2021成人急性呼吸道病毒感染急诊诊疗专家共识(全文)

1、2021 成人急性呼吸道病毒感染急诊诊疗专家共识（全文）急性呼吸道感染（Acute respiratory）分为上呼吸道感染和下呼吸道感染，导致急性呼吸道感染的致病微生物囊括病毒、细菌、真菌、支原体和衣原体等。上呼吸道感染致病微生物中70%80%染中致病微生物中6%61%是病毒，其中，社区获得性肺炎的致病微生物中2%30%是病毒。近年发现病毒性肺炎鲜明增加，美国住院肺炎患者中，约有22%是病毒性，而细菌性只占 11% ,病毒合并且细菌感染也不少见，约 3%。此外，流行性感冒在不同地区有集中短暂暴发或季节性流行，并且产生了多种变异株； 而在2002-2003年暴发的传染性非典范肺炎和 2019

2、年底暴发并且在世界大流行的新型冠状病毒肺炎，更是严重危害人民的身心健康和生命安全。由于人群关于导致呼吸道感染的病毒普遍易感，并且且病毒有严格的细胞内寄生特性及易发生变异而产生耐药性等生物特性，给临床早期诊治带来了一定困难。而急诊是呼吸道感染诊治的主要场所， 亟待规矩快速正确诊断呼吸道病毒感染及抗病毒药物的合理使用。中华医学会急诊医学分会组织急诊等相关领域专家鉴于循证医学证据和临床真实世界结果，制定成人急性呼吸道病毒感染诊疗急诊专家共识, 本共识采用 调查法， 一切参加共识制定的成员关于每项推荐意见投票：（1 ）强烈推荐、（2 ）弱推荐、（3）弃权、（4 ）于上述检测完成后仍不能确定原因且病情有

3、加重趋势的呼吸道感染可推荐 检测。4 如何评估成人急性呼吸道病毒感染的严重程度及重症患者的高危因素？成人急性呼吸道病毒感染一般与年龄、性别、季节及环境等因素存在密切关系，人群普遍易感，健康成人感染呼吸道病毒后一般病情较轻、病程短、多可自愈、预后良好， 但重症急性呼吸道感染患者的病死率和致残率会显著升高，因此，早期识别重症感染的高危因素并且积极进行治疗就极为重要。2009 12 2014 6 10 哨点监测医院纳入的 215 岁的 3 071 例严重呼吸道病毒感染患者的流行病学和临床信息调查发现，起病至入院时间7 、哮喘、免疫克制疾病或妊娠是流感重症的高危因素， 此外, 肥胖 体质量指数(boy

4、 mass , BMI)30也是重症急性呼吸道感染的高危因素 ，其使 入住风险或死亡风险增加 2 倍，在一项纳入了 778 例流感患者以及 2363 例非流感病毒感染患者的研究中发现，与正常体质量成年人相比,体质量过轻(BMI35.0的流感患者的住院率显著增加， 在成人冠状病毒、偏肺病毒、副流感病毒和鼻病毒感染或检出患者, 体质量过轻和病态肥胖者的住院率显著增加。赵春柳等关于住院的422 例成人病毒性肺炎患者采用多因素 回归分析显,吸烟、高血压、多肺叶累及、合并且细菌或真菌感染以及外周血淋巴细胞计数与重症病毒感染肺炎相关。在一项 Meta 分析中发现, 男性、年龄大于 65 周岁、吸烟、合并且

5、有 种基础疾病如高血压、 糖尿病、心血管疾病和呼吸系统疾病的C0VI-19 患者发展为重症甚至死亡的风险显著升高，肿瘤患者尤其是在 C0VI-19 起病 4 周内接受过化疗者也是发展为重症的高危因素。在一项纳入了 48 例甲型流感患者的研究中发现延迟予以抗病毒药物（超过起病后 48 h 用药）会增加流感患者下呼吸道感染风险和发展为重症的风险。一项纳入 2009 年中国 9 966 例流感住院患者的研究发现，合并且有一种基础疾病、妊娠、肥胖等因素在重症患者中比例鲜明升高，男性、延迟住院时间（起病后 3 ）是 2 岁以上的无妊娠的重症患者的高危因素，肥胖和合并且有一种基础疾病是一切年龄段非妊娠重症

