与时，辅助抗焦虑药、抗惊厥药来改善精神和心理状态镇痛药的阶段性物理治疗手法的按摩改善循环阻断疼痛信号的传入促进内源性内啡肽的释放纠正盆腹力学电生理治疗慢性盆腔痛机理通过低频率的电刺激，引起肌肉颤动松弛盆底肌并降低受刺激肌肉的基础紧张性缓解肌肉痉挛改善血液循环缓解阴部神经受压症状，达到减轻疼痛的目的。电生理治疗慢

19、性盆腔痛具体方法电刺激的频率和脉宽：个体化。治疗时间：每次4060分钟，每日或隔日一次。电极片位置：视疼痛位置而定雌三醇软膏：适用于围绝经期或绝经后老年女性电刺激治疗的具体方案阴道松弛电刺激，频率5（105）（75）（10）4Hz, 350250300 us的脉宽 1520分钟Tens 止疼电流，频率50280 Hz,100us的脉宽 1520分钟（最小电流）刺激内啡肽分泌的止疼电流,频率110 Hz ，200s的脉宽 1520 分钟（电流达到最大，不要病人感到疼痛 ）放松止疼电流，频率12Hz,300400s的脉宽1020分钟尿潴留 是指由于一些复杂因素导致膀胱内充满尿液但不能自行排出的症状

20、。在正常情况下 ,人的排尿功能受脊髓反射中枢控制 ,当膀胱内压力增加到一定值时 ,位于膀胱壁的压力感觉器把这种神经刺激变成神经冲动传到骶髓的排尿中枢 ,交换神经元后 ,由神经元传到膀胱的逼尿肌 ,使膀胱产生强有力的收缩 ,促使排尿,或随人的意志控制膀胱外括约肌的收缩 ,阻止排尿。手术创伤 ,特别是低位椎管手术 ,肛门、会阴部手术、下腹部手术后;全身麻醉 ,椎管内阻滞麻醉后;神经麻痹后可导致术后尿潴留。发病机理治疗作用：改善病人排尿困难治疗时间：术后病人感觉膀胱充盈，无法正常排尿刺激强度：能引起感觉的阈值 禁忌症：无电极位置：一个置于S3上，另一置于反馈电路上；或者直接刺激腹部膀胱区治疗原理：S

21、3的刺激包括了对逼尿肌、会阴肌肉和括约肌的刺激，使会阴肌肉放松。发病机理：在怀孕期间，随着腹部不断的增大，导致腹部肌肉可能会被过度拉伸，腹部出现空隙，这种状况称作“腹直肌分离”腹直肌分离电极位置：A1+、A1-、A2+、A2-、B1+、B1-、B2+、B2-，采用粘性电极，分别粘贴在腹部两侧对应的腹外斜肌、腹直肌、腹横肌。治疗方案：腹直肌分离治疗原理：通过电刺激使腹部肌肉被动收缩，对肌群强化训练，同时也可以恢复脊柱生理弯曲和改变骨盆的倾斜度腹直肌治疗方案参数： 第一阶段 第二阶段 第三阶段 第四阶段发病机理：1、分娩时采用腰麻（蛛网膜下腔麻醉）进行麻醉，通过药物抑制神经突触，抑制突触释放递质(

22、递质是来传递信息)，从而阻碍细胞间的传递.，能够减轻产妇的分娩疼痛。分娩时可快速止痛，有部分产妇害怕产后宫缩疼痛而留置导管等。2、个别产妇分娩时压迫时间过久，或者孕期有慢性腰疼者都可引起腰背疼痛。治疗方案：腰背痛电极位置： A1+、A1-、A2+、A2-，粘贴在疼痛点或腰1腰5两侧膀胱经。治疗原理：采用TENS电流刺激内源性阿片类物质释放，同时促进血液循环，使之缓解背部肌肉放松并达到镇痛效果。无痛分娩后腰背疼痛发病机理：内在因素：分娩前或分娩时，受内分泌影响，使耻骨联合韧带松弛。 怀孕后期，胎儿的重量压迫骨盆，使耻骨联合产生分离。产程过长，胎儿过大，接生粗暴，都可使松弛的耻骨联合韧带发生损伤。

23、治疗方案：耻骨联合分离（低频+TENS）电极位置：耻骨联合疼痛区域、感觉神经通路或耻骨联合两侧(如图治疗原理：刺激肌肉颤动，使肌肉张力松弛并降低肌肉紧张，TENS快速传导刺激信号来阻断疼痛信号传导，从而达到止痛效果。 耻骨联合分离发病机理：子宫复旧不全是产后较常见的并发症。在正常情况下，分娩后，由于子宫体肌纤维收缩及缩复作用，肌层内的血管管腔狭窄甚至栓塞，使局部血液供应明显减少，子宫肌细胞缺血发生自溶而逐渐缩小，胞质减少，因而子宫体积明显缩小，子宫腔内的胎盘剥离面随着子宫的逐渐缩小而相应缩小，加之子宫内膜的再生使剥离面得以修复，子宫通常在产后56周时恢复到接近非孕时状态，这个过程称为子宫复旧。

24、复旧功能受到阻碍时，即发生子宫复旧不全。治疗方案：子宫复旧电极位置：粘贴在肌纤维所在位置，子宫收缩区域。治疗原理：刺激使产后子宫乏力导致的子宫收缩不良，被动产生宫缩，促宫腔内恶露、淤血加速排出，使子宫复原。 子宫复旧发病机理：分娩时由于胎头进入骨盆，压迫了盆底的肌肉和筋膜以及相关的支持构造，以及支持子宫各个韧带也遭到了十分大的牵拉，特别是在产程停顿迟缓、不顺利的状况下，由于胎头长时间的压榨，加上产钳或者胎头吸收器的助产等等，常常形成了盆底的肌肉和筋膜的撕裂，相关支持的韧带变得松弛治疗方案：阴道松弛治疗电极位置：A1通道置入阴道内，A2粘贴在阴道口两侧会阴体肌肉。治疗原理：刺激强化盆底肌肉二类纤维训练，增加动脉血液流动。 阴道松弛 发病机理：1、产后缺乏锻炼导致身体机能减退；2、产后妈妈