类风湿关节炎的治疗策略课件

1、类风湿关节炎 治疗策略上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科鲍春德类风湿关节炎RA治疗目标：达到缓解方法：Tight Control-Treat- to-Target以降低RA疾病活动度达到临床缓解为目标的更加个体化的治疗策略20001990s1980s1970s 和以前TIGHT CONTROL 控制病情药？MTX生物制剂MTX生物制剂 改善病情药早期联合DMARDsDMARDs单药或联合 慢作用药单药DMARDs 二线药对症 治疗RA策略的转变生物制剂（TNF抑制剂）快速起效疗效持久改善身体机能和健康相关的生活质量（HRQOL）抑制疾病进展价格昂贵生物制剂治疗类风关DMARDS治疗失败早期R

2、A（病情高度活动）RA的序贯治疗早期类风湿关节炎的最优治疗策略OptimaOptima研究研究简介OPTIMA 是一项为期78周的多中心、随机、双盲研究，分为前26周与后52周两个阶段。共纳入1032例既往无MTX治疗史的早期、活动性RA患者。患者入组后，随机接受阿达木单抗（ADA） 40mg 两周一次+MTX或安慰剂（PBO）+MTX。22至26周时，ADA+MTX组获得充足疗效的患者停用ADA（第1组）或继续使用原治疗（第2组），疗效不佳的患者则使用开放性ADA+MTX（第3组），共52周；PBO+MTX组获得充足疗效的患者继续原治疗（第4组），疗效不佳的患者则转换为开放性ADA+MTX（

3、第5组），共52周。研究终点：比较第1组和第2组、第2和第4组在78周时达到DAS283.2和mTSS 0.5的患者比例。OPTIMA研究针对目标治疗(T2T)提出3个关键问题单用MTX即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚组人群对MTX具有良好预后？ (第2组比第4组)在MTX治疗未能达成目标的患者中第一时间加用ADA治疗是否与初始即使用ADA+MTX治疗的患者具有相似的疗效？ (第5组)在接受ADA+MTX治疗达成目标的患者中，是否可以停用ADA？ (第1组比第2组)OPTIMA 试验入组条件主要入组条件18岁成年RA患者 (满足1987年修订的ACR诊断标准) 病程 3.2压痛关节计数

4、(TJC68)8并且肿胀关节计数(SJC66)6ESR 28 mm/h或CRP 1.5mg/dL类风湿因子阳性 或抗CCP抗体阳性 或关节侵蚀1单用MTX即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚组人群对MTX具有良好预后？Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243第2组 vs. 第4组单用MTX即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚组人群对MTX具有良好预后？ADA 40mg隔周一次+ MTX *MTXADA 40 mg隔周一次 + MTX是MTX *第一阶段* MTX在第8周时调定至20 mg/周否第二阶段否是MTX主要疗效终点* * 复合

5、终点需满足DAS28 3.2 并且相比基线无影像学进展 (DmTSS 0.5)26 周52 周02678DAS283.2 wk 22 -26DAS283.2 wk 22 -26Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243开放标签的ADA 40 mg隔周一次+ MTX开放标签的ADA 40 mg 隔周一次+ MTXADA+MTX组中达成治疗目标的患者数约为PBO+MTX组的两倍207112MTX *第一阶段第二阶段46646044%24%DAS283.2 wk 22 -26DAS283.2 wk 22 -26P0.001 ADA+MTX vs. P

6、BO+MTXITT人群* MTX在第8周时调定至20 mg/周Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243PBO=安慰剂尽管在MTX+PBO组中有较高比例的患者在第78周达到低疾病活动度或临床缓解，但是在ADA+MTX组中的这一比例显著更高100806040200患者百分比(%)DAS28(CRP)3.2DAS28(CRP) 2.6SDAI11SDAI 3.3*85.767.9*92.481.361.950.9第2组: 持续ADA+MTX (n=105)第4组: 持续MTX单药 (n=112)末次观测值转结LOCFITT人群Smolen J, e

7、t al. EULAR 2011, Abstract #THU0243*P=0.034; *P=0.002; *P=0.019 ADA+MTX vs MTX+PBO*91.481.3通过ADA+MTX可以遏制影像学进展以及关节破坏，用MTX也能将它们维持在较低水平Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243多重插补MIITT人群周第2组: 持续ADA+MTX (n=102)第4组: 持续MTX单药 (n=109)Sharp总评分的改变均值问题何时使用生物制剂？在MTX治疗未能达成目标的患者中第一时间加用ADA治疗是否与初始即使用ADA+MTX治疗

8、的患者具有相似的疗效？初始ADA治疗vs. 延迟ADA治疗第5组在经MTX治疗未能达到低疾病活动度的患者中加用ADA26 wks第5组：26周=第二阶段第52周ADA+MTX (第一阶段) = 研究第26周DAS282.6DAS283.2Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243末次观测值转结LOCFITT人群6050403020100患者百分比（%）Week 26Week 26ADA+MTX (第一阶段) (N=513)第5组MTX反应不佳/ADA+MTX(n=348)51.553.737.034.518%的患者从早期应用ADA中得到获益即出