6、的独力危险因素，在起病2 后才启动奥司他韦治疗与发展为重症的趋势相关，在5 后才予以奥司他韦则显著增加重症风险。目前，关于呼吸道感染后的评分标准主要有严重急性呼吸道感染评分标准、评分、 评分、PSI 评分、 评分、评分、 评分或 评分以及重症肺炎判断标准等。其中， 评分和评分相关于复杂，需要实验室数据，不适于门急诊快速应用， Chen等回顾性分析了1 641 例 肺炎患者的临床数据并且比较 评分和 评分后发现评分关于于肺炎患者病死率和 住入需求的判断价值优于 评分。在一项纳入了40 篇文献的Meta 分析中，比较了PSI 评分、 评 分 和 30 在 （ summary operator ch

7、aracteristic ） 曲 线 下 的 面 积 最 大 ， 为 0.81 , 而 为0.80,为 0.79,但是三者之间的差异无统计学意义。在韩国的项 研 究 中 发 现 ， 与home-acquire（ 模 型 评 分 、 评 分 和（ pressure, /age,respiratoryrate, 收 缩 压 、 氧 合 、 年 龄 、 呼 吸 频率）相比，PSI在预测所有三项临床结局（30病死率、重症肺炎和）675 PSI、 ,30 ROC 为 0.94 0.91 和 0.89 , 显 示 PSI 入 了 6 874 和 评 分 和 2 在 2019 PSI 推 荐 意 见 4 :

8、 （1 ）Z65 岁；（2）男性；（3 ）吸烟；（4 ）患有至少1 种慢性基础性疾病；（5） 或肥胖（6）用药时间延迟。推荐意见5 :采用门诊）患者的病情严重程度， 采用PSI 评分判断住院患者的病情严重程度和预后。评分标准细则见表2。预测指标积分方法风险评分男性预测指标积分方法风险评分男性得分二年龄 岁，无基5出疾女性得分二年龄一 10 病）;分1级分级（71-90 分居住在养老院+ 10分：2 级分）；高危：基础疾病V级分）；中危和高危患者肿瘤+30分需要住院治疗肝脏疾病+20分充血性心力衰竭+ 10分脑血管疾病+ 10分肾脏疾病+ 10分体征意识状态改变+20分呼吸频率 次+20分动脉血

9、pH7.35血尿素氮Z11.1 +30分L+20分血 Na130+20分血糖Z14 mmol/L+分红细胞压积(Het) 3+分0%PaO260或+分指氧饱和度90%胸部影像学示胸腔积液+分90 35。或Z4OC90 35。或Z4OC2125 次+20分+ 15分+ 10分实验室检查(2) 收 缩 压 100 呼 吸 频 率 H2 次 。 总 分 22 5 如何早期识别可疑的新发传染性呼吸道病毒性感?染2004 ）4 （ 38C ）; （）35 , 2018 ”XX （）（） 发挥了关键性作用。推 荐 意 见 : 法进行快速的病原学检测，排除和发现新发传染性呼吸道病毒性感染。6 常用抗病毒药物

10、的分类？NA 病 毒 和 RNA 5 NA RNA RNA （用机制见表3）。药物机制目的病毒剂型药物机制目的病毒剂型用法不良反映广谱抗病毒药物干扰素抗病毋和免注射剂:流感样症No化吸入（推状，骨髓抑抗病毒药物荐空气压缩或氧制等毒、疱疹病驱方法）：成人每oV500 万U 当剂量50 pg2 利巴韦林宿主介导功能,转录酶克制剂，病毒诱变剂各类呼吸道病毒，肠道病毒引起的疱疹性咽峡片剂，胶囊， 颗粒,注射液、气雾剂、喷剂等0.5 g2 次/,连用 5 ;片剂或胶囊成人一溶血性贫 阿比多尔血凝素克制剂,集融合阻断、免疫调节为一体，抗RNA毒肠道病毒核昔类似巨细胞病毒毒肠道病毒核昔类似巨细胞病毒胶囊，片

