分子靶向治疗病例讨论

1、乳腺癌的分子靶向治疗病例讨论讨论目的掌握乳腺癌靶向治疗的临床指征熟悉乳腺癌靶向治疗的临床实施靶向治疗与其他治疗手段的关系了解Paget病的诊疗乳房重建的方法及选择依据门诊情况患者，女性，54岁，右乳癌术后三年余、右乳肿块六月就诊体征右乳上方、左乳外上各见弧形手术疤痕，分别长8cm、5cm，愈合可右乳头、乳晕区糜烂、脱皮、增厚，表面无渗出右乳中上原手术瘢痕下方、假体上方扪及大小约22cm肿块，质硬，可推动，无压痛，局部无破溃左乳(-)，双腋下及锁骨上下淋巴结(-)辅助检查黄浦区中心医院B超（07-4-12）：右乳上方见178mm低回声，界不清，内部回声不均；左乳外侧见一118mm低回声区，边界尚

2、清晰；双乳腺组织后方见大片无回声区右乳实质性肿块（Ca待排），左乳低回声结节，双乳隆乳术后以往诊疗情况手术三年前因右乳癌在国立台湾大学医学院附属医院行右乳皮下乳房单纯切除术（保留乳头）前哨淋巴结活检+双乳假体植入术术后病理：右乳浸润性导管癌II级,（3.53.32.4cm），4枚淋巴结（-），ER（+），PR（-），C-erbB2（+）术后治疗及随访术后无特殊后续治疗一年半前患者发现右乳头糜烂、脱皮、增厚，曾在本市中山医院和台湾就诊，未予治疗六月前发现右乳肿块，并有缓慢增大趋势为了明确诊断，您会进一步采用什么诊断方法？诊疗方案诊断方法右乳肿块穿刺活检：查见癌细胞右乳乳头刮片：查见癌细胞诊断右乳

3、癌术后复发右乳头Pagets病治疗赫赛汀靶向治疗+希罗达口服化疗赫赛汀靶向治疗的依据是什么？乳腺Paget 病是合并乳头和乳晕部病变的特殊类型乳腺癌,临床少见主要表现为乳头乳晕区皮肤出现慢性的湿疹样改变，反复脱屑、出血、结痂，伴乳头瘙痒、刺痛因类固醇类软膏治疗无效，表现又类似于皮肤湿疹，又名“湿疹样乳腺癌”溢液细胞印片及穿刺活检、切取活检诊断意义大B超及钼靶用于了解乳腺内病灶，决定手术方案靶向治疗的临床依据及临床实施临床依据初次手术病理：右乳浸润性导管癌C-erbB2(+)（Her-2(+)）复发明确：肿块穿刺活检、乳头刮片：查见癌细胞临床实施查血常规了解有无骨髓抑制ECG，心超监测射血分数，

4、预防心功能减退，尤其是与蒽环类药物及CTX合用时初次附和剂量4mg/kg(90分钟内静脉输入)每周疗法：维持剂量2mg/kg（30分钟内静脉输入）配好的溶液2-8度可稳定保存28天，可多次使用实际治疗方案新辅助治疗4.24 第一周期 赫赛汀+希罗达（ PR，肿块缩小超过50%）5.15 第二周期 赫赛汀+希罗达（ CR，肿块基本消失）6.5 第三周期 赫赛汀+希罗达6.26 第四周期 赫赛汀+希罗达 （手足综合征）手术治疗7.5 右乳头乳晕肿块局部切除术右腋下淋巴清扫术+左乳皮下腺体切除术+双乳假体置换术术后辅助治疗7.17 第五周期 赫赛汀+泰索蒂（脱发，胃肠道反应）8.7 第六周期 赫赛汀

5、+希罗达8.28 第七周期 赫赛汀，9.18 第八，10.9 第九，10.30 第十，11.20 第十一，12.11第十二内分泌治疗，中医药治疗，B超：右乳头内侧见1616mm低回声光团，左乳12点、3点处见数个低回声光团，大小3-7mm因Paget病90%以上具有伴发乳腺实质内乳腺癌可能，故手术推荐乳头乳晕及其下包括的可疑病灶周围至少2cm范围的乳腺组织，要求切缘阴性；也有作者建议行全乳切除术因腋淋巴结转移率为0-25%，对于伴乳腺肿块者应考虑行同侧腋淋巴结清扫术后病理右乳部分鳞状上皮轻度异型增生，上皮下多量慢性炎性细胞浸润，结合病史符合化疗后改变右腋下淋巴结0/19(+) 右乳肿瘤受体表达

6、：ER(+)，PR(-)，C-erB2(-)左乳腺病伴纤维腺瘤形成，大汗腺化生、钙化，部分导管上皮肌上皮高度增生临床思考既然右乳肿块通过靶向治疗已基本消失，达到临床完全缓解，为什么还要实施手术呢？既然复发手术病理已提示病灶C-erB2(-)（Her-2阴性），为什么术后仍使用赫赛汀进行辅助治疗？对左乳多发腺瘤为什么需要行左乳皮下腺体单纯切除术？其他化疗过程中，为什么不全都使用希罗达？乳腺癌手术，乳房重建的方法及选择依据是什么？临床思考既然右乳肿块通过靶向治疗已基本消失，达到临床完全缓解，为什么还要实施手术呢？根据B超提示情况右乳病灶情况，仍有复燃可能手术是唯一取得根治效果的治疗手段临床思考左乳多发腺瘤为什么需要同时行左乳皮下腺体单纯切除术？右乳乳腺癌病史，左乳多发病灶罹患乳腺癌几率大大增加I期双侧假体同时植入，整形效果更佳常用的I期再造方法（乳房重建）1.乳房假体 硅凝胶假体 扩张器2.自身皮瓣 背阔肌皮瓣 臀大肌皮瓣 下腹部横行腹直肌肌皮瓣（TRAM）3.局部皮瓣及乳房假体联合应用优缺点比较1. 手术难易程度2. 供区损伤大小3. 再造效果4.本身问题方法选择依据1. 组织需要量2. 以往手术方式（胸大肌有否保留）3. 对手术创伤的接受程度临床思考既然复发手术病理已提示病灶C-erB2(-)（Her-2阴性），为什么术后仍使用赫赛汀进行辅助治疗？乳腺癌经新辅助靶向治疗及化疗后，