六节-医疗与护理文件记录课件

1、 第六节医疗与护理文件记录 1 第六节医疗与护理文件记录 1 医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教学,科研,管理以及法律上的重要资料.医疗文件记录病人疾病的发生,诊断,治疗,发展，康复或死亡的全过程,其中一部分有护士负责书写.2 医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教 第一节 医疗和护理文件的记录和管理 记录的意义 记录的原则 医疗和护理文件的管理第二节 医疗与护理文件的书写 体温单 医嘱单 护理观察记录单 病室报告 护理病历3 第一节 医疗和护理文件的记录和管理3第一节 医疗和护理文件的记录和管理一.记录的意义.沟通.评估.研究.教学.考核.法律4第一节 医疗和护理文件的记

2、录和管理一.记录的意义4二.记录的原则.及时.准确.完整.简要.清晰5二.记录的原则5三 医疗与护理文件的管理 (一)管理要求 (二)病历排列顺序 住院病历排列 1.体温单 2.医嘱单 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.会诊记录 7.各种检验和检查报告 8.护理记录 9.住院病历首 10.门急诊病历 6三 医疗与护理文件的管理6 出院(转院.死亡)病历排列 1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.各种检验及报告单 7.护理记录单 8.医嘱单 9.体温单7 出院(转院.死亡)病历排列7第二节 医疗与护理文件的书写一 体温单 (一

3、)眉栏 1.蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号 及日期、住院日期等项目 2.红笔填写手术.分娩日期 (二)横线之间 红笔在横线之间相应时间栏内填写入院、转入.手术、分娩、出院、死亡时间8第二节 医疗与护理文件的书写一 体温单8(三)体温、脉搏、呼吸曲线 1.体温区线的绘制 符号: 体温不升: 物理降温后: 2.脉搏曲线的绘制 符号: 脉搏与体温重叠时: 脉搏短绌: 3.呼吸曲线的绘制 符号:9(三)体温、脉搏、呼吸曲线9(四)底栏 内容: 血压 体重 尿量 大便次数 出入量 其他等10(四)底栏10二、医嘱单 医嘱：是医生根据病人病情的需要，拟定的书面嘱咐，有医护人员共同完成。 医嘱单：是

4、医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 （一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名11二、医嘱单11（二）医嘱的种类 1.长期医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停止 2.临时医嘱:有效时间在24h以内,有的需立即执行,一般只执行一次 3.备用医嘱 长期备用医嘱:有效时间在24h以上,必要时用,医生注明停止日期后方失效 临时备用医嘱:仅在医生开写时起12h内有效,必要时用,过期未执行则失效 12（二）医嘱的种类12(三)医嘱的处理 1.长期医嘱处理:写在长期医嘱栏内,注明日期和时间.护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转

5、抄至各种执行单上(服药单、注射单、治疗单、饮食单等)，并在时间和医嘱之间划红色的钩为标记，在执行时间栏内注明时间并签全名 2.临时医嘱处理：写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必需写上执行时间并签全名13(三)医嘱的处理1314143.备用医嘱处理： (1)长期备用医嘱 写在长期医嘱栏内,但需有执行时间,如哌替啶50mg im q.6h prn,护士每次执行后,在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名,供下一班参考. (2)临时备用医嘱 写在临期医嘱栏内,12h内有效.如地西泮5mg p.o sos., 过时未执行,则由护士用红笔在该项医嘱栏内写”未用”二字. 153.备用医嘱处理：151616 4.停

6、止医嘱处理: 应把相应的治疗单、注射卡、药卡、饮食卡上的有关 项目注 销，并注明停止日期和时间，在标记栏内划红钩，在执行栏内签全名。17 4.停止医嘱处理:175.重整医嘱处理 医嘱栏写满调整项目较多时要重整医嘱. 在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用 红笔写“重整医嘱”,再将红线以上有效的长 期医嘱,按原日期、时间排列顺序抄于红线 下.抄录完毕须两人核对无误,并填写重整者 姓名. 当病人手术.分娩.转科后,也需重整医嘱. 但红线下需写“术后医嘱”.“分娩后医嘱”.“转 入医嘱”,红线以上的医嘱自行停止. 185.重整医嘱处理18(四)注意事项 1.医嘱必须经医生签名后方为有效,一般不执行口