11、剂，注射液:滴注浓度腹痛、恶心、物，抗NA感染,单纯疱注射液,凝不能超过10 mg腹胀、肺炎、病毒药物疹病毒感染，胶/mLo 诱导期:5感觉异常、炎甲、乙型流感病,及其他呼吸道感染鬲(200.15 /,疗程 7 。片剂口服。成人一次2 g(2 片),3服用5 o道反映主要为恶 抗 NA病毒药物韦抗 RNA病水痘带状疱 缺陷者水痘并且发症, 1次皮疹h，疗程1421 ; 维持期 5 /kg , 1 次/ ;每毒药物胺胺离子通道阻滞剂离子通道阻滞剂甲型流感片剂，胶囊颗粒，糖浆片剂，胶囊,甲型流感颗粒，口服溶液口服，成人一次00 1 次 100 1 次/12 ho口服，成人每次100 mg （或 1

12、0）2 次系统反映系统反映奥司他神经氨酸酶甲型和乙型胶囊，颗粒口服，成人每次常 见 消 化 道韦克制剂流感5 , 2 次5 扎那米韦流感胶囊型吸入粉雾剂2次/，每次两吸 5，每大的总量常见消化 吸入剂量为20mg吸系统反映帕拉米NAI流感病胃包注射液般 300腹泻、白细韦括：H1 , Hmg , 单次静脉滴胞减少，嗜A 及 H9N9注,滴注时间不少中性粒细胞等系列病毒30 e 严重减少、蛋白引起的流行并且发症的患者，可尿感冒/奥司600 单次他韦不能控静脉滴注,滴注时制的重症型间不少于40 mi流感no 症状严重者，可 1 次/ , 15 连续反复给药洛匹那蛋白酶克制人类免疫缺片剂：每片口服，

13、推荐剂量为常见的不良韦/利剂，抗RNA电病毋-1含洛匹那韦2 片/次，2 次/反映为腹托那韦病毒感染SARS200 mg 利泻，通常为 CoV, 201托那韦50轻中度9nCoVmg ,推荐意见7:常用广谱抗病毒药物有干扰素、利巴韦林和阿比多尔， NA病毒药物有更昔洛韦等，抗RNA病毒药物有离子通道阻滞剂金刚烷胺、神经氨酸酶克制剂奥司他韦以及蛋白酶克制剂洛匹那弱不推荐、（5）强烈不推荐。有争议的问题公开讨论改进，经过逐一的调整和反馈直到达成共识。1 常见呼吸道病毒感染的病毒谱和流行病学特征？毒（）呼吸道合胞病毒（） 、肠道病毒（EV ） 、鼻病毒（ ）（）（hMPV ）（PIV ） （ OC4

14、3 229E ）。目前尚缺少全国性的呼吸道病毒感染的流行病学数据，2013-2015 年河北省 4家医院收集到的门诊就诊的急性上呼吸道病毒感染患者的咽拭子标本 1 551份，排在前五位的依次为鼻病毒、副流感病毒 3型呼吸道合胞病毒、腺病毒、乙型流感病毒。在甘肃省 2010201310 所 哨 点 医 院 942 % 3.08% 215 （508 ） 3 20152017 X 5 岁 的 287 采 用 PCR 22 41.46% , 病/成人急性呼吸道病毒感染的经验性抗病毒治疗策略？或属高危人群患者，应根据最可能的致病病毒或 POCT结果，予以经了一定的疗效，美国 批准了雾化吸入利巴韦林用于治

