马主任-TIA的概念演变及ABCD2评分应用课件

1、TIA的概念演变及ABCD2评分应用马荣东莞市人民医院神经内科脑血管病二级预防的重点？小卒中/TIA是卒中的重要先兆！更是卒中二级预防的最佳时机！概念的起源概念的起源概念的起源Definition and Evalution of Transient Ischemic Attack A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Council on Cardiovascular

2、Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplonary Council Vascular DiseaseThe American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists J. Donald Eston. MD, FAHA, Chair: J

3、effrey L. Saver MD. FAHA, Vice-Chair. Gregory W, Albers, MD Mark J, Alberts, MD, FAHA; Seemant Chaturvedi MD. FAHA; FAAN;Edward Feldmann, MD, FAHA; Thomas S. Hatsukami. MD; Randall T. Higashida, MD, FAHAS. Claibome Johnston, MD, phD; Chelsea S. Kidwell. MD, FAHA; Helmi I. Lutsep, MD; Elaine Miller,

4、DNS. RN. CRRN. FAHA. Ralph I., Sacco. MD. MS. FAAN, FAHAAHA/ASA Scientific StatementTIA的新定义2009年6月，美国卒中协会（ASA）在Stroke杂志上发布了TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍TIA中国专家共识更新版-2011 操作建议：1、从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续1h者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5小时内应考虑溶栓治疗。2、在有条件的医院，建议尽可能采用DWI作为主要诊断技

5、术手段，如未发现急性梗死证据，诊断为“影像学确诊TIA”。如有明确的“急性梗死”证据，则无论发作时间长短均不再诊断为“TIA”。对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24h内发现相应部位“急性梗死”证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为“临床确诊TIA”。3、对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用“组织学”标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统“24h”的定义进行诊断 最新的没有时间限制的TIA定义是否完美？没有了时间的界限是否就解决了诊断的全部问题？目前的理念：卒中和TIA之间的差别将依赖于获得的影像诊

6、断。而没有影像诊断条件的基层医院如何精确地区分两者？正如判定严重胸痛是心绞痛？还是心肌梗死？在没有准确诊断条件的情况下很难诊断；心血管病诊断采用的组织学定义急性冠脉综合征；同样，在没有诊断性评估的条件下去判定短暂性症状是TIA还是真正的脑梗死也困难； 美国2009年提出：急性神经血管综合征的概念acute neurovascular syndromeANS 或急性缺血性脑血管综合征acute ishcemic cerebrovascular sndrome AICS。适用于没有影像诊断条件无法区分TIA或脑梗死的患者。但ICD-10尚未认可。核心内容时间限定组织学界定诊断临床干预预后TIA与脑

7、梗死的关系传统定义症状持续时间24小时内未提及侧重症状持续时间等待症状自行缓解，干预不够积极暗示是一个良性过程与心绞痛和心梗的关系不统一新定义是否有组织学损伤无时间限定脑、脊髓或视网膜未发生梗死鼓励使用神经影像学观察有无组织学损伤促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓暗示可引起严重的神经功能缺损类似心绞痛与心梗的关系新定义 vs 传统定义短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）小卒中/TIA早期复发风险TIA/小卒中高复发风险病理生理机制早期（90天）卒中复发风险：TIA/小卒中（10%-12%） 卒中（4%）可能的解释：组织仍处于及不稳定状态更多的血栓栓塞性事件不稳定代偿因为症

8、状已经缓解，再发事件表现更为明显，Claiborne Johnston，NEJM 2002TIA24小时内，20人里就有1人会继发卒中小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高!0510152025303501234567891011121314DaysPercentage of patients小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内Neurology 2005; 64: 817-20.Registry

9、 of the Canadian Stroke Network RCSN, /pdf/RCSN_TechnicalReport_final.pdf) RACE登记，未发表数据；短暂性脑缺血发作 TIA加拿大中国目前我国小卒中/TIA的诊治领域存在“低估、误判”现象严重；住院率仅约为6%，远低于发达国家30%左右的比例。中国与加拿大两国医院登记患者中急性脑血管病事件构成比小卒中/TIA存在急诊低估现象，亟需重视！小卒中/TIA应强调早期干预运用TIA24小时诊所启动紧急干预，显著降低卒中复发风险Lancet Neurol 2007;6:953-60所有确诊TIA或可能TIA患者均立即接受卒中预防

10、项目43例（5%）接受紧急颈动脉血管重建治疗44例（5%）接受房颤抗凝治疗小卒中/TIA病情进展卒中二级预防2010中国卒中指南指出：二级预防应该从急诊室开始实施！中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154160小卒中/TIA早期抗栓治疗策略FASTER：早期联合使用氯吡格雷75mg与ASA未显著增加颅内出血风险n (%)风险差异(95%)P*未用氯吡格雷氯吡格雷(n=194)(n=198)颅内出血021% (-0.4 to 2.4)0.5颅外出血重度01 (0.5%)0.5% (-0.5 to 1.5)1.0中度02 (1.0%)1% (-0.

11、4 to 2.4)0.5轻度01 (0.5%)0.5% (-0.5 to 1.5)1.0所有有症状出血06 (3.0%)3% (0.6 to 5.4)0.03所有无症状出血27 (13.9%)61 (30.8%)16.9% (8.8 to 25)0.0001Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9. EARLY研究：卒中/TIA后24h内早期使用ASA+缓释双嘧达莫有降低血管事件风险的趋势Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 15966前瞻性、随机、开放研究：卒中/TIA后24h内给药 Late initiat

12、ion group（n=260）：ASA7天，继而ASA+双嘧达莫90天 Early initiation group （n=283） ：ASA+双嘧达莫7天，继而ASA+双嘧达莫90天联合FASTER和EARLY分析表明：卒中后24h内早期联合治疗显著优于ASA单药治疗Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 15966联合EARLY和FASTER研究分析结果*结果主要来自FASTER研究数据的贡献对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者早期联合抗血小板治疗临床净获益更显著新近个月内有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在MES

13、发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性入选标准随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗给药方案Meta-analysis of number of patients with recurrent stroke in CARESS and CLAIRMeta-analysis of number of patients with at least one microembolic signal in CARESS and CLAIR结合

14、CARESS & CLAIR 研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林Lancet Neurol 2010; 9: 48997MATCH亚组分析提示起病7天内给予氯吡格雷+ASA联合治疗有获益趋势Diener H, Lancet 2004;364:331-3375945ASA + 氯吡格雷更优安慰剂 + 氯吡格雷更优安慰剂和氯吡格雷阿司匹林和氯吡格雷随机分组后的时间（月）累计事件发生率（%）高危患者图4 Kaplan-Meier曲线示原发性颅内出血的累计发生率阿司匹林和氯吡格雷安慰剂和氯吡格雷联合治疗3个月内的出血风险未增加 1.Bath PMW, et al.Stroke.2010;41（4）:732-8 2. Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008;359:1238-1251急性期使用ASA+缓释双嘧达莫联合治疗疗效和氯吡格雷相当，但头痛发生率显著高于氯吡格雷 PRoFESS急性缺血性卒中亚组纳入1360例卒中发生60 岁 111血压SBP 140 或 DBP90mmHg 111临床症状单侧无力222不伴无力的言语障