9、现快速影像学进展的患者(RRP,3单位/年)Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243多重插补MIITT人群6050403020100-10-20Sharp总评分在第26周时相比基线的改变均值0102030405060708090100累计患者百分比（%）PBO+MTX(反应不佳) / 开放标签ADA+MTX快速影像学进展(3单位/年)OPTIMA：小结初始ADA治疗vs. 延迟ADA治疗第5组对于初始使用MTX没有达到低疾病活动度的患者，快速调整治疗方案能使他们得到与早期即使用TNF抑制剂+MTX一样的疗效对于多数RA患者，早期使用MTX（D

10、MARD），如 没有达到低疾病活动度应及时调整治疗方案在接受ADA+MTX治疗达成目标的患者中，是否可以停用ADA？第1组 vs. 第2组 目前在国内，阶段性抗TNF生物制剂治疗后的停药维持受到广泛的关注。鉴于此，通过对OPTIMA研究中第1组和第2组的治疗结果进行比较，以期在抗TNF生物制剂用于早期RA的疗程等方面获得有益启示！ADA 40 mg 隔周一次+ MTX * ADA 40 mg隔周一次 + MTXMTX是否22-26周DAS283.2第1组第2组第一阶段第二阶段26 周52 周ADA 40 mg 隔周一次+ MTX * MTXADA 40 mg隔周一次 + MTX是MTX *第一

11、阶段开放标签的ADA 40 mg隔周一次+ MTX否第二阶段否开放标签的ADA 40 mg隔周一次+ MTX是MTX26 周52 周02678DAS283.2 wk 22 -26DAS283.2 wk 22 -26在接受ADA+MTX治疗达成目标后是否可以停用ADA？*MTX在第8周时调定至20 mg/周Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU024378周治疗期间，第1组和第2组的ACR20反应率相似患者% 周LOCFITT population78周治疗期间，第1组和第2组的ACR50反应率相似患者%周LOCFITT population* p=

12、0.02478周治疗期间，第1组和第2组的ACR70反应率均维持在较高的水平患者% 周LOCFITT population* p=0.05*两组都达到了非常高的病情控制水平，但两组的差异提示，依然有部分患者可能会从持续的ADA+MTX中得益*P=0.036; * P=0.001Emery P. et al., THU0251b, EULAR 2011末次观测值转结LOCFITT population第1组 ADA+MTX / MTX (n=102)第2组 持续ADA+MTX (n=105)100806040200患者百分比(%)DAS28(CRP)3.2DAS28(CRP) 2.6SDAI11

13、SDAI 3.3*81.291.4*66.385.784.292.450.561.978周治疗期间，第1组和第2组患者的mTSS平均变化不存在具有临床和统计学意义的差异周Multiple ImputationsITT population78周治疗期间，第1组无影像学进展*的患者比例并未出现显著下降无影像学进展的患者比例（%）周第1阶段第2阶段Multiple ImputationsITT population两组快速影像学进展(3单位/年)的患者比例总体相似Emery P. et al., THU0251b, EULAR 2011多重插补MIITT人群1086420-2-4-6Sharp总评

14、分在第78周时相对基线的改变值0102030405060708090100累计患者百分比(%)ADA+MTX(反应良好)/PBO+MTXADA+MTX(反应良好)/ADA+MTX快速影像学进展 (3 单位/年)78周治疗期间，第1组和第2组的平均HAQ-DI均较低，并且相似周HAQ均值LOCFITT populationOPTIMA：小结第1组 vs. 第2组对于大多数早期RA患者而言，首先给予26周ADA+MTX，随后给予52周的MTX单药治疗，有可能是一种能够获得良好预后的有效治疗策略。总体而言，持续接受ADA+MTX治疗的患者可获得更佳的疾病控制 (DAS28CRP 3.2 及 2.6)

15、，这提示，某些患者在停用ADA后，有可能出现病情反复，因此，这些患者应调整治疗策略或持续接受ADA治疗OPTIMA：小结第1组 vs. 第2组应针对早期RA患者开展进一步研究，以明确那些采用“早期开始ADA+MTX治疗，随后停用ADA”和“早期持续MTX单药治疗”这两种策略均能达到和维持最佳治疗预后的亚组人群。应开展进一步的研究，以评价“那些停用ADA之后出现病情反复的患者，在再次使用ADA之后能否重获疗效？”。安全性ADA治疗组发生的不良事件与其他TNF抑制剂的不良事件以及ADA全球临床试验数据是相一致的。这表明，在开始生物制剂治疗之前，应当评估个体患者的特征，并且应当高度警惕、监测和处理感染事件，尤其是在那些伴有危险因素的患者中。使