15、疗儿童下呼进展。在 2019年美国移植协会感染性疾病委员会的指南中，推荐利（）（）推 荐 意 见 : 常见传染性急性呼吸道病毒感染的抗病毒治疗策略？为 单 链 负 链 RNA , HA ) 和 神 经 氨 酸 酶(neuraminiase,NA) 的 变 异 ， 基 于 HA 和 NA 的 抗 原 性 不 同 ， 将 甲 型流 感 分 为 18 个 H 亚 型 (H1 H18 ) 和 11 个 N 亚 型 (N1-N11)o 流 感病 毒 变 异 的 形 式 主 要 是 抗 原 漂 移 ( ) 和 抗 原 转 换shift)o 人 群 普 遍 易 感 流 感 病 毒 ， 每 年 10 月 我

16、国 各 地 陆 续诊 疗 方 案 2020 RNA ) 和高致病性o 禽 流 感 病TNF-a, INF-cx, 2008 和 感 染 H7N9 禽 流 感 诊 疗 方 案 (2017 -CoV 为 B 属 B ) , 2002 年 到 2003 38 C. X 线片浸润表现。国家卫生健康委员会发布的传染性非典性肺炎 ) 2004 ) &形 或 椭 圆 形 ， 常 为 多 形 性 ， 直 径 60-140 nm , 其 基 因 特 征 与 和有鲜明区别。其长约30 kb 的基因组中仅 10 kb E) 和 核 衣 壳 蛋 白 N ) 。 其 中 ,S 与 和 2 ( ) a- 有一定的治疗作用

17、，但不建议同时使用3 种及以上的抗病毒药物。推 荐 意 见 9 : 关于 于 /H1(H1N.) ; HA(HAN.) 及 H9N9 *3 种及以上的抗病毒药物。如何合理使用广谱抗病毒药物？) RNA40 目 前 临 床 常 用 干 扰 素 有 普 通 干 扰 素 a ( 及 聚 乙 二 醇 干 扰 素 a RNA 和NA 28 h , 、 和 COVI-19( 不良反映或不良反映囊括：或与利巴韦林联合时产生的流感样症候群，骨 髓 抑 制 ， 精 神 异 常 ， 诱 发 自 身 免 疫 性 疾 病 ， 气 促 与 干 咳 等 ， 关于 于 老年人容易引起中枢神经系统，心脏和全身性不良反映。)

18、% , 推 荐 意 见 抗病毒药物的耐药问题主要有哪些？病毒由于结构简单，仅由NA或RNA组成，在病毒的复制进程中， RNA 病毒中更为普遍。两个不同的病毒株经过抗原漂移或者基因重排，形成新的病毒株，病毒RNA无论是在病毒自身序列还是在其靶序列都可能存在。如流感病毒经过抗原漂移可以导致抗原发生小幅度变异，但不会产生新的亚型，而抗原转换则因编码基因变化幅渡过大产生强致病株，致人体原免疫力无效，禽流感病毒也经过抗原漂移产生新的突2N% 但在危重症患者和免疫的检测发现，绝大多数流感病毒（99% ）都关于一切四个NAI（奥司他韦，扎那米韦，帕拉米韦，拉尼米韦）敏感，-Cap 依赖型核酸内切酶克制剂玛巴

19、洛沙韦片（Baloxavir marboxil （Xofluza）显示出了较好的治疗和预防流感的效果，已在日本、美国、中国等国家批准上市。推 荐 意 见 11 （）抗病毒药物的使用时机及疗程？48 h （24-96 h ）, 24-72 h 48 h 48 h 例 流 感 住 院 患 者 的2 在 5 37 , 4.5 , 吸 道 610 514 , 1 2 710 内。推 荐 意 见 48 h 10 o何种情况下需考虑急性呼吸道病毒感染合并且细菌或真菌感染？（）（2 ）15% ）C 评分差异无统计学意义。推 荐 意 见 （1 ）（2 ）3 5 （3 ）（4 ）高危人群和暴露易感人群如何预防呼