7、头医嘱. 2.每班.每日核对,每周总查对并签名. 3.对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行. 4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明. 5.医嘱不得随意粘贴.涂改.19(四)注意事项19三、护理观察记录单 凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，需作好护理观察记录，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。 (一)记录内容 生命体征、出入量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等。 20三、护理观察记录单20 (二)记录方法 1.蓝笔填写楣栏各项。 2.日间用蓝笔记录，夜间用红笔记录。 3.记录要及时、准确。 4.病情及处理栏内要详细记录并签名。 5.

8、12h小结用蓝笔书写，24h总结用红笔书写。 6.病人出院或死亡后，记录单应归入档案保存。21 (二)记录方法21四、病室报告 病室报告是有值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及病人的病情动态变化。 (一) 交班内容 1.出院、转出、死亡病人 2.新入院及转入病人 3.危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人 4.手术病人 5.产妇 6.老年、小儿和生活不能自理的病人22四、病室报告22（2）书写顺序 1.先用蓝笔填写楣栏部分 2.再填写离开病室的病人（出院、转出、死亡）、进入病人（入院、转入）、重点交班病人（手术、分娩等）。（3）书写要求 1.在巡视和了解病情的基础上书写

9、2.内容全面、真实、简要、重点突出 3.日间用蓝笔，夜间用红笔 4.先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理 5.对新入院、转入、手术、分娩病人应注有不同标记 6.签全名23（2）书写顺序232424五、护理病历 在临床应用护理程序中，有关病人的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。 (一)入院评估表 (二)住院评估表 (三)护理诊断/问题项目单 (四)护理计划单 (五)护理记录单 (六)健康教育计划和出院指导25五、护理病历25作业：体温单的绘制姓名：王林 床号：7床 科别：外科 住院号：17568入院日期：200

10、1年5月26日上午8点20分体重：50kg 血压：120/90mmHg大便基本正常，5月28日灌肠后大便一次。5月29日上午9时手术下面是患者入院后一周生命体征情况26作业：体温单的绘制姓名：王林 床号：7床 科别：外科下面5.26：(10am) T 37.6 P 74 R 165.26：( 2pm) T 37.9 P 79 R 185.26：( 6pm) T 38.1 P 76 R 185.26：(10pm) T 38.3 P 82 R 195.27：( 2am) T 37.4 P 76 R 175.27: ( 6am) T 37.4 P 80 R 195.27: (10am) T 37.8

11、 P 86 R 225.27: ( 2pm) T 37.7 P 94 R 23275.26：(10am) T 37.6 P 74 5.27: (10pm) T 38.4 P 102 R 265.27: ( 6pm) T 38 P 92 R 225.28: ( 2am) T 38.9 P 117 R 275.28: ( 6am) T 39 P 114/108 R 265.28: (10am) T 39.6(38.6) P 117/106 R 265.28: ( 2pm) T 38.3 P 119/102 R 245.28: ( 6pm) T 38.2 P 118/98 R 255.28: (10

12、pm) T 38.6 P 114/92 R 23285.27: (10pm) T 38.4 P 102 5.29: ( 2am) T 38.5 P 112/92 R 235.29: ( 6am) T 38.2 P 108/94 R 225.29: (10am) T 38.4 P 105/95 R 225.29: ( 2pm) T 38.3 P 100 R 235.29: ( 6pm) T 37.6 P 96 R 235.29: (10pm) T 37.3 P 92 R 225.30: ( 2am) T 37.1 P 90 R 205.30: ( 6am) T 37.4 P 91 R 19295

13、.29: ( 2am) T 38.5 P 1125.30: (10am) T 38.2 P 88 R 185.30: ( 2pm) T 37.1 P 87 R 175.30: ( 6pm) T 37 P 88 R 185.30: (10pm) T 36.9 P 90 R 185.31: ( 2am) T 37 P 84 R 175.31: ( 6am) T 37.1 P 92 R185.31: (10am) T 36.8 P 87 R 17305.30: (10am) T 38.2 P 88 5.31: ( 2pm) T 37 P 86 R 16 5.31: ( 6pm) T 36.9 P 8