20、吸道病毒感?染（ ）（10 ） 64 （）（）N95 （Not ）, 95% , 0.5 s 1.17 m 在 5 s 1 m 2 m N95 2 m 罩 和 N95 994 的患者处于心理健14 /65 岁 以 上 老 年 人 群 流 感 样 症 状 （ , ） 的 主 要（/）PCR 1 039 感 病 毒 的 检 出 率 为 10.6% 。 李 丽 娟 等 回 顾 性 分 析 了 2016 年 8 月 至2019 年 11 70 4 7 8 12 月81 PCR 17.3%（14 ）10 4 纳 入 59 26 meta 分47 染的是柯萨奇病毒和埃可病毒。34.4% 22.4% 而 6

21、.2% 2020 2 暴露后预防有效。推 荐 意 见 14 急性呼吸道病毒感染的诊治流程？因此，本专家共识推荐急性呼吸道病毒感染的诊治流程（1）。图 1 成人急性呼吸道病毒感染的诊治流程推荐意见1:常见的上呼吸道病毒感染依次为鼻病毒、副流感病毒、副流感病毒。老年人呼吸道病毒感染应警惕呼吸道合胞病毒。2 急性呼吸道病毒感染的常见临床表现和影像学特征？23 7 10 3 （）（表 1 ）（15x10VL ） （20 , 60 ）（PCT ）（0.1 , 如 果 0.25 PCT 0.5 PCT 0.5 则）或抗原、抗体水平升高。表 1 常见病毒类型及临床表现病毋病毒类型临床表现人鼻病毒单股正链RN

22、A病毒鼻充血，鼻炎和咽喉痛，毛细支气管炎及肺炎和AECOP呼吸道合胞病毒负单链RNA病毒流感样表,下呼吸道感染人腺病毒双链NA谶隐性感染、急性上呼吸道和下呼吸道感染, 少数可发展为重症肺炎人副流感病毒单链RNA病毒轻微的上呼吸道感染,下呼吸道感染患者则多合并且基础疾病，且易合并且混合感染人偏肺病毒单股负链RNA病毒急性上、下呼吸道感染，引起毛细支气管炎或肺炎人博卡病毒单链线状NA病毒 多数患者表现为社区获得性肺炎肠道病毒单股正链RNA鬲急性上呼吸道感染或咽峡炎高热、乏力、头痛、咳嗽、全身肌肉酸痛等人流行性感冒病毒单链负链RNA病毒全身中毒症状为主,而呼吸道症状较轻初期表现为流感样症状，病变较重

23、或病情发禽流感.单链负链RNA病毒展迅速时,出现胸闷和呼吸困难等呼吸道症状CoV单股正链RNA病毒流感样症状，囊括发热超过38 C、肌痛、呼吸困难、常无上呼吸道卡他症状,有胸部X 线片浸润表现新型冠状病毒SARS-CoV-2单股正链RNA发热、干咳、乏力为主要表现上呼吸道病毒感染者影像学可无鲜明异常，病毒性肺炎典范影像学表现以多灶性或弥漫性病变沿支气管血管束周围及胸膜下分布为特征，肺泡细胞改变所致，均以肺换气部位为主，大气道受累较少见。在一 项纳入了 27 例重症鼻病毒肺炎病历中发现，影像学表现主要为双肺病变或弥漫性改变，主要征象为周围支气管征、间质性改变、大叶性 病变、磨玻璃样改变或胸腔积液。在一项纳入了106 例甲型流感病毒性肺 主要表现为：单肺或双肺多发不关于称磨玻璃影、单肺20 例出现双侧或单侧小的胸腔积液。在一项纳入了 12 例成人H7N9 禽流感病毒肺炎的研究中发现其影像学表现主要有：磨玻璃影、实变、支气管充气征、小叶间隔增 厚、小叶中心结节、网状、囊性变、支气管扩张和胸膜下线性影。所 有病历均累及3 叶或3 叶以上，多见于右下叶。在一项纳入了104 例腺病毒肺炎的研究中发现最常见的CT 表现为实变（92 例）、磨玻璃影82例） 例）（46 例）、（32 例）（16 例）（3例）。在一项纳入了 93 例