14、4 R 175.31: (10pm) T 36.8 P 89 R 196.1: ( 2am) T 36.9 P 92 R 176.1: ( 6am) T 37.3 P 84 R 16 31311、长期医嘱 有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止如：内科护理常规 流质饮食 氨茶碱 0.1g po Tid 青霉素 80万u im Bid321、长期医嘱 有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停2、 临时医嘱 有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间如：心痛定10mg 舌下含服 st 肥皂水灌肠 at 8Pm 332、 临时医嘱 有效时间在24h以内，

15、应在短时间内执行，一般3、 长期备用医嘱 长期备用医嘱（p.r.n）：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限制如：杜冷丁50mg im q6h p.r.n 343、 长期备用医嘱 长期备用医嘱（p.r.n）：有效时间在24、 临时备用医嘱临时备用医嘱（s.o.s）：12h内有效,必要时用,过期未执行则失效如：可待因0.03g p.o s.o.s354、 临时备用医嘱临时备用医嘱（s.o.s）：12h内有效,1、使用医嘱本医嘱处理一般原则： 先临时，后长期 先执行，后转抄 临时医嘱处理后打“铅” 长期医嘱处理后打“红” 转抄医嘱打“蓝”361、使用医嘱本医嘱处理一般原则：36（1）

16、临时医嘱 执行后用铅笔在医嘱前面划钩“”，执行者注明执行时间、签名将医嘱抄在医嘱单的临时医嘱栏内，并注明执行日期和时间抄写后在医嘱本的蓝色标记前划蓝钩“” 37（1）临时医嘱 执行后用铅笔在医嘱前面划钩“”，执行者注明（ 2）临时备用医嘱（s.o.s） 不需要时，暂不处理若使用，按临时医嘱处理若12h未用则在该医嘱本上用红笔写“未用”38（ 2）临时备用医嘱（s.o.s） 不需要时，暂不处理38（ 3）长期医嘱 先将医嘱抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各单上；抄写后在医嘱前面划红 “”，表示已处理将医嘱抄在医嘱单的长期医嘱栏内抄写后在医嘱本前的标记栏内，划蓝钩“” 39（ 3）长期医嘱 先将医

17、嘱抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各（ 3）长期医嘱 停止医嘱（如：停止流质饮食）应先注销饮食单，在医嘱前面划红钩“” 然后在医嘱单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间并在医嘱本的标记栏内划蓝钩“” 40（ 3）长期医嘱 停止医嘱（如：停止流质饮食）应先注销饮食单（ 2）临时备用医嘱（s.o.s） 不需要时，暂不处理若使用，按临时医嘱处理若12h未用则在该医嘱本上用红笔写“未用”41（ 2）临时备用医嘱（s.o.s） 不需要时，暂不处理41（ 3）长期医嘱 先将医嘱抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各单上；抄写后在医嘱前面划红 “”，表示已处理将医嘱抄在医嘱单的长期医嘱栏内抄写后在医嘱本前的标记栏

18、内，划蓝钩“” 42（ 3）长期医嘱 先将医嘱抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各（ 3）长期医嘱 停止医嘱（如：停止流质饮食）应先注销饮食单，在医嘱前面划红钩“” 然后在医嘱单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间并在医嘱本的标记栏内划蓝钩“” 43（ 3）长期医嘱 停止医嘱（如：停止流质饮食）应先注销饮食单（4）长期备用医嘱(p.r.n) 抄在长期医嘱栏内每执行一次，在临时医嘱栏内记录一次44（4）长期备用医嘱(p.r.n) 抄在长期医嘱栏内44（ 5）转入、手术、分娩后的医嘱 在原医嘱单最末一项医嘱下面划一条红线表示前面的医嘱完全作废医嘱单45（ 5）转入、手术、分娩后的医嘱 在原医嘱单最末一项医嘱下（ 6 ）重整医嘱 凡长期医嘱、临时医嘱栏写满时、医嘱调整项目较多时、医嘱单超过三页以上时应进行整理即在医嘱单最末一项医嘱下面划一红线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的医嘱单上46（ 6 ）重整医